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附件1
北 京 市
小型微型企业创业创新示范基地认定
申 请 报 告
申请单位： （盖章） 所 属 区： 填报日期： 年月日
北京市经济和信息化委员会制
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一、基地基本情况
申报单位需在此项详细阐述历史沿革、经营范围、人员与组织机构、厂房场地、基地发展投资等情况，并填写基地基本信息表、北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表和北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单。
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基地基本信息表 基地名称 基地性质 上级主管部门 所在区 □企业 □事业 注册时间 入驻企业 （家） 营业执照注册号 主营业务属于主导产业的企业数（家） 主导产业 法人代表 职工人数 其中大专以上学历人数 基地地址 基地 负责人 基地 联系人 基地资产（万元） 注册资本（万元） 单位网址 占地面积 手机 手机 建筑面积 （平方米） （平方米） / v .
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北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表
教育情况 序号 岗位 学历 毕业院校及专业 资格证名称 发证机关 工作年限 专业资质情况 在示范基地联系电话 北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单
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申报单位（盖章）： 单位：万元
序号 合计 项目名称 具体内容 数量 原值 备注 / v .
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二、入驻企业和创业团队情况
申报单位需在此项介绍入驻基地的企业以及创业团队的情况，包括企业和项目总体数量、行业分布、经营时间等，并填写入驻企业项目名录表。如有知名企业或项目的典型服务案例，可一并在此简要说明。
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入驻企业项目名单 单位：万元 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 企 业 名 称 法人代表 设立时间 职工人数 主要产品 是否属于基地主导产业 上年主要济指标 注册资本 销售 收入 实缴 税金 电 话 备注 / v .
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三、毕业企业情况
申报单位需在此项介绍毕业企业的情况，包括企业数量、行业分布、经营时间等，并填写毕业企业名录表。如有知名企业典型服务案例，可一并在此简要说明。
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毕业企业名单 单位：万元 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 企 业 名 称 法人代表 设立时间 毕业时间 职工人数 主要产品 是否属于基地主导产业 上年主要济指标 注册资本 销售 收入 实缴 税金 电 话 备注 / v .
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四、基地运营管理情况
申报单位需在此项填写基地的发展规划和战略目标，详述本年度发展计划和实施方案；阐述运营管理情况，包括治理结构、管理制度、服务流程和标准等；详细说明产业集聚、创新创业链布局、以及其他特色和优势情况。
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五、基地提供服务情况
申报单位需按照《北京市小型微型企业创业创新示范基地管理办法》第规定，详细阐述提供服务的种类、内容和服务成果，并填写提供服务情况统计表。提供所服务的中小企业名单及服务评价表。
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提供服务情况统计表 序号 1 服务内容 创业辅导 若提供该项服务请打“√” 具体服务项目 服务成果（服务企业数、组织活动次数、促成交易次数等） 第三方合作机构 备注 2 创新支持 3 信息服务 4 投融资服务 5 人员培训 6 管理咨询 7 专业服务 8 信息化服务 / v .
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六、其他需要说明的事项
申报单位需在此项说明上述事项以外的其他重要情况，包括但不限于存在的适用优先考虑的情况、获得支持、其他部门认定等。如无可不填写。
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申报材料真实性声明函
本单位知悉并保证所提供的北京市小型微型企业创业创新示范基地申报资料和相关证明文件的真实性、完整性和准确性，并承担因资料虚假而产生的后果。
申报单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
日期： 年 月 日
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