高原地区慢性难愈性创面感染常见致病菌监测及耐药性分析

·论著·

高原地区慢性难愈性创面感染常见致病菌

监测及耐药性分析

晁生武櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔毆李毅

刘宏

刘全

唐才良

櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔毆

青海大学附属医院烧伤整形科副主任，教授，主任医作者简介：晁生武，

师，硕士研究生导师。现任青海省医学会烧伤外科学分会主任委员，中华医学

会烧伤外科学分会临床学组委员，中国研究型医院学会烧创伤修复与重建专业委员会委员，中国医师协会美容与整形医师分会瘢痕专业委员会委员，中华医学会整形外科学分会眼整形美容学组委员。从事临床、教学、科研工作26年，发表专业论文30余篇。主持科研3项，主持并参与三新项目10余项。

了解慢性难愈性创面感染的常见致病菌分布及耐药性变化，为临床合理应用抗

菌药物和感染的控制提供可靠依据。方法收集青海大学附属医院2015年1月至12月慢性难愈性创面患者的创面细菌培养分离的致病菌，用VITEK-AMS微生物自动鉴定仪做菌株鉴定，用K-B纸片扩散法进行药物敏感性试验，并按照美国临床实验室标准化委员会/临床和实验室标准协会标准判定结果，回顾性分析感染菌株分布特点及耐药性情况。结果共分离致病菌92株，其中革兰阳性球菌58株（63．04%），革兰阴性杆菌为34株（36．96%）。革兰阳性球菌分离率由高到底排序依次为金黄表皮葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、变异链球菌；革兰阴性杆菌分离率由高到底排序依色葡萄球菌、次为大肠杆菌、肺炎克雷杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。在革兰阳性球菌中，以金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌为主，对万古霉素、利奈唑胺敏感率较高；在革兰阴性杆菌中以大肠杆菌、肺炎克雷杆菌为主，对亚胺培南、氨曲南、阿米卡星敏感率较高。结论每个创面分离的细菌所占的优势不同，都有其特殊性，细菌对抗生素的敏感性有一定的差异，合理应用抗生素，应用负压封闭引流等技术治疗可促进慢性创面的愈合。

【关键词】感染；

抗菌药；

抗药性；

慢性难愈性创面；

病原菌

櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔毆AnalysisofdrugresistanceofcommonpathogensonchronicrefractorywoundinplateauareaChaoShengwu，LiYi，LiuHong，LiuQuan，TangCailiang．DepartmentofBurnsandPlasticSurgery，QinghaiUniversityAffiliatedHospital，Xining810001，ChinaCorrespondingauthor：LiYi，Email：liyiqhxn2006@aliyun．com

【Abstract】Objective

Toinvestigatethedistributionofcommonpathogensonchronicrefractory

Pathogenswerecollectedthatisolatedfromthe

woundandanalyzethecharacteristicofdrugresistance，aimingtoprovidereliableproveforrationalapplyingofantibioticsandinfectioncontrolinclinical．Methods

bacterialcultureonthechronicrefractorywoundpatientsadmittedinQinghaiUniversityAffiliatedHospitalduringJanuarytoDecemberin2015．VITEK-AMSautomaticidentificationsystemwasappliedformicrobialstrainidentification，anddrugsensitivitywastestedbyK-Bdiskdiffusionmethod．TheresultsweredeterminedaccordingtotheUSNationalCommitteeforclinicallaboratorystandards/clinicalandlaboratorystandardsinstitute，andtheinfectingstraindistributionanddrugresistancewereanalyzed．Ｒesults

Atotal

of92bacteriastrainswereisolated，including85Gram-positivecocci（accountingfor63．04%），34Gram-negativebacilli（accountingfor36．96%）．FromhightolowGram-positivecocciweresortedas

DOI：10．3877/cma．j．issn．1673-9450．2017．02．007基金项目：青海省科技厅项目（2016-ZJ-732）作者单位：810001

西宁，青海大学附属医院烧伤整形科

Email：liyiqhxn2006@aliyun．com通信作者：李毅，

櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔毆【摘要】目的

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staphylococcusaureus，staphylococcusepidermidis，fecesEnterococcusfaecalis，Streptococcusmutans；gram-negativebacilliweresortedasescherichiacoli，Klebsiella，Enterobactergenus，Pseudomonasaeruginosa，Acinetobacterspp．InGram-positivecocci，Staphylococcusaureus，EnterococcusfaecalisandEnterococcusfecesweremainlysensitivetolinezolid，vancomycin，imipenem，ciprofloxacinandrifampicin；Gram-negativebacteriaPseudomonasaeruginosaandAcinetobacterweremainlysensitivetoimipenem，vancomycin，aztreonamandamikacin．Conclusions

Bacterialisolatedfromeachwoundsharedifferent

advantagesandparticularity，therearesomedifferencesofbacterialantibioticsensitivity．Ｒationaluseofantibioticsandapplyingofvacuumsealingdrainagetechnologytherapycanpromotehealingofchronicwounds．

【Keywords】Infection；Anti-bacterialagents；

Drugresistance；

Chronicrefractorywound；

Pathogen

慢性难愈性创面的传统换药方法治疗效果差，

耗时长，易反复不愈。一般认为难愈性创面可以定义为由各种原因引起的，经正规治疗超过8周未愈

合或没有愈合趋势的创面［1］

。近年来，随着各种先进诊疗技术的开展和抗菌药物、免疫抑制剂的广泛应用，细菌耐药日益严重，耐药细菌感染引起的慢性创面感染逐渐增多，慢性创面感染日趋受到重视，了解细菌在慢性创面中的分布趋势，对于指导临床合理使用抗菌药物，有效地控制感染，促进慢性创面愈合具有重要意义。

2015年1月至12月笔者对青海大学附属医院收治的92例慢性难愈性创面患者，进行创面细菌培养加药物敏感性试验，应用敏感抗生素结合创面清创后采用负压封闭引流技术及中厚游离皮片植皮治疗复杂性难治性创面，取得了满意效果，现报道如下。

资料与方法

一、病例纳入和排除标准

1．纳入标准：年龄26～73岁，确诊为慢性难愈性创面病程超过1个月。

2．排除标准：未经治疗的蜂窝织炎、恶性肿瘤创面，有明显坏死组织或骨髓炎，合并严重肝肾功能损害、血液系统疾病、自身免疫系统疾病等。

二、一般资料及菌株来源

1．病例资料：本组难愈性创面指糖尿病性溃疡、糖尿病足、压疮、窦道、瘘管及术后切口愈合不良等慢性创面。回顾性研究青海大学附属医院2015年1月至12月慢性难愈性创面患者共92例，其中男72例，女20例，年龄26～73岁，平均年龄47岁。其中足踝部28例，小腿24例，大腿9例，躯干12例，骶尾部12例，臀部7例。

2．菌株来源：收集青海大学附属医院2015年1月至12月慢性难愈性创面患者的标本，包括从同一患者体内分离的不同菌株和从不同患者体内分离的相同菌株，并去除同一病例中从相同部位标本中

所获得的重复菌株。标本类型主要为血液、脓液、创面分泌物等。

三、方法

1．鉴定方法：按常规方法对临床标本进行培养分离及鉴定。用VITEK-AMS微生物自动鉴定仪（法国生物梅里埃股份有限公司）做菌株鉴定。

2．药物敏感性试验：严格按照美国临床实验室标准化委员会/临床和实验室标准协会的标准，用K-B纸片扩散法进行药物敏感性试验，并用标准菌株进行质量控制。

3．治疗方法：（1）实施隔离措施：根据检验报告结果，临床科室对多重耐药菌感染的患者实施接触隔离。首选单间病房隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间。在隔离病房门上或患者

的病床前挂“接触隔离”标识，床旁放置快速手消毒

剂。房间入口处准备隔离衣、手套、帽子、口罩。注意不可将多重耐药菌感染患者与气管插管、深静脉置管、有开放性伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间。对患者进行连续3次标本培养未发现致病菌株，方可解除隔离。严格执行无菌操作技术，加强临床医护人员手卫生的依从性，医护人员在执行各种诊疗、护理操作时，可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃疡面、黏膜、血液、体液、分泌物、排泄物、引流液、痰液、粪便、伤口敷料时，应穿隔离衣，戴无菌手套。（2）抗菌药物治疗：正确、合理使用抗菌药物治疗，根据创面的感染程度或术前创面细菌培养药物敏感性试验结果使用抗菌药物。（3）负压封闭引流+植皮治疗：应用负压封闭引流技术结合皮瓣、自体皮移植封闭创面。清除创面的坏死失活组织，骨外露患者在骨表面钻孔至有微渗血为好。修剪负压封闭引流敷料，根据创面的形状和大小，使其置入创面后能与创面充分接触，然后将其缝合固定于创面周围正常皮肤上。清洁创面周围皮肤，负压封闭引流敷料外面黏贴生物半透性薄膜，引流管周围用

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“系膜法”封闭。将引流管连接中心负压吸引，调整

负压为125～450mmHg（1mmHg=0．133kPa），透

过半透膜可见负压封闭引流敷料变瘪，

与创面贴附紧密。连续7～10d负压吸引后拆除负压封闭引流敷料，根据创面肉芽生长情况，决定是否行游离皮片移植，或者更换负压封闭引流敷料继续负压吸引至创面肉芽新鲜，再行游离皮片移植。

结

果

一、革兰阳性菌及革兰阴性菌的分离率革兰阳性球菌58株（63．04%），分别为金黄色葡萄球菌41株（70．69%）、表皮葡萄球菌10株（17．24%）、屎肠球菌3株（5．17%）、粪肠球菌2株（3．45%）、变异链球菌2（3．45%）株。革兰阴性杆菌为34株（36．96%），分别为大肠杆菌11株（32．35%）、肺炎克雷伯菌9株（26．47%）、阴沟肠杆菌7株（20．59%）、铜绿假单胞菌6株（17．65%）、鲍曼不动杆菌1株（2．94%）。

二、耐药率部分革兰阴性菌及革兰阳性菌对抗生素耐药率见表1、

2。表1

革兰阴性菌对抗生素耐药率（%）

抗菌药物大肠肺炎克铜绿假阴沟肠鲍曼不杆菌雷伯菌单胞菌杆菌动杆菌氨苄西林100．0100．0100．0100．0100．0氨曲南11．222．018．666．675．6头孢唑林100．0100．0100．0100．0100．0头孢曲松38．280．665．550．0．7头孢他啶17．065．5．560．083．2妥布霉素23．781．183．960．048．9左氧氟沙星42．078．316．633．382．3阿米卡星28．0

71．6

18．130．3

78．4亚胺培南006．608．7头孢哌酮46．075．440．950．050．0庆大霉素56．077．757．1

50．095．5头孢西丁

17．9

72．6

0

100．0

100．0

三、应用抗菌药物情况

引起慢性创面感染的革兰阴性杆菌中，应用亚胺培南、氨曲南等静脉点滴治疗。引起慢性创面感染的革兰阳性球菌中，应用利奈唑胺、万古霉素等静脉点滴治疗，均取得了良好治疗效果。

四、创面治疗情况本组92例患者，其中有60例应用创面负压封

闭引流技术治疗，创面肉芽组织生长良好，行游离皮

片移植，创面封闭愈合。有21例术前行负压封闭引流技术治疗，创面肉芽组织生长欠佳，术中进行清创，给予大块皮片移植后再次应用负压封闭引流技

术治疗，1周后拆除材料，创面愈合。有9例患者进

行局部皮瓣转移封闭创面。

表2

革兰阳性菌对抗生素耐药率（%）

抗菌药物金黄色葡表皮葡屎肠粪肠变异链萄球菌萄球菌球菌球菌球菌氯霉素35．521．065．024．550．0氨苄西林97．8100．055．0100．0100．0克林霉素100．091．093．090．050．0红霉素99．0100．0100．0100．0100．0苯唑青霉素96．0．0100．0100．090．0青霉素100．090．046．7100．0100．0四环素100．0100．0100．0100．0100．0环丙沙星49．655．046．050．049．1利福平27．875．0

62．6

50．0

47．0

万古霉素6．50000利奈唑胺

0

0

0

0

0

讨论

从以上分析看，慢性创面感染总体的细菌是革

兰阳性球菌58株（63．04%），革兰阴性杆菌为34株（36．96%）。与国内报道相接近［2］。其排序革兰阳性球菌依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、变异链球菌；革兰阴性杆菌依次为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。从细菌的排序分析，在革兰阴性杆菌中大肠杆菌和铜绿假单胞菌上升较明显，尤其是危重患者和老年患者以大肠杆菌和铜绿假单胞菌的感染为多，这可能与临床上选择性用药有关，主要是临床上大量应用广谱抗生素。不动杆菌属和铜绿假单胞菌对多种药物耐药，已成为引起医院感染的重要病原菌，临床上治疗十分困难，应引起高度重视。在革兰阳性球菌中，屎肠球菌和粪肠球菌上升明显，这两种细菌对抗生素的耐药现象比较复杂。金黄色葡萄球菌感染与其他地区的报道比较明显偏低。青海大学附属医院是一所地处青藏高原的综合

性三级甲等医院。研究表明［3］

，高原地区空气稀薄、干燥、寒冷、缺氧、紫外线照射强等，对慢性创面的细菌有一定的影响，创面细菌的检出率较平原地区低，其机制尚待进一步研究。

不同地区、不同疾病导致慢性创面感染的细菌

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对当前临床应用的抗生素的敏感性也表种类不同，

现各异。从本组资料表1和表2可以看出，引起慢性创面感染的革兰阴性杆菌中，位列前5位的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌，对普通抗生素氨苄西林、头孢唑林耐药率达100%，而对第三代头孢、氨基糖苷类、喹诺酮类等抗生素耐药性较高，仅对亚胺培南、氨曲南较敏感。在革兰阳性球菌中，位列前5位的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、变异链球菌对普通抗生素氨苄西林、克林霉素、红霉素、苯唑青霉素、青霉素等耐药性较高，仅对利奈唑胺、万古霉素比较敏感。

近年来，随着新型抗菌药物的出现和大量应用，尤其是第三代头孢的广泛应用，出现了大量产超广谱β-内酰胺酶菌株，以大肠杆菌、克雷伯菌属居多，铜绿假单胞菌、屎肠球菌、粪肠球菌及鲍曼不动杆菌呈上升趋势，从而给此类感染的慢性创面的治疗带来困难，应引起高度重视。导致慢性创面感染常见病原菌的种类受气候环境、医疗条件、经济发展情况、抗菌药物的应用以及细菌本身的变异等多种因

［3-4］

。通过对多重耐药菌素影响，处于不断的变化中

感染患者的护理干预，加强消毒管理，及时有效地落实消毒隔离措施，严格有效的手卫生管理，能有效地预防和控制交叉感染及暴发，从而保障患者及医疗安全。为了防止耐药细菌的传播，无论哪种抗生素都不能过度应用；另外，微生物室要加强病原菌的培养及药物敏感试验工作，积极、及时地为临床提供用药依据，合理应用抗菌药物，共同对付耐药菌株，防

［5］

止其扩散、流行。负压封闭引流是近年来兴起的一种促进创面愈

［6］

合的前沿技术。该技术是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接后，使伤口保持在负压状态，可以改善创面微循环，促进创面肉芽生长，减少细菌定植和繁殖，保持伤口环境湿润，有利于创面引流，加快水肿

［7-8］

，从而达到治疗创面的目吸收和创面细菌的清除

的。行负压封闭引流技术治疗的创面首先要彻底清

创，对外露的神经、血管转移筋膜或肌肉覆盖，小块骨外露可钻孔至有渗血，创面要彻底止血。确保引流通畅，负压维持良好。术后要注意观察引流量的

［9-10］

。负压有效的标志是大小，明确引流液的性质

明显瘪陷，填入的负压封闭引流敷料紧密贴附创面，

半透膜皱缩于材料上，无积液。患者创面渗出多、流量大，为防负氮平衡，可根据需要给予营养支持。临床治疗过程中时常遇到复杂难愈性创面，对不能一期修复者，应用负压封闭引流技术治疗无疑是一种

［11-12］

。有效途径

参

123456

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（收稿日期：2017-01-03）

（本文编辑：蒋妍妍）

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