附件
众创空间填报材料
1.众创空间基本情况表（表1）
2.众创空间概括（含宗旨.目的.意义.现有基础.服务内容.运营机制.成功案例等） 3.众创空间的法人代码证书（或营业执照）复印件 4.众创空间的房地产证或房屋租赁合同的复印件 5.众创空间的法人代表.主要管理人员的简历
6.众创空间与相关服务机构（包括法律事务所.会计事务所.咨询机构和金融投资机构等）签署的为初创企业服务的合作协议的复印件 7.众创空间内创业团队名单（表2） 8.众创空间内注册企业名单（表3） 9.众创空间内会员单位名单（表4） 10.众创空间认为需要提供的其他资料 表1
众创空间基本情况表
众创空间名称 营业公司名称 单位性质 注册地址 法人代表 固定电话 传真 管理人员数 场地总面积 （平方米） 创业导师数 注册企业总数
填报单位盖章 年 月 日
注册时间 主导产业 （不超过3个） 联系人 移动电话 电子邮箱 大专以上学历管理 人员数 固定资产 总额（万元） 创业团队数 企业会员总数 表2
众创空间内创业团队名单
序号 1 2 3 4 5 6 7 团队名称 核心成员 所在单位（学校） 行业领域及主要方向 是否已注册企业
填报单位盖章 年 月 日 表3
众创空间内注册企业名单
序号 1 2 3 4 5 6 7 填报单位盖章 年 月 日 表4
企业名称 注册时间 行业领域 职工人数 2014年企业营业收入（万元） 众创空间内会员单位名单
序号 1 2 3 4 5 6 7 会员单位名称 备注 填报单位盖章 年 月 日
北京市众创空间等新型创业服务机构后补贴支持资金申报书
申报单位： 盖章 申报日期：
北京市科学技术委员会
（2015年度）
填报申明
1.申报材料一律使用A4纸张，相同关附件合并胶装成册，书脊标注申报机构名称，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报材料加盖骑缝章。不同类型的附件材料之间用空白页隔开，并在空白页上注明是哪类附件。如：空白页标注“服务企业营业执照”，后附所有服务企业营业执照；以此类推。
2.申报材料一式六份，请各申报机构自行备份，申报材料概不退回。 3.申报时递交申报书电子版光盘一张。 4.申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科委将取消该机构当年申报材料。
申报单位情况
一．基本信息
申报单位工商注册名称 投资建设主体 主要服务创业企业技术领域 获得资质 股东构成 1.国有企业□2.民营企业□3.大学□4.研究院所□5.□6.投资机构□7.自然人□8.其他（请注明 ） （请注明资质名称，及授予资质的单位名称） 股东名称 通讯地址/邮箱 注册地址 注册资本（万元） 工商注册号 组织机构代码 法人代表 总经理 联系人 传真
注册时间 实缴资本（万元) 税务登记号 电子邮箱 办公电话/手机 办公电话/手机 办公电话/手机 网址 股权比例 二、运营模式
(申报单位整体概括，以及运营模式及特点。2.申报单位能够为创业者提供的服务内容，请逐项列举。不超过1000字）
三、申报单位空间场地及管理团队 场地面积/平米 其中：创业企业和团队办公面积 公共服务面积 场地平均租金/平米*天 是否有集中办公区 集中办公区面积/平米 员工总数/人 其中：博士人数 硕士人数 本科人数 大专人数 创始人及主要管理人员简介 注：1.创业企业和团队办公面积：指申报机构向创业企业（成立时间不超过5年)和创业团队提供办公的场地面积总和，不包括已毕业及大型入驻企业（非在孵企业）的面积，如没有为创业企业提供办公服务，则填“无”
2.公共面积：指申报单位向企业提供服务，如：路演、培训、会议、技术平台等的面积 3.产地平均租金：机构目前每天每平方米场地租金，不含物业费。
4.集中办公区：指申报机构提供的工位式办公区域，并且经过相关部门审批，可以进行企业工商登记注册。
四、经营状况
指标 总收入/万元 2012年 2013年 2014年 管理团队个人履历情况 其中：曾在上市公司任职数 曾在公司任职数 曾在投资机构任职数 曾创业人数 其中：房租收入 物业收入 投资收入 创业服务收入 其他收入 利润/万元 上缴税金/万元
五、2014年服务创业企业和团队情况（创业企业指截至2014年12月，注册时间不超过5年的企业） 2014年2014年服务创业服务创业企业数 团队数 2014年服务企业信息表 序号 企业名称 注册时间 注册资本技术领域 （万元） 是否在申使用场地报单位注（平方米）册或办公 或工位数（个）* □注册 □办公 □注册 □办公 □注册 □办公 □注册 □办公 □注册 □办公 □注册 □办公 申报单位提供服务内容 *注：使用场地（平方米）或工位数（个）；如所服务企业在申报单位注册或办公，则填写此栏；如没有，填写无。 2014年服务创业团队信息表 序号 团队创始人简介 团队主要技术领域 成员简介（包括姓名、学历、毕业院校、工作经历等） 是否在申报单位办公 使用场地申报单位提（平方米）供服务内容 或工位数（个）* *注：使用场地（平方米）或工位数（个）；如所服务创业团队在申报单位注册或办公，则填写此栏；如没有，填写无。
创业服务开展情况
（注：“一、创业活动；二、投融资服务；三、专业技术服务平台；四、创业培训；五、申报单位特色服务开展情况”，五项内容中，申报单位选择开展工作及成绩较好的三项内容填写即可。注意：仅限填报三项，如全部填写，则按照序号顺序，选择前三项进行评审。） 一、创业活动（如：创业讲座、行业交流、市场拓展、项目展示的等，但投融资对接活动和创业培训除外）
2015年1月-6月举办创业活动总次数（次） 举办活动列表 活动名称 二、投融资服务
（一）合作投融资机构情况（含投资公司、银行、担保机构等） 序号 合作机构名称 简历合作时间 合作机构主营业务 活动内容 合作内容 已开展合作情况 参加企业数 合作机构联系人及联系方式 展示企业及项目名称* 主讲人 时间 地点 参加活动人员范围及人数 主要内容 活动效果 1 2 3 ... 序号 主要参加投融资机构名称 （二）2015年1-6月申报单位投融资活动开展情况（含投融资对接、培训、交流等）
活动名称 活动时间 1 2 3 ... *注：“展示企业及项目名称”仅投融资对接活动填写，如：项目路演等活动。
（三）其他特色金融服务（包括申报机构为方便入驻企业融资提供的其他服务，如：融资租赁、申报机构与银行合作为入驻企业贷款提供特色服务等，以及服务取得的成绩）
