HBV

第1部分 基础知识

1.1、乙型肝炎病毒：

嗜肝DNA 病毒科，基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。

HBV 的抵抗力较强，但65℃10 小时 、煮沸10 分钟 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。

我国属HBV感染高流行区，一般人群

HBsAg阳性率为9.09% 。流行的HBV血清型主要是adr和adw，少数为ayw (主要见于、和内蒙古)；基因型主要为C型和B型。 主要经血或血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。 1.2、基因结构：

目前，已可从感染HBV病人的血清中及感染肝脏提纯的病毒核心中分离出环状双股DNA，HBV DNA负链能编码全部已知的HBV蛋白质，而其正链开放读码区，不能编码病毒蛋白。HBVDNA负链有四个开放区，分别称为S、C、P及X，能编码全部已知的HBV蛋白质。S区可分为二部分，S基因和前S基因。S基因能编码主要表面蛋白。S基因之前是一个能编码163个氨基酸的前S基因，编码Pre S1和Pre S2蛋白。C区基因包括前C基因和C基因，分别编码HBeAg和HBcAg。P区最长，约占基因组75%以上，编码病毒体DNA多聚酶。X区可能编码有154个氨基酸的碱性多肽。

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1.3、HBV在感染者血清中主要以三种形式存在：

1.3.1、小球形颗粒，直径约22nm。 1.3.2、管状颗粒，直径约22nm，长度100～1000nm。这两种颗粒均由与病毒包膜相同的脂蛋白（即乙型肝炎表面抗原，HBsAg）组成，不含核酸，均无传染性。

1.3.3、大球形颗粒，即完整的HBV颗粒，也称Dane颗粒，直径约42nm，分为包膜和核心两部分。包膜含HBsAg、糖蛋白和细胞脂肪，厚7nm，核心直接28nm，内含核心蛋白（即乙型肝炎核心抗原，HBcAg）、环状双股HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶。有传染性。

1.4、免疫应答 1.4.1、抗原组成：  HBsAg：

HBsAg是由HBV的基因组所特定的，为上述三种形态的颗粒所共有。HBsAg 能刺激机体产生相应抗体—抗HBS，它是HBV的中和抗体，具有免疫保护作用，HBsAg的检出是HBV感染的标志之一。HBsAg具有几种特异性抗原组分，包括各亚型共同抗原特异决定族a,和二组互相排斥的亚型决定簇d/y和 w/r。HBsAg的主要亚型有adr、adw、ayr及ayw4种。欧美各国adr、为主，我国汉族以adr居多中区地区及我国少数民族地区以ayw为主（、、内蒙等）。  HBcAg：

HBcAg存在于Dane颗粒的核心和乙型肝炎患者的肝细胞核内。在乙型肝炎的急性期、恢复期和HBcAg携带者中常可测出抗～HBc。此抗体对病毒无中和作用。体内如发现HBcAg或抗～HBc表示HBV在肝内持续复制。  HBeAg：

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HBeAg为HBcAg的可溶性成分。两者越有75%共同的氨基酸序列，但二级结构不同，各有特异性的抗原决定簇，因而在细胞水平其免疫应答是不同的。其在血清中的出现时间稍后于HBsAg，一般血清HBeAg阳性者，HBsAg亦为阳性。HBeAg与病毒Dane颗粒、HBV DNA具有伴随关系，是HBV复制活跃的血清学指标，血清学HBeAg阳性说明传染性强。急性乙肝病人血清学HBeAg持续阳性3个月以上，则有疾病慢性化的倾向。有些病人可出现HBe抗体，可能也是一种有保护作用的抗体。 1.4.2、主要产生的抗体：  抗HBs：

急性乙型肝炎病人处于恢复期后，随着HBsAg的消失，血清中出现抗HBs，抗HBs是一种中和抗体，能在体内存在较长时间。以HBsAg作为疫苗免疫机体产生的抗HBs，对HBV感染具有保护性免疫作用。10mIU/ml抗HBs为对有HBV免疫力的临界水平。乙肝疫苗接种者，体内除了抗HBs外，不应出现其他的血清学免疫标志物，如抗HBe、抗HBc等，如过存在，则视为HBV既往感染。

一般情况下，血清中抗HBs和HBsAg不会同时存在，若同时检出，可能为抗HBs产生早期，或属于不同亚型的HBV感染。  抗HBe：

当血清HBeAg转阴后，可出现抗HBe，两者较少同时阳性。抗HBe阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性。不是保护性抗体。  抗HBc：

从机体对HBV抗原的免疫应答来看，最在出现的是对HBcAg的细胞免疫应答（HBcAg的免疫原性最强），随后才发生对HBcAg的体液免疫应答产生抗HBc，总抗HBc包括抗抗HBc包括抗HBc IgM、IgG、IgA IgE等。抗HBc-IgM是机体出现最早的特异性抗体，在乙肝急性期呈高滴度，是判断急性乙型肝炎的重要指标。随着急性乙型肝炎的恢复，抗HBc-IgM滴度降低乃至消失。如持续高滴度，则常表明病人乙肝有慢性化的倾向。研究表明，在慢性活动性乙肝患者中，抗HBc-IgM滴度及检出率也较高，说明HBV在体内复制，是传染性强的指标之一。抗HBc不

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是保护性抗体，与抗HBs同时存在是既往感染的标志。

1.5、临床表现：

1.5.1、急性乙型肝炎：可表现为急性黄疸型和急性无黄疸型。急性黄疸型可有比较典型的临床表现，如低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿黄如茶水样等等，部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅，皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等，而急性无黄疸型多较隐匿，症状轻，似有轻度乏力、纳差、恶心等不适，恢复较快，常常体检化验时才被发现。 1.5.2、慢性乙型肝炎：根据病情可分为轻、中、重三种。

轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。

中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）天冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。

1.5.3、重型肝炎：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等）

1.5.4、淤胆型肝炎：黄疸持续不退大于3周，称为淤胆型肝炎。以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。慢性淤胆型肝炎常在肝硬化基础上发生，不易消退，常伴γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸升高。

1.5.5、肝炎肝硬化：

①根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。

活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疸，白蛋白下降。

静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。 ②根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。 代偿性肝硬化：ALB≧35g/L，TBil﹤35μmol/L，PTA﹥60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。

失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB﹤35 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）﹤1.0，TBil﹥35μmol/L，PTA﹤60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

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1.6、流行现状

乙型肝炎感染呈世界性流行，不同地区HBV感染的流行强度差异很大，据世界性卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致肝肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌（HCC）。 我国于2006年进行的乙型肝炎流行病毒调查结果表明，我国1-59人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%，据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中有症状需要治疗的活动性乙型肝炎患者约为2000多万。

第2部分 试验室HBV检测方法

2.1、 生化学检查

观察乙肝感染的生化指标，如丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素、白蛋白等等，可以了解肝功能的损害情况，wie临床治疗和判断预后情况提供依据。

2.1.1 、ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。

2.1.2、胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1 倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT 和AST 分离现象。

2.1.3、凝血酶原时间 (PT) 及 PTA PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA 是PT 测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA 进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20% 者提示预后不良。亦有用国际标准化比值 (INR) 来表示此项指标者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同样意义。

2.1.4、胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

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2.1.5、血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。

2.1.6、甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC 的发生；AFP 升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP 升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT 、AST 的关系，并结合患者的临床表现和B 超等影像学检查结果进行综合分析。

2.2、 HBV 血清学检测

HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc IgM，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。

2.2.1、标志物出现时间

2.2.2、乙肝五项的临床意义

序号 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 临床意义 现在和过去为感染过HBV，也为接种过疫苗 （1）、接种过乙肝疫苗（2）、既往感染 6

1 2

— — — + — — — — — — 3 4 5 6 7 8 9 10 — — — + — + + + — — + — + — — — — — — — — — + — — + + — — + — — + + + + + + + — （1）、既往感染，未能测出抗-HBs（2）、恢复期HBsAg已消失，抗-HBs未出现（3）无症状的HBsAg携带者。 （1）、既往感染（2）、急性HBV感染回复期，样本仍有存在传染性的可能（3）、抗-HBs出现前的窗口期 急性HBV感染后康复 (1)、急性HBV感染（2）、慢性HBsAg携带者（3）、传染性弱 （1）、既往感染，仍有免疫力（2）恢复期 （1）、急性感染趋向恢复（2）、慢性HBsAg携带者（3）、传染性弱，俗称“小三阳” 急性或慢性HBV感染，提示HBV复制，传染性强，俗称大三阳 （1）、急性感染初期或急性HBV感染潜伏期，（2）、慢性HBV携带者，传染性弱 11 + — — + — （1）、慢性HBsAg易转阳、易发生基因整合（2）、急性HBV感染趋向恢复 12 13 14 15 16 17 18 19 + + + + + + + — — — + + + + + — + + — — — — + + — + — — + + — — — + — + — — + — 急性HBV感染或慢性携带者，传染性强 （1）、急性HBsAg趋向恢复（2）、慢性HBsAg携带者 （1）、亚临HBV床感染早期（2）、不同亚性HBV二次感染 （1）、亚临HBV床感染早期（2）、不同亚性HBV二次感染 亚临床型或非典型性感染 亚临床型或非典型性感染 亚临床型或非典型性感染早期 （1）、非典型性急性感染（2）、见于抗-HBc出现之前的感染早期，HBsAg滴度低而成阴性，或者HBeAg假阳 20 21 22 23 24 25 26 — — — — — — — — + + + — + + — + + — — + + — — + + + — — + — 非典型性急性感染 急性HBV感染中期 HBV感染后恢复 亚临床型或非典型性感染 亚临床型或非典型性感染 急性HBV感染趋向恢复 （1）、一种亚型的HBsAg及异性的抗HBs（2）、血清从HBsAg转化为抗HBs的过程。 + + + + +

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2.3、 HBV DNA 、基因型和变异检测

2.3.1、HBV DNA 定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBVDNA 及其水平的监测，以及抗病毒疗效。

2.3.2、HBV 基因分型常用的方法有：(1) 基因型特异性引物PCR 法；(2) 性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA)；(4) PCR 微量板核酸杂交酶联免疫法；(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 (SFDA) 正式批准的HBV 基因分型试剂盒。

2.3.3、HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有：(1) HBV 聚合酶区基因序列分析法；(2) 性片段长度多态性分析法 (RFLP)；(3) 荧光实时PCR 法；(4) 线性探针反向杂交法等。

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