输电线路第一种工作票
单位： 班组： 编号： 1．工作负责人（监护人）： 2．工作班人员（不包括工作负责人）：共 人。 3．工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：
4．工作任务： 工作地点或地段 （注明分、支线路名称，线路的起止杆号） 5．计划工作时间： 工 作 内 容 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6．安全措施：
6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电的线路）： 6.2保留或邻近的带电线路、设备：
6.3其他安全措施和注意事项：
6.4应挂的工作地线： 线路名称及杆塔号 接地线编号
工作票第一签发人签名： 年 月 日 时 分签发 工作票第二签发人签名： 年 月 日 时 分签发 工作负责人签名： 年 月 日 时 分收到工作票。 7．确认本工作票1—6项，许可工作开始： 许 可 方 式 许 可 人 工作负责人签名 许 可 工 作 的 时 间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 8．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施，工作班组人员签名： 9．工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票第一签发人签名 年 月 日 时 分。 10．工作人员变动情况：（变动人员姓名、日期及时间）， 工作负责人签名： 。
11．工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。 工作许可人 年 月 日 时 分。 工作负责人签名 12．工作票终结：
12.1现场所挂的工作接地线编号 共 组，已全部拆除、带回。 12.2工作终结报告： 终 结 报 告 的 方 式 13．备注： 许 可 人 工 作 负 责 人 签 名 终 结 报 告 时 间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 （1）指定专责监护人 负责监护 （人员、地点及具体工作）。 （2）其他事项： 。 14. 工作简图：
