历届实践临床执业技能考官评分手册
（含执业助理医师）
2011版医师资格考试实践技能考试内容调整
根据2011年版《医师资格考试大纲》的变化，国家医师资格考试实践技能考试内容做出相应调整。临床、口腔、公共卫生类别的执业医师和执业助理医师资格考试原三站的考试形式不变，考试内容覆盖面更广。考试总时间比以往延长，其中临床类别为65分钟，口腔类别为80分钟，公共卫生类别为70分钟。各类别考试调整内容如下：
一、临床类别
（一）第一考站病史采集和病例分析内容不变，项目增加。病例分析考试时间和试题分值调整。考试时间由原11分钟延长为15分钟，分值由20分调整为22分。
新大纲中增加的B超部分，在病例分析中作为辅助检查的形式进行考核。
（二）第二考站的体格检查和基本操作技能是作为一名合格医生应具有的基本操作能力，其分值增加，均由18分提高到20分，试题设计中增加医德医风、医师职业素质考察，共4分。全身体检重点考核查体的系统性和触诊、叩诊的手法。
（三）第三考站执业医师增加了CT片考察项目。考试时间由18分钟减至15分钟。
临床类别实践技能考试方案一览表
考站 考试项目 考试时间 (分钟) 11 26 15 22 分值（分） 15 37 笔试 考试方法 第 病史采集 一 考 病例分析 站 第 二 考 站 体格检查 13 24 20 40 20 4 4 2 2 基本操作技能 试题1 试题2 试题1 11 15 操作考试 心肺 听诊 第 三 考 站 影像 试题2 试题3 试题1 2 3 4 23 多媒体考试 心电图 试题2 医德医风 合 计 体格检查：
65 2 100 说明 体格检查（1）：每题18分 基本操作技能：每题20分
1、体检考试方法说明：考生根据试题要求在“体检模特”人体上做体格检查演示或两位考生互相进行体格检查，例如：甲给乙甲检查，乙给甲检查，乙留下成为丙考生的“体检模特”，丙在留下成为丁考生的“体检模特”，依次类推。
2、实践技能考试-------体格检查试题评分标准中“增加了查体前，爱伤意识”及“检查结束爱伤意识”二项，其目的是考察考生在查体前、后的医患关系及爱伤意识。考生应根据考题所给场景条件和题意，在体格检查开始前应告知被检查者（包括模具）注意事项和体检的操作项目。考生在整个体格检查和操作过程中要体现爱伤意识和良好的医德医风。
3、考试过程中考官不应在提示考生。例如：你在想一想，查体前和查体后应该对被检查者（或家属）说些什么？注意什么？
第二考站 体格检查
1号题：患者男性36岁，因头胀痛10天，加重2天来院门诊。2个月前患“鼻窦炎”，有高血压病家族史。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：患者测过体温，在眼、鼻、检查及神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉得还应做什么检查（2分） 考生答：测血压
(2)考官问：动脉血压测量方法有几种？（2分） 考生答：直接测压法（1分）间接测压法（1分）
(3)考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压（12分） ①量体前，受伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作 ②考生操作：测血压（7分）
▲查血压计，安置被检查者肘部位置正确。（1分）
先检查水银柱是否 在“0”点，被检者肘部置于心脏同一水平。 ▲血压计气袖绑扎部位正确，松紧度适宜（1分）
气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下，向上均可）其下缘在肘窝以上均2~3厘米。
▲听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（2分）
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器置于气袖下，扣1分）
▲测量过程流畅（3分）
向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩、舒张压。
③检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作
④考官复测血压，读数基本正确（3分）
考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩后报舒张压）考官复测一次。验证考生测定血压读数是否 正确。（如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，舒张压差异大于5mmHg则不能得分）
(4)提问（2分） 何谓测血压？
考生答：年龄在18岁以上成人（0.5分），采用标准测量方法，至少3次非同日（0.5分）血压达到或超过140＼90mmHg（0.5分）或舒张压达到或 超过90mmHg（0.5分），即可认为高血压，仅收缩压达到140mmHg谓收缩期高血压。
2号题：患者男性27岁，前额头痛及眼胀痛，流少量黄色浓涕1周。起病后不 发热，无咳嗽。家族史：其父亲因高血压病，脑溢血2年前病逝。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：动脉血压侧另方法有几种？（2分） 考生答：直接测压法（1分）间接测压法（1分） (2)考官问：动脉血压测量方法有几种？（2分） 考生答：直接测压法（1分）间接测压法（1分）
(3)考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压（12分） ①量体前，受伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作 ②考生操作：测血压（7分）
▲查血压计，安置被检查者肘部位置正确。（1分）
先检查水银柱是否 在“0”点，被检者肘部置于心脏同一水平。 ▲血压计气袖绑扎部位正确，松紧度适宜（1分）
气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下，向上均可）其下缘在肘窝以上均2~3厘米。
▲听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（2分）
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器置于气袖下，扣1分）
▲测量过程流畅（3分）
向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩、舒张压。
③检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作
④考官复测血压，读数基本正确（3分）
考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩后报舒张压）考官复测一次。验证考生测定血压读数是否 正确。（如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，舒张压差异大于5mmHg则不能得分）
(4)提问（2分）
有一病人，多次测得两上肢血压（收缩压）差超过10 mmHg，问多见于何种疾病？
考生答：多见于多发性大动脉炎（1分）或先天性动脉畸形（1分）
3号题：患者男性，18岁，诉昨晚在看完电视后觉得眼睛痛，且有“复视”现象，要求做进一步检查。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你作为接诊医师，在眼检查方面应检查哪些内容？（3分） 考生答：视力检查（0.5分）瞳孔检查（0.5分）集合反射（0.5分）瞳孔对光反射（间接，直接）（1分）眼球运动等各项检查（0.5分） (2)考官问指定考生谓被检查者做眼球运动，间接，直接对光反射检查（12分）
①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作 ②眼球运动检查方法正确（5分）
检查者执目标物（如棉签或笔尖或始示指尖），于受检者眼前30~40cm（1分）。告知备检者头不要转动，眼球随目标方向移动（1分），一般按检查左，左上，左下，右，右上，右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。
③对光反射（间接，直接）检查方法正确（5分）：
▲直接对光反射检查：将光源直接照射检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）：两眼瞳孔都检查（1分）
▲间接对光反射，应以一手挡住光线以免光线照射要检查之眼而形成直接对光反射（1分） ④检查结束后应说的话（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
眼球运动检查的意义是什么？双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，多见于何种病人？
考生答：眼球运动检查六条眼外肌的运动功能，若有某一方向运动受阻，提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹（1.5分）：双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。（1.5分）
4号题：患者女性，14岁，自幼体健，视力好。近来觉得看不清黑板上的字，且他人发现患者眼睛有“斜视”现象，即来院检查。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你作为接诊医师，在眼功能、瞳孔，眼球方面应检查哪些内容？（3分） 考生答：：视力检查（0.5分）瞳孔检查（0.5分）集合反射（0.5分）瞳孔对光反射（间接，直接）（1分）眼球运动等各项检查（0.5分） (2)指定考生为被检查者做集合反射，间接，直接对光反射检查（12分）
①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②集合反射检查方法正确（5分）
被检查者注视1米外目标（通常是检查者的示指物，置于两眼等距离），然后将目标物逐渐（1分）移近眼球（距离眼球的5~10cm）（1分）观察被检查者两眼是否内聚，瞳孔缩小（2分）
注：若考生不主动讲观察“两眼是否内聚，瞳孔缩小”内容时，考官可插问：观察什么？
③对光反射（间接，直接）检查方法正确（5分） 直接对光反射检查：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）：检查两眼瞳孔（1分） 间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小（1分）注意检查两眼瞳孔（1分） 间接对光反射，应以一手挡住光线以免光线照射要检查之眼而形成直接对光反射（1分）
④检查结束后应说的话（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
两侧瞳孔缩小（针尖瞳）提示什么问题？ 考生答：提示①中毒（有机磷农药）（1分）②红膜炎症（1分）③药物反应（吗啡，冬眠灵，毛果芸香碱等）（1分） ▲答案也可以是：包括辐辏反射和调节反反射。 辐辏反射：告知被检查者头部不动，双眼注视1米以外检查者示指（0.5分），然后将示指缓慢移近距眼球5~10厘米（1分），正常反应是双眼内聚。（1分） 调节反射：告知被检查者头部不动，双眼注视1米以外检查者示指（0.5分），然后将示指缓慢移近距眼球5~10厘米（1分），正常反应是瞳孔缩小。（1分）
5号题：患者女性，46岁，已婚，反复发热二月余，经多家医院诊治未查明原因，近2天患者颈部及左腹股沟处摸到“肿块”来院就诊（18分）
考试与评分标准：
(1)考官问：你作为接诊医师，侧过体温后，行浅表淋巴接触诊时应主要检查哪些部位的淋巴结群？（3分）
考生答：表浅淋巴结主要部位有：①头颈部淋巴结群（1分）②上肢淋巴结群（1分）③下肢淋巴结群（1分）
(2)考官指定考生做颈部淋巴结检查，腋窝淋巴结检查（在被检查者人体上操作演示）（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②颈部淋巴检查方法正确（5分） ▲医生位置（1分）
一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检查者正确体位，姿势 ▲检查手法正确（2分）
检查者先将自己的手搓擦暖和（1分）然后手指紧贴检部位，由浅及深进行滑动触诊（1分） ▲检查顺序正确（2分）
一般顺序为耳前，耳后，乳突区，枕骨下区，倾下，颈下，颈前三角，颈后三角，锁骨上（如顺序不对，无规律的触摸，不得分） ③腋窝淋巴结检查方法正确（5分） ▲告知被检查者体位，姿势正确（1分） 请被检查者坐下，考生面对被检查者 ▲检查手法正确（4分）
检查者左手握住被检查者左手腕，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的5组淋巴结（2分）
另一侧腋窝 则相反，检查者以右手握住被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸腋窝5组淋巴结（2分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作
(3)提问：肺癌，胃癌，乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？（3分） 答：肺癌常见锁骨上或淋巴结群转移，尤以右锁骨上转移为多见。（1分）胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移（1分）：乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结。（1分）
6号题：男性45岁，进行性进食哽噎3个月，加重1周伴反流。发病后体重减轻10公斤，患者有嗜酒和嗜好热，烫食物习惯。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：根据上述病史在总体情况视诊及测血压和心肺检查后还需要检查哪些部位的浅表淋巴结？（3分） 考生答：锁骨上淋巴检查（1.5分）：腋窝淋巴结检查（1.5分）
(2)考官指定考生做锁骨上淋巴结检查和腋窝淋巴结检查？（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②锁骨上淋巴检查正确（5分）
▲告知被检查正确体位，姿势（1分） 请检查者取坐位（或仰卧位，）考生站在被检查者对面，嘱其头部稍向前屈。
▲检查手法正确（4分）
检查者先将自己的手搓擦暖和（1分）然后用左手触摸被检查者右侧锁骨上淋巴结（1分）右手触摸被检查者左侧，（1分），由浅部逐渐摸到锁骨后深部（1分）。 ③腋窝淋巴结检查（5分）
▲告知被检查正确体位，姿势正确（1分）
检查腋窝时考生面对被检查者，请被检查者取坐位。 ▲检查手法正确（4分）
检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝5组淋巴结（2分）：另一侧腋窝则相反，检查者以右手握住被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手触诊被检查者右侧腋窝5组淋巴结（2分）：
④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
①腹股沟淋巴结肿大且有触痛者首先要考虑什么？（1分） 答：首先考虑下肢，会阴部炎症的问题
②左锁骨上淋巴结肿大常见于什么病？（2分） 答：常见于胃癌转移（1分）胰腺癌转移（1分）
7号题：患者女性，21岁，反复牙痛二周，近2日患者触及颈部有数个小“肿块”，来院就诊（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你作为接诊医师，在进行浅表淋巴结触诊时其检查手法应注意什么？（3分） 考生答：检查者将示，中，还三指并拢，其指腹平放于被检查部位 的皮肤上（1分），进行滑动触诊：即指腹按压的皮肤与皮下组织之间的 滑动（1分），滑动的方式应采取相互垂直的多个方向或转动式滑动（1分）
(2)考官指定考生做颈部淋巴结检查，锁骨上淋巴结检查（在被检查人体上操作演示）（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②颈部淋巴检查方法正确（5分） ▲被检查者位置（1分）
明确被检查者正确体位，姿势（如告知头稍向前屈，或因检查者要转向左侧或右侧）（1分） ▲检查手法正确（2分）：
检查者自己的双手先搓暖和（1分），然后手指紧贴被检查者检查部位，由浅及深进行滑动触诊）（1分） ▲检查顺序正确（2分）
一般顺序为耳前，耳后，乳突区，枕骨下区，倾下，颈下，颈前三角，颈后三角，锁骨上（如顺序不对，无规律的触摸，不得分） ③锁骨上淋巴检查（5分）
▲告知被检查正确体位，姿势（1分） 请检查者取坐位（或仰卧位，）考生站在被检查者对面，嘱其头部稍向前屈。
▲检查手法正确（4分）
检查者用双手触诊法：左手触诊病人右侧，（1分）右手触诊病人左侧（1分）由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（2分） （若考生只检查一侧锁骨上淋巴结只能得2分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作
(3)提问：体检时发现浅表淋巴结肿大时，应注意什么？（3分） 答：应注意其部位，大小，数目，硬度，压痛，活动性，有无粘连（2分），局部皮肤有无红肿，印痕，瘘管等（1分）
8号题：患者女性32岁，食欲亢进伴心悸，怕热两个月，体重减少5公斤。家人发现其颈部粗，了、即来就诊（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你作为接诊医师，如疑诊为“甲状腺功能亢进”在 为患者侧过体温，血压，做过心肺检查后还要重点检查哪些内容？（3分） 考生答：眼（是否有突出症）（0.5分）甲状腺视诊（大小，对称性）（0.5分）甲状腺触诊（大小，质地，有无结节和震颤）（1分）甲状腺听诊（有无血管杂音）（0.5分）手指震颤检查（0.5分）
(2)考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶：前面触诊，后面触诊）。（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作 ②甲状腺峡部触诊（4分）
检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用示指）（1分）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检查者做吞咽动作（1分）可感到次软组织在手指下滑动，判断有无增大或肿块（1分） ③甲状腺侧叶触诊（5分） 】前面触诊（3分）
检查者一手拇指压于被检查者一叶甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手示，中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，以判断甲状腺大小，有无结节及震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺，注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。 】后面触诊（3分）
检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示，中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示，中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。
（在检查过程中，如果没有嘱被检查者做吞咽动作 的应扣2分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问：（3分）
典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时触诊，听诊有什么发现？ 答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软，（1分）并在其左右叶上下极可能触到震颤（1分）：听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1分）。
9号题：患者女性，44岁，心悸，消瘦半年，外院检查发现甲状腺有“冷结节”来院要求检查和治疗。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：考官问：你作为接诊医师，如疑诊为“甲状腺功能亢进”在 为患者侧过体温，血压，做过心肺检查后还要重点检查哪些内容？（3分）
考生答：眼（是否有突出症）（0.5分）甲状腺视诊（大小，对称性）（0.5分）甲状腺触诊（大小，质地，有无结节和震颤）（1分）甲状腺听诊（有无血管杂音）（0.5分）手指震颤检查（0.5分）
(2)考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶：前面触诊，后面触诊）。（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作 ②甲状腺峡部触诊（4分）
检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用示指）（1分）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检查者做吞咽动作（1分）可感到次软组织在手指下滑动，判断有无增大或肿块（1分） ③甲状腺侧叶触诊（5分） 】前面触诊（3分）
检查者一手拇指压于被检查者一叶甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手示，中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，以判断甲状腺大小，有无结节及震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺，注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。 】后面触诊（3分）
检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示，中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示，中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。
（在检查过程中，如果没有嘱被检查者做吞咽动作 的应扣2分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 （3）提问：（3分）
何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么? 考生答：“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集碘功能的结节（2分）。“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗。（1分）
10号题：男性30岁，半小时前被汽车撞伤，觉左胸疼痛，呼吸急促，吸氧情况下仍呼吸紧迫，病情加重，伴口唇青紫，怀疑“气胸”，来院急诊。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你 作为接诊医师，在观察病人一般状态，神志及测过血压，做过心脏检查后，还应特别检查哪些部位和项目？（3分） 答：颈部：气管位置检查（1分），胸腔：是否骨折，胸壁压痛，骨擦感（1分）；肺部检查（视，触，扣，听）（1分）
(2)考官问：如果本病例为左侧张力性气胸，左侧轮廓视诊时能看到什么 ？触诊，叩诊时有何发现？听诊时又有何发现？（6分）
答：视诊：左胸廓饱满，做肋间增宽（1分）呼吸运动较右胸弱（1分）
触诊：心尖搏动，气管可移向右侧（1分）同时可触觉到左肋间隙增宽（0.5分）左胸语颤减弱（0.5分） 叩诊：左胸呈鼓音（1分） 听诊：左肺呼吸音消失（1分）
(3)考官指定考生做气管位置检查病能表达何谓气管正中或偏移（6分）
①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②检查气管位置方法正确（4分）
使检查者颈部处于自然直立状态（1分），检查者将一手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间（1分），或以中指置于气管两侧胸锁乳突之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（2分） ③检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (4)提问（3分）
导致气管向右偏移的胸部病变可能有哪些？ 答：左侧大量胸腔积液（0.5分），积气（0.5分）纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大（0.5分）或者右侧肺不 张（0.5分）肺硬化（0.5分）右胸膜粘连等（0.5分）
11号题：患者女性，47岁，已婚，无生育史，右侧乳房触及“肿块”2天，来外科门诊。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你作为接诊医师，在体检时，乳房视诊主要内容有哪些？（3分） 考生答：
①观察两侧乳房是否对称（0.5分）乳头有无溢液（0.5分） ②乳房表现情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”症，“酒窝”症等（1分）
③乳头：位置，大小，对称，内陷等（1分）
(2)考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上做）（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作 ②触诊手法正确（4分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查（1分）
检查者首先将自己双手搓擦使之暖和（1分），然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹，轻施压力（1分）以旋转或者来回滑动进行触诊（1分）
③触诊顺序正确（6分）
】先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左乳房（1分）后检查右侧乳房（1分）（若左右或顺序方向相反则不能得分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
触诊乳房时应注意哪些物理征象？ 答：硬度和弹性（1分），压痛（1分），包块（部位，大小，外形，硬度，压痛，活动度）（1分）
12号题：患者女性，56岁，已婚，体检时发现左侧乳房肿块1天来院复查。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你作为接诊医师，乳房触诊时应注意哪些物理征象？（3分） 考生答：
①两侧乳房的硬度和弹性（1分） ②乳房某一区域有无压痛（1分）
③有无包块（部位，大小，外形，硬度，压痛，活动度）(1分) (2)考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作 ②触诊手法正确（4分） 被检查者取仰卧位时
被检查者取仰卧位，双臂平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查（1分）
检查者首先将自己双手搓擦使之暖和（1分），然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹，轻施压力（1分）以旋转或者来回滑动进行触诊（1分）
③触诊顺序正确（6分）
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左乳房（1分）后检查右侧乳房（1分）（若左右或顺序方向相反则不能得分） 检查右侧乳房时由外上象限开始（1分），然后逆时针方向由浅入深触诊，直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头（1分）以同样方式检查左侧乳房，但沿顺时针方向进行。（2分）（右，左或顺，逆时针方向相反，则不能得分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
视诊乳房时主要内容有哪些？
答：①观察两侧乳房是否对称（0.5分）乳头有无溢液（0.5分） ②乳房表现情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”症，“酒窝”症等（1分）
③乳头：位置，大小，对称，内陷等（1分）
13号题：你为学生进行体格检查，被安排在心肺体检组，正在为一学生进行胸廓检查。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官指定考生口述胸廓形态视诊内容（3分）
考生答：主要为：正常胸（1分）不正常胸（2分）橘状胸，扁平胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，脊柱畸形引起的胸廓改变。（答对四项，即可得2分）
(2)考官指定考生在被检查者身体上指出前胸（正面观）主要人为划分标志与自然陷窝，并指定考生做胸部直接叩诊？（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②考生边在人体上指点边说明（4分）
考生：正面观：锁骨上（0.5分）胸骨上窝（0.5分）及腹上角（0.5分）人为划分标志线；前正中线（0.5分）胸骨线（0.5分）胸骨旁线（0.5分）胸骨中线（0.5分）
（只讲出标志线或自然陷窝名称而指点位置错误，只能得2分） ③直接叩诊手法正确（4分） 】手法正确
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸膛进行叩击（2分） 】叩诊顺序正确（4分）
线检查前胸（1分）其次检查侧胸壁（1分）最后叩诊背部（1分）；自上而下，内外，左右对比（1分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
何谓“鸡胸”？鸡胸常见于什么病变？ 答：胸廓的前后径略大于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷称为鸡胸。（2分）常见于佝偻病患儿（1分）
14号题：患者男性，53岁，简短咳嗽，咳嗽18年，加重2天，浓痰增多，并出现胸闷，气促，来院就诊（18分） 考试与评分标准： (1)考官问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（3分） 考生答：可发现橘状胸（1分）肋间隙增宽及呼吸运动减弱（1分）心尖搏动不明显（1分）
(2)考官指定考生做胸廓（前胸，后胸）扩张检查并说明其临床意义（在被检查者人体上进行操作）（12） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②胸部扩张双手触诊方法正确（10分） 】前胸廓扩张度的检查（5分）
检查者首先将自己双手搓擦使之暖和（1分）然后两手置于被检查者胸廓下方的前侧部，左右手指分别沿两侧肋缘指向剑突（1分）拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于两侧前臂（1分）嘱被检查者做深呼吸运动（1分）观察比较两手的动度是否一致，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度（1分） 】后胸廓扩张度的检查（5分）
将两手平置于检查者背部，约与第10肋骨水平（1分）拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（1分）嘱被检查者做深呼吸运动（1分）在呼气相时与吸气相时，观察比较两手的动度是否一致（2分） ③检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
胸廓扩张检查临床意义？
答：正常人两侧胸廓扩张度应相等，若一侧胸廓扩张受限，可见于大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚和肺不张等。
15号题： 患者男性，63岁，咳嗽，咳痰20年，加重半月。10年前已诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你 作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（3分）
考生答：可发现橘状胸（1分）肋间隙增宽及呼吸运动减弱（1分）心尖搏动不明显（1分）
(2)考官指定考生做语音震颤检查（在被检查者人体上进行操作）（12分）
①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②语音震颤触诊方法正确（8分）
】检查者首先将自己双手搓擦使之暖和（1分）然后将左右手手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位（1分）告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（2分）
】自上至下（1分）从内到外（1分）两手交叉（1分）比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增强或减弱（1分） ③考生口述其临床意义？（2分） 语音震颤减弱或消失：（1分）主要见于肺气肿，阻塞性肺不张，大量胸腔积液或肺气胸，胸膜高度增厚粘连等疾病（答对三个即可得1分）语音震颤增强：主要见于大叶性肺炎（实边期），大片肺梗死，空洞型肺结核，肺浓肿等（答对三个即可得1分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
语音震颤检查的原理是什么？
答：当被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管，支气管及肺泡，传达胸壁缩引起共鸣的振动（1分）可由检查者的手触及，故又称触觉震颤（1分），根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。（1分）
16号题：患者男性，.32岁，因左肩关节酸痛，4小时前曾接受针灸治疗，现觉左侧胸痛，呼吸困难，即来急诊。（18分） 考试与评分标准： (1)考官问：你作为接诊医师，在为病人做胸廓视诊时可能有何发现？（3分）
答：视诊：左侧胸廓较右侧饱满（1分）左侧肋间隙变宽（1分）左侧呼吸运动减弱（1分）
(2)考官指定考生在 人体上做胸部间接叩诊检查（注意叩诊顺序），然后指定考生做右肺前界叩诊并说出被检查者右肺前界位置。（12分）
①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②间接叩诊，手指动作，方法正确。（4分）
以左中指的第一，二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分）右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节（1分）以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活，短促，富有弹性，叩击后右手中指立即拾起，在同一部位叩诊可连续2~3下（1分） ③胸部叩诊顺序正确（4分）
首先检查前胸：嘱被检查者胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线，腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两端对比进行叩诊。（1分）；其次检查侧胸壁：告知被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（1分）；最后叩诊背部：请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘。由上至下进行叩诊（1分），比较两侧叩诊音的变化（1分）
④左肺前界叩诊并说出被检查者左肺前界位置。（2分） 】左肺前界叩诊正确（1分）
自左第二肋间开始，由外向内叩诊，逐一向下至第五或第六肋间 】考生通过叩诊，指出被检查者肺前界的位置（1分）
正常人左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。 ⑤检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
哪些部位听到支气管呼吸音属于正常呼吸音？
答：支气管呼吸正常部位：喉部，肋骨上窝（1分）背部第6，7颈椎（1分）及第1，2胸前椎附近（1分）
17号题：患者男性，27岁，发热，右侧胸痛，干咳四天，昨天开始胸痛减轻，但逐渐出现呼吸困难，即来院急诊（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你作为接诊医师，在 为病人做胸（肺）部触诊时，右胸（肺）可能有何发现？（3分）
答：触诊右胸：语颤减弱或消失（1分）心尖搏动移向左侧（1分）气管也左移（1分）
(2)考官指定考生做右肺下界移动度叩诊检查（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作 ②叩诊手指动作，方法正确。（4分）
以左中指的第一，二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分）右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节（1分）以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活，短促，富有弹性，叩击后右手中指立即拾起，在同一部位叩诊可连续2~3下（1分） ③肺下界移动范围叩诊方法正确（6分）
】被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上扣出肺下界的位置。（2分）
】然后告知被检查者做深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由滑音变为浊音时，扣为深吸气时的肺下界的最低点做标记。（2分）
】当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼吸气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出最高点与最低点之距离为肺下界移动度。（2分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
肺上界叩诊正常人宽度？肺上界变狭，变宽的临床意义？ 答：肺上界叩诊为肺尖的宽度，正常人为5~6厘米（1分）；肺上界变狭，常见于肺结核所致肺尖浸润，纤维性变及萎缩（1分）；肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气肿的病人。（1分）。
18号题：患者男性，22岁，建筑工人，三天前在大雨中施工，当晚寒战，发热，三天来热度不退，现咳嗽时觉左胸疼痛，咳处少量铁锈色痰（18分） 考试与评分标准:
(1)考官问：你作为接诊医师，在 为病人做胸（肺）部触诊时，可能会发现哪些体征？（3分）
答：听诊：病变区域，实变期；可听到支气管呼吸音，肺泡呼吸音减弱）（1.5分）消散期：支气管呼吸音减弱或可能听到湿罗音（1.5分）(2)考官指示考生做胸部（肺）听诊检查（注意顺序）考生在被检查者身上指出哪些部位听到支气管肺泡呼吸音属正常呼吸音（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②手持听诊器胸件手势正确（2分）
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指按住听诊器胸件体（1分）紧密而适度地置于听诊器部位（1分） ③听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）侧胸部（1分）背部（1分）而且能注意上下，左右对称部位进行对比（1分）
考生须边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对 的酌情扣分，听诊顺序不对，不能得分）
④支气管肺泡呼吸正常部位在：（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）
肋骨两侧第1.2肋间（1分）肩胛区第3，4胸椎水平（1分）后部的（1分）听到支气管的肺泡呼吸音均属于正常呼吸音。 ⑤检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？
答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分）如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）
19号题：患者男性，29岁，午后低热，夜间盗汗4余月，半月前觉左侧胸痛，于吸气时加重，刺激性干咳。近5天左侧胸痛减轻，但觉胸闷，心悸，气促，夜间不能平卧，呈端坐呼吸，即来院就诊。（8分）
考试与评分标准
(1)考官问：你 作为接诊医师，在支气管触诊和胸廓（肺）视诊时可能有哪些发现？（3分）
考生答：气管触诊：颈部气管可能右移（1分） 胸廓视诊：左侧呼吸运动减弱或受限（1分）；左侧肋间隙比右侧丰满或增宽。（1分）
(2)考官指示考生做胸部（肺）听诊检查，考生在被检查者身上指出哪些部位听到支气管肺泡呼吸音属于不正常呼吸音（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②手持听诊器胸件手势正确（2分）
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指按住听诊器胸件体（1分）紧密而适度地置于听诊器部位（1分） ③听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）侧胸部（1分）背部（1分）而且能注意上下，左右对称部位进行对比（1分）
考生须边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对 的酌情扣分，听诊顺序不对，不能得分）
④支气管肺泡呼吸音不正常部位在：（4分）
除了肋骨两侧第1.2肋间（1分）肩胛区第3，4胸椎水平（1分）后部的（1分）之外的肺野部位，听到支气管的肺泡呼吸音均属于不正常呼吸音。
⑤检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 （3）提问（3分）
胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变？ 答：患侧呼吸音减弱或消失（1分）；积液区上方有时可听到支气管呼吸音（1分）少量积液时可能听到胸膜摩擦音。（1分）
20号题：患者男性，50岁，患慢性支气管炎30余年，每年冬季咳嗽加剧，咳处白色粘液痰，量多，晨间可咳出半杯泡沫痰。近日来咳嗽加重伴低热，夜间不能平卧，咳出浓性痰液。（18分） 考试与评分标准：
(1)你作为接诊医师，为患者做胸（肺）部叩诊时可能发现哪些体征？（3分）
考生答：叩诊：双肺呈过清音（1分）肺下界下降并移动速度减小（1分）心浊音界缩小（1分）
(2)考官指示考生用间接叩诊法，扣出右肺下界移动范围（在被检查者人体上操作）（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②间接叩诊，手指动作，方法正确（4分）
以左中指的第一，二指节作为叩诊扳指，平紧贴于叩击部位表面（1分）右手中指指端垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节（2分），叩诊时应以右腕关节和掌指关节活动为主（1分） ③叩肺下界移动范围方法正确（6分）
】 被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上扣出肺下界的位置。（2分）
】然后告知被检查者做深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由滑音变为浊音时，扣为深吸气时的肺下界的最低点做标记。（2分）
】当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼吸气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出最高点与最低点之距离为肺下界移动度。（2分） ④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
胸部听诊时哪些部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音？
答：除了喉部，肋骨上窝（1分）背部第6，7颈椎及第1，2胸椎附近之外部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音。（1分）
21号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，活动后加重，且可出现呼吸困难和胸痛。曾诊为“主动脉瓣关闭不全“。来院检查。（18分） 考试与评分标准
(1)考官问：你作为接诊医师，根据病史，除测血压和心脏体检外，在血管检查还有哪些体检项目可有助于诊断？（3分）
答：测脉搏（0.5）脉律（0.5分）水冲脉检查（0.5）毛细血管搏动征（0.5）击音检查（0.5分）
(2)考官指定考生做毛细血管搏动征，水冲脉检查，要求考生边检查边解释。（考官提示：如果本例是典型“主动脉瓣关闭不全“则此两项检查可见何种阳性体征？）（12分） ①量体前爱伤意识：（1分） 态度，语言（告知），动作
②毛细血管搏动征检查方法正确（5分） 检查操作正确（3分）：用手指轻压被检查者指甲末端（或以胶片轻压被检查者口唇粘膜）
解释正确（2分）典型“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白，发生有规律的红，白交替改变，即为毛细血管搏动征阳性。 ③水冲脉检查方法正确（5分） 检查操作正确：（3分）检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举超过头部触诊
解释正确（2分）有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏，此系脉压增大所致。
④检查结束爱伤意识（1分） 态度，语言（告知），动作 (3)提问（3分）
严重主动脉瓣关闭不全时，心脏听诊在什么部位可听到何种杂音？并描述听到的杂音？
答：在主动脉瓣区或主动脉第二听诊区，如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音，（1分）在心尖区可听到舒张期杂音（1分）
22号题：患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外援诊为“病毒性感冒”。服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸，乏力。今来院做进一部检查。（18分） 考试与评分标准：
(1)考官问：你作为接诊医生，在心脏听诊方面重点注意哪些体征？（3分）
考生答：听诊：心率（1分）；心律（0.5分）；杂音（0.5分）和额外音（0.5分）
(2)为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出被检查者心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊。（12分） 1、 查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、 心尖搏动触诊手法正确（4分） 触诊手法正确
考生先将双手擦搓暖和（1分）,然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分）,然后用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可以用单一手指指腹触诊。 指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间，在锁骨中线内或外（指点不正确不能得分）
3、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（ 6分） 心脏震颤触诊（2分）
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触之有无细微的震动感。
心包摩擦感触诊（4分）
触诊手法正确：用上述触诊手法：正确部位：在胸骨左缘第3—4肋间触诊（2分 ），能说出如何让是触诊满意的条件：被检查者胸前倾位、注意收缩期、呼气末触诊感觉（2分） 4、检查结束爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）：临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？ 答：对，（1分），凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重复二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭、均可引起震颤（2分）
23号题：患者男性，31岁，10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重，近二天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫痰。（18分） 考试与评分办法：
（1）考官问：你做为接诊医生，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能发现哪些体征？（3分）
考生答：可能发现体征：视诊，心尖搏动向左下移动（0.5分）；触诊：心尖搏动有力，呈抬举样（0.5分）；叩诊：心浊音界可能向下扩大（0.5分）；听诊：心率加快（0.5分），心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音（0.5分），心尖区有时可能闻及舒张期奔马律（0.5分） （2）考官指定考生做心界叩诊演示（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、叩诊手法、姿势正确（2分）；
考生先将双手擦搓暖和， 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
3、叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（8分）。 ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界： 右 界（cm） 肋 间 左 界（cm） 2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） 4、 检查结束爱伤意识（1分）
态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）：疑为心包积液时，心脏叩诊应注意什么？
答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音变化（1分）；即：卧位时心脏部浊音界增宽（1分），坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1分）
24号题：患者男性，60岁，间断心悸，胸闷1周，自测脉搏有“停博”现象，来院就诊。（18分） 考试与评分标准
（1）考官问：你作为接诊医生，结核本病例在心脏听诊方面应重点注意哪些内容（3分）
答：心脏听诊时应重点注意：心率（可与脉率相比较）（1分）;心律（是否紊乱，有无早搏）（1分）；心音（注意强弱,）有无杂音（1分） （2）考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏听诊5个听诊区的名称及位置（13分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及位置（8分） 讲出听诊区的名称 二尖瓣区（1分） 又称心尖区 指出具体位置 位于心尖搏动最强点，正常于左侧锁骨中线内侧第5肋间处（1分） 肺动脉瓣区（0.5分） 在胸骨左缘第2肋间（1分） 主动脉瓣区（0.5分） 位于胸骨右缘第2肋间（1分） 主动脉瓣第二听诊区（0.5分） 在胸骨左缘第3肋间（1分） 三尖瓣区（0.5分） 在胸骨左缘第4—5肋间（1分） 3、 听诊演示顺序正确（3分） 从二尖瓣区开始0.5分→→→肺动脉区0.5分→→→主动脉区0.5分→→→主动脉第二听诊区0.5分→→→三尖瓣区0.5分，逆时针方向0.5分
4、 检查结束爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作
（3）提问：如果心尖部听到舒张期杂音，听诊时应注意什么？ 答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减（1分）,杂音出现于舒张期的中、晚期还是早期，体位与杂音关系，杂音是否传导。（1分）
25号题：患儿13岁，自幼发现“先天性心脏病—心房间隔缺损”，现来院进一步治疗。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在心脏触诊和叩诊检查时应重点注意哪些内容？（3分）
答：心脏触诊：应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动（1分），有无震颤（1分）：心脏叩诊：应注意心界是否增大（1分）
（2）考官令考生叙述心脏听诊的主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区位置、名称、并做心脏听诊顺序演示。（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、考生叙述心脏听诊主要内容：（5分） 心率（1分）心律（1分）、心音（1分）、杂音（1分）、心包摩擦音（0.5分）、额外音（0.5分）、
3、考生在被检查人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示（5分）
从二尖瓣区开始（0.5分），位于心脏搏动最强点，又称心尖区（0.5分）：----肺动脉瓣区（0.5分），在胸骨左缘第2肋间（0.5分）----主动脉瓣区（0.5分）位于胸骨右缘第2肋间（0.5分）；----主动脉第2听诊区（0.5分），在胸骨左缘第3肋间（0.5分）；---三尖瓣区（0.5分），在胸骨左缘第4—5肋间（0.5分） 4、检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作
（3）提问：心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思？能否判断有器质性心脏病？ 答：“3/6“分子3表示杂音响度为3级（1分），分母6为杂音强度采用Levine6级分级法（1分），3/6级杂音多为心脏有器质性病变（1分）
26号题：患者男性，35岁，15年前患过“感染性心内膜炎“。近来，心悸频发并出现胸痛、头部、颈部觉血管跳动。曾诊断为“主动脉瓣关闭不全”。今中午午睡起床突然晕厥一次，先来院急诊。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在为患者做周围血管体征检查时，可能有哪些体征发现？（3分）
考生答：周围血管体征：可能有颈动脉搏动明显（0.5分），有水冲脉（0.5分）及毛细血管搏动周围征（1分）：股动脉处可闻及击音和Duroziez双重杂音（1分）
（2）考官指定考生做心浊音界叩诊（在被检查人体上操作）（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、叩诊手法、姿势正确（2分）；
考生先将双手擦搓暖和， 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
3、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2—3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时做出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊至第2肋间，将其标志点记录下来（1分）并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分），测量左锁骨中线与前正中线距离（1分），其结果应与正常人心浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界： 右 界（cm） 肋 间 左 界（cm） 2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） 4、检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作
（3）提问（3分）：心脏叩诊疑为心包积液，则叩诊时被检查者体位应注意什么？
答：疑为心包积液，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（1分）；即：卧位时心底部浊音界增宽（1分）：坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1分）
27号题：患者男性，46岁。22岁时曾患过肝炎。喜饮酒，每日白酒3—4两。半年来渐觉消瘦、乏力、食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，下肢出现浮肿，近日又出现恶心、腹胀、尿少。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你做为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？（3分）
考生答：腹部外形，平坦、凹陷还是膨隆（0.5分）；腹部静脉有无充盈或曲张（0.5分）腹式呼吸运动（0.5分）；胃肠型和蠕动波（0.5分）；腹壁其他情况（皮疹、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无搏动等，答出2项得1分）
(2) 考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法。（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、视诊方法正确（5分）
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），然后视线处于被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）
3、在人体上指点体表标志及口述几种分区法：（5分）
体表标志 ：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对一个给0.5分，答对6个以上得满分） 分区法：4区法，9区法、7区法（2分） 4、检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问：（3分）
病理性全腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）、肠积气（如肠梗阻）（1分）、腹内巨大包块（1分）等疾病。
28号题：患者男性，48岁，32岁时曾患过肝炎，HBsAg、HBeAg均为阳性，曾诊断“慢性肝炎”。半年来渐觉消瘦、乏力食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，腹部腹胀，尿少，下肢出现浮肿，有医师诊断为“肝硬化腹水”。（18分） 考试与评分标准
（1）考官问：你做为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？（3分）
考生答：腹部外形，平坦、凹陷还是膨隆（0.5分）；腹部静脉有无充盈或曲张（0.5分）腹式呼吸运动（0.5分）；胃肠型和蠕动波（0.5分）；腹壁其他情况（皮疹、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无搏动等，答出2项得1分）
（2）考生做腹部视诊检查（在被检查人体上操作）；如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向？（边操作演示边口述）（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、视诊方法正确（5分）
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），然后视线处于被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）
3、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确（5分） 考生将一手示指和中指并拢在曲张之静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3—4cm）放松该手指（1分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分），在用同法放松另一手指（2分），则可看出血流方向。 4、检查结束爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分） 门静脉高压显著时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张？并可常在此听到什么声音？
答：腹部可见一簇以脐为中心向四周放射静脉曲张，有人形容为“水母头”（2分）。常在此听到静脉血管杂音。（1分）
29号题：患者男性，65岁，近一周来渐觉腹胀、腹痛，三天无便意，不排气，昨夜呕吐三次，呕出日前所进食物，继而呕吐出黄色液体，略带粪味。即来院就诊。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在腹部触诊方面应重点检查哪些内容？
考生答：腹部触诊时应在重点注意：腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（1分）
（2）考官指定考生为被检者做腹浅部触诊（触诊时注意检查顺序）和腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、腹部触诊（浅部触诊）（6分） 检查手法正确（5分）
检查者立于被检查者的右侧，（1分）检查者应将手温暖（可用双手擦搓法）、指甲短（1分）、前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分），触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分），检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，在以上述手法检查下一区域（1分） 腹部触诊检查顺序正确（1分）
一般先从左下腹开始，逆时针方向触诊，最后检查腹痛部位。 3、腹部包块触诊（4分） 深部滑行触诊法（2分）
检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上下左右滑动触摸；
双手触诊法（2分）
将左手置于被检包块的后部，并将按被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。
4、检查结束爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问：
炎性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？ 答：炎性包块常有触痛和腹肌紧张，不易推动（1分），肿瘤性包块一般情况下触痛不重（1分），与肝、脾、肾脏癌有关者可随呼吸移动（1分）
30号题；患者男性，54岁，体重45公斤，近一周来渐觉腹胀、腹痛，饮食正常，来院就诊。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊方面应该重点检查哪些内容？（3分）
考生答：腹部触诊时应在重点注意：腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（1分）
（2）考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查，并指定考生做卧位右肾触诊（12分）
1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、腹部触诊（浅部触诊）（6分） 检查手法正确（5分）
检查者立于被检查者的右侧，（1分）检查者应将手温暖（可用双手擦搓法）、指甲短（1分）、前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分），触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分），检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，在以上述手法检查下一区域（1分） 腹部触诊检查顺序正确（1分）
一般先从左下腹开始，逆时针方向触诊，最后检查腹痛部位。 3、右肾触诊（在被检查者腹部操作）（4分） 医师站位正确（1分）
被检查者仰卧，两腿弯曲，医师立于被检者右侧，嘱被检者做深呼吸 操作正确（3分）
医师以左手掌托住其右腹部向上推起；右手掌放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘，于被检查者吸气时双手夹触诊，若可触到光滑纯园包块—肾脏
4、检查结束爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问：
腹部触诊时，左下腹发现较粗索条状肿块，轻压痛，应采取什么简便方法鉴别乙状结肠粪块？
答：应在肿块部位皮肤上做标记，在采取措施使其排便后，在进行腹部触诊检查，即可鉴别是粪块还是肿块。
31号题：患者男性，33岁，中上腹隐痛1天，未予注意。傍晚，腹痛转移至右上腹，为持续性，阵发性加剧且伴恶心，即来诊治。（18分）
考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊时应检查哪些内容？（3分）
考生答：腹部触诊：注意腹壁紧张度（1分），尤其右下腹阑尾点有无显著而固定压痛和反跳痛（1分），有无包块（0.5分）；还可做腰大肌征检查，鉴别是否盲肠后位阑尾炎（0.5分）
（2）考官指定考生做腹浅部触诊演示和液波震颤触诊检查（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、腹部触诊（浅部触诊）（6分） 检查手法正确（5分）
检查者立于被检查者的右侧，（1分）检查者应将手温暖（可用双手擦搓法）、指甲短（1分）、前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分），触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分），检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，在以上述手法检查下一区域（1分） 腹部触诊检查顺序正确（1分）
一般先从左下腹开始，逆时针方向触诊，最后检查腹痛部位。 3、考生做液波震颤触诊演示（4分）
考生查体操作：被检查者平卧，双腿弯曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁（1分），另一手4指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁（2分）。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查（1分） 4、检查结束爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
正常人腹部能触到哪些脏器？ 答：肝脏（1分）、肾脏（1分）、充盈的膀胱（0.5分）、乙状结肠（0.5分）
32号题：患者女性，47岁，三天来中上腹阵发性疼痛，发作频繁，今下午疼痛转移至右下腹，，患者翻阅医学书后认为得了“盲肠炎”，情绪紧张，来院要求治疗。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在为该病人做腹部触诊和听诊时，重点注意哪些内容？（3分）
考生答：腹部触诊时应在重点注意：腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（0.5分）；腹部听诊：肠鸣音情况（有，无或亢进）（0.5分）
（2）考官指定考生做腹壁紧张度触诊和压痛和反跳痛体检操作（要求边操作边说明，如有病变时可能触到的感觉）（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、腹部紧张度触诊（6分） 检查手法正确（3分）
检查者立于被检查者的右侧，检查者应将手温暖（可用双手擦搓法）、指甲短、前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊，触诊时应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，在以上述手法检查下一区域
考生口述腹壁紧张度增加时触诊感觉（2分）：腹膜壁层受刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张（强直呈木板状）使检查者手指不易下压，有明显反跳痛。
考生口述腹壁紧张度减低时触诊感觉（1分）：手指按压时腹壁松软无力，失去弹性。
3、考生做压痛和反跳痛体检操作（4分） 考生查体操作正确：
检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处停留片刻（1分），使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁（2分），被检查者腹痛骤然加重，并有痛楚表情或呻吟，成为反跳痛（1分） 4、检查结束爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
体检腹部出现肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？
答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。
33号题：患者男性，40岁，20年前患过乙型肝炎，近半年来渐觉纳差，乏力，消瘦，至今体重减少6公斤，时有肝区疼痛且向右肩放射。（18分）
考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在触诊肝脏是重点注意哪些体征？（3分）
考生答：肝脏是否肿大（1分）注意肝质地（1分），有无结节或肿块（1分）
（2）考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和肝上界叩诊及肝上下径测量（沿右锁骨中线）（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作 2、肝脏触诊（6分） 单手触诊法正确（4分）
首先将自己双手擦搓暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹或脐上方，估计肝下缘的下方（1分），随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前迎触下移的肝缘（1分），如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肋缘滑动，直至触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法正确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹部下移，并右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。（1分）
3、肝上界叩诊及肝上下径测量（4分） 沿右锁骨中线，由肺区向腹部叩，当由清音转为浊音时即为肝上界（2分）
测量肝上下径：用尺测量肝上界至肝下缘（触诊时触及的肝缘）的垂直距离（2分）
4、检查结束爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
体检时正常成人的肝脏大小标准，如何鉴别肝肿大和肝下垂？（3分） 答：体检时正常人的肝脏：一般在肋缘下触不到（1分），但腹部松软的瘦人，于深呼气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及3cm之内肝下缘（1分），在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径是否超过正常值
（9-11cm）（1分）
34号题：患者女性，46岁，肥胖，经常中上腹疼痛，最近腹痛常于夜间发作，右上腹呈绞痛性，阵发性加剧，伴发热，时有恶心，呕吐，现来院就诊。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在腹部检查时本病例应重点注意查那些体征？（3分）
考生答：上腹是否膨隆（0.5分），腹式呼吸是否减弱（0.5分），腹肌紧张是右肋下局限性还是全腹性（0.5分）；有无压痛或反跳痛（0.5分）；右上腹是否触及胆囊（0.5分）Murpby征是否阳性（0.5分） （2）考官指示考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（12分） 1、查体前，爱伤意识：1分 态度、语言、动作
2、单手滑行触诊法（6分）
首先将自己双手擦搓暖和，检查者站在其右侧（1分），然后将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹（1分），然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部（1分），再次吸气时，手指向前向上在胆囊点上方滑行触诊下移的胆囊（2分），如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊（1分）。 3、钩指触诊手法（4分）
检查者左手掌平放于被检查者右腹下部，拇指指腹钩压于胆囊点（2分），告知其缓慢做深吸气，判断Murpby征阳性；突然因疼痛而屏住呼吸或是胆囊点压痛（2分） 4、检查结束爱伤意识（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
1、Murpby征阳性，提示什么？ 答：提示胆囊炎症（1分）
2、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示何种疾病可能？
答：胰头癌或壶腹周围癌（1分），胆囊癌（0.5分）或胆石症、胆囊炎（0.5分）
35号题：某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查。（18分） 考试与评分标准：
（1）你作为体检医师，除心肺检查外，肝、脾触诊检查时应注意哪些内容？（3分）
考生答：脾脏触诊：脾脏肿大程度（0.5分）、质地（0.5分）；肝脏触诊：肝脏大小（0.5分）、质地（0.5分）、有无结节（0.5分）、触痛（0.5分）。
（2）考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（12分） ①查体前，爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 ②平卧触诊（5分）：
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9~11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。（2分） ③侧卧位触诊：（5分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请呗检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分）。用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者腰部9~11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手食指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能出到脾缘或左肋缘（2分）。 ④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。 答：脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐水平线以上为中度肿大（1分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大（1分）。
36号题：患者男性，岁，3年前因“结肠癌”手术治疗，术后情况可。近三个月乏力、纳差、消瘦、腹胀，来院检查。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在腹部体检方面除了肝、脾触诊外还应重点检查哪些内容？（3分）
考生答：腹壁视诊：腹部是否膨隆或凹陷、手术疤痕情况（1分）；腹部触诊有无包块（1分）；腹部叩诊：有无移动性浊音（1分）。 （2）考官指定考生（在被检查者人体上）做移动性浊音叩诊操作。（12分）
①查体前，爱伤情况：(1分) 态度、语言（告知）、动作
②叩诊手法、方法正确（10分） 叩诊自腹中部开始（1分），向左侧腹部叩诊，出现浊音时，扳指手部离开腹壁（2分），另被检查者右侧卧继续叩诊，使扳指直至腹的最高点，叩诊呈鼓音（2分），当叩诊向腹下侧时，叩诊音又为浊音（2分），再令被检查者左侧卧，同样方法叩击（2分）。这种因体位不同而出现的浊音区变动现在称移动性浊音（1分）。 ③检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
叩诊胃泡鼓音区（Traube区）缩小或消失肯那个说明什么问题？ 答：可能由于左侧胸腔积液（0.5分），大量心包积液（0.5分）或中度脾肿大及肝左叶肿大（1分）等疾病，也可见于急性胃扩张或溺水者（1分）。
37号题：患者男性，49岁，习惯性便秘三年，近四天来解大便，突发腹痛，阵发性加重6消失，伴呕吐，来院急诊。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，结合本病例在腹部检查方面应重点注意查哪些体征？（3）
考生答：腹部视诊，腹部是否膨隆（0.5分），有无肠型和蠕动液（0.5分），腹部触诊：有无腹部包块（0.5分），腹肌是否紧张（0.5分），有无压痛和反跳痛（0.5分）；听诊：有无肠鸣音或肠鸣音是否亢进（0.5分）。
（2）考官指示考生做腹部听诊操作演示（在被检查者腹部指出听诊部位名称）和做腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊（12分） ①查体前，爱伤情况：(1分) 态度、语言（告知）、动作 ②腹部听诊操作演示（5分） ▲听诊方法，顺序正确（1分）
应将听诊器体件先暖和，然后置于腹壁上，全面地听诊各区，听诊顺序：左至右（0.5分），上至下依次听诊（0.5分）。 ▲主要听诊部位选择正确（4分） 上腹部（0.5分），脐部（0.5分）、下腹部（0.5分）、脾区听诊（0.5分）、左腹（0.5分）、左下腹（0.5分）、右腹部（0.5分）、右下腹部（0.5分）（在听诊演示时要指出各听诊部位名称） ③腹部血管杂音（动脉型和静脉性）听诊（5分）。 ▲动脉性杂音听诊部位及描述性质正确：（2.5分）
考生能指出在腹中部或腹部一侧，听到收缩期喷射性血管杂音，为动脉型杂音
▲静脉性杂音听诊部位及描述性质正确：（2.5分）
考生能在脐周或上腹部作听诊演示，听到连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分，常为静脉性杂音。 ④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
何谓肠鸣音正常、亢进、消失？
答：正常肠鸣音：每分钟4~5次（1分）；肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）；肠鸣音消失：3~5分钟听不到肠鸣音（1分）。
38号题：患者男性，31岁，近1年来虽消瘦但精神好，此后，腹部逐渐增大，乏力，丧失劳动能力。自幼生活在血吸虫病疫区，今来院要求治疗。（18分） 考试与评分标准
（1）考官问：你作为接诊医师，结合本例在腹部视诊时应注意哪些体征（3分）
考生答：视诊：腹部是否有膨隆、脐凹出否（1分）；有无皮疹和出血点、疤痕（1分）；腹壁静脉是否充盈，由其是脐周腹壁静脉有无水母征（1分）。 （2）考官指定考生做侧卧位脾脏触诊和移动性浊音叩诊检查（12分） ①查体前，爱伤情况：(1分) 态度、语言（告知）、动作 ②侧卧位触诊手法正确：（5分）
双手触诊法操作：检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），检查者左手掌置于被检查者左腰部9~11肋处，试将其脾从背腰部向腹部紧推（2分），右手食指、中指、无名指、小指并拢且微微伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量压腹部，直至能出到脾缘或左肋缘（2分）。
③移动性浊音叩诊检查：叩诊手法、方法正确：（5分） 请呗检查者仰卧位，双腿屈曲，叩诊自腹中部开始（1分），向左侧腹部叩诊，出现浊音时，扳指手部离开腹壁（1分），令被检查者右侧卧，使扳指直至腹的最高，再继续叩诊，叩诊呈鼓音（1分），当叩诊向腹下侧时，叩诊音又为浊音（1分）；再令被检查者左侧卧，同样方法叩击（1分），这种因体位不同而出现的浊音区变动现在称移动性浊音。
④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
①腹部叩诊移动性浊音阳性，提示了什么？（1分） 答：提示腹腔内有游离液体（漏出液、渗出液或体液），量＞1000ml ②腹水与巨大卵巢囊肿如何区别？（2分）
答：巨大卵巢囊肿叩诊浊音在腹中部，不移动，尺压试验可阳性（1分）；腹水，移动性浊音叩诊阳性（1分）。
39号题：患者男性，56岁，2小时前大便时突然跌倒，家人扶起后现患者口角“歪斜”和步态不稳，即来院就诊。既往史：高血压病20年。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，为患者检查各种生命体征后，在神经反射检查方面应主要检查哪些项目。（3分）
考生答：神经反射检查，主要是：深、浅神经反射（1分）；锥体束病理反射检查（1分）和脑膜刺激征检查（1分）
（2）考官指定考试做肱二头肌反射，膝腱反射检查并能说出这些反射中枢区域和临床意义（在被检查者人体上操作）（12分） ①查体前，爱伤情况：(1分) 态度、语言（告知）、动作 ②肱二头肌反射（5分） ▲检查方法正确（3分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检查者肘部肱二头肌腱上（1分），然后右手持叩诊锤叩击检查者左拇指末端指节，可使肱二头肌收缩，引出屈射动作（2分）。（两侧检查要对比，只检查一侧扣2分）
▲考生口述反射中枢区域和临床意义（2分）： 反射中枢为：颈髓5~6节（1分）：临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征（1分）。 ③膝腱反射（5分） ▲检查方法正确（3分） 取坐位检查时，（或坐于床边），使小腿完全松弛下垂而不着地（1分）（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度）,右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展（2分）。（两侧检查要对比，只检查一侧要扣2分） ▲考生口述发射中枢区域和临床意义（2分）：
反射中枢为腰髓2~4节；临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征（1分）。 ④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
①一侧大脑中动脉出血时，哪侧肢体瘫痪？为什么？ 答：对侧肢体瘫痪（1分），因脑神经交差后支配对侧肢体。（1分） ②检查神经反射时应注意哪些事项？ 答：要使被检查者肢体放松（0.5分），检查者叩击力量要均等，两侧要对比（0.5分）
40号题：男性，31岁，30分钟前被汽车撞倒，“昏迷2分钟”，苏醒后，被人送医院急诊。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在完成呼吸、脉搏、血压等生命体征检查后，在神经系统检查方面主要检查哪些内容？（3分） 考生答：神经系统检查方面主要有：深、浅神经反射（1分）；锥体束病理反射检查（1分）；脑膜刺激征（1分）。
（2）考官指定考生做腹壁反射，颈项强直测试检查并说出其临床意义（在被检查者人体上错做演示）（12分） ①查体前，爱伤情况：(1分) 态度、语言（告知）、动作
②考生做腹壁反射检查演示（5分） ▲检查方法正确（3分）
被检查者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下，脐水平股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤（2分）。正常反应时局部腹肌收缩，应两侧对称进行检查（1分）。 ▲考生口述腹壁反射意义（2分）
上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下），分别见于同平面胸髓病损（上：胸髓7~8节；中：胸髓9~10节；下：胸髓11~12节）（1分）。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者（0.5分），一侧上中下腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损（0.5分）
③考生做颈项强直测试操作（5分） ▲检查方法正确（3分）：
被检查者仰卧，去掉枕头（1分），颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部做屈颈动作检查，使颈部接近胸部（1分），重复1~2次（1分）。 ▲考生口述颈项强直测试意义（2分）： 被动屈颈时如抵抗力增强，被检查者下颌不能接近胸部即为颈强直（1分）。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外，即为脑膜刺激征阳性（1分）。
④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
①角膜反射、提睾反射属于何种反射？ 答：浅反射（1分）
②什么叫下运动神经元？受损时体检有什么发现？（2分）
答：下运动神经元由脊髓前角细胞，颅运动神经核及其发出的神经轴突组成（1分）。受损时，体检表现为：肌张力下降，腱反射引不出，锥体束病理反射阴性（1分）。
41号题：患儿，男性，8岁，春节走亲戚，该地区是“流脑”疫区，次日男孩先闭塞、流涕，继而发热，测体温38度，第三天突然寒战，高热（40度），呈烦躁不安，诉：头痛。即来急诊。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后，在做脑膜刺激征检查时主要有哪些项目？（3分） 考生答：脑膜刺激征检查主要有：颈项强直试验（1分）、克氏（Kernig）征和布氏（Brudzinski）征检查（1分）等。
（2）考官指定考生做颈强直试验和做布氏（Brudzinski）征测试并说明其临床意义（12分） ①查体前，爱伤情况： 态度、语言（告知）、动作 ②颈强直试验（5分） ▲检查方法正确（2分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手做屈颈检查（1分），重复1~2次（1分）
▲考生口述何为阳性及临床意义（3分）
当被检查者被动屈曲时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直（1.5分）。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性（1.5分）
③布氏（Brudzinski）征测试（5分） ▲检查方法正确（3分） 被检查者仰卧（去掉枕头）（1分），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，做头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲（2分） ▲考生口述何为阳性及临床意义（2分）
当头部被动前屈时，双腱与膝关节同时屈曲为阳性（1分），提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等（1分）。 ④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
检查两侧跟腱反射（又称踝反射）不对称有什么临床意义？
答：跟腱反射不对称时骶髓1~2（1分）神经损害的重要体征（2分）。
42号题：患儿，女性，10岁，闭塞、流涕起病，继而发热，呈烦躁不安，患儿诉：头痛，第四天患儿突然寒战，高热（40度）。即由家属带领来院就诊。（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为接诊医师，在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后，在做脑膜刺激征检查时主要有哪些项目？（3分） 考生答：脑膜刺激征检查主要有：颈项强直试验（1分）、克氏（Kernig）征和布氏（Brudzinski）征检查（1分）等。
（2）考官指定考生做颈强直试验和克氏（Kernig）征测试操作并解释何谓阳性（12分） ①查体前，爱伤情况：（1分） 态度、语言（告知）、动作 ②颈强直试验（5分） ▲检查方法正确（3分） 被检查者去枕仰卧（1分），颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前（1分），左手做屈颈检查（1分） ▲考生口述何为阳性（2分）
当使被检查者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直（1分），在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征（1分）。
③克氏（Kernig）征测试（5分） ▲检查方法正确（3分） 被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态下（1分），检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿（2分）。 ④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
Chaddock征阳性，有什么临床意义?其病理机制？在什么情况下出现阳性不属病理反射？
答：这是锥体束病损时出现的一种病理反射（1分），其病理机制时：大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射（1分），但一岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理反射（1分）。
43号题：患者男性，67岁，患风湿性心脏病24年，心房颤动10年，一年前心脏超声检查发现左心房内有2.5cm×3cm腹壁血栓。今年睡后起床突然摔倒，不省人事，来院急诊（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心率、呼吸检查后还需对面部、眼、肢体方面检查什么（3分） 答：面部有无面瘫（1分），眼，检查瞳孔（1分），四肢是否有骨折、运动障碍（1分）。
（2）考官指示考生做锥体束病理反射：巴氏（Babinski）征，Gppenheim征检查并口述阳性反应特征（12分）。 ①查体前，爱伤情况：（1分） 态度、语言（告知）、动作 ②巴氏（Babinski）征（5分） ▲检查方法正确（3分）
用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前划至小趾根部并转向内侧（2分）
▲考生口述阳性反应特征（2分） 阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分） （注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应扣2分） ③Gppenheim征（5分） ▲检查方法正确（3分）
检查者用拇指及食指沿被检查者小腿胫骨前缘用力由上向下滑压（1分），并观察足趾位置变化（2分） ▲考生口述阳性反应特征（2分）
阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
（注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应扣2分） ④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
Gordon征得检查方法和意义是什么？
答：Gordon征为用手捏压小腿肺肠肌时足趾出现与巴氏征相似的表现（拇趾背伸，余趾呈扇形展开）（2分），其意义为锥体束呈阳性，代表上运动神经元损害（1分）
44号题：患者男性，67岁，患风湿性心脏病24年，心脏颤动10年。一年前检查发现左心房内有2.5cm×3cm腹壁血栓。今天睡后起床突然倒地，不省人事，急诊入院（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心率、呼吸检查后，在神经系统方面要做哪些检查？（3分） 答：神经反射（1分），脑膜刺激征（1分），锥体束病理反射（1分） （2）考官指示考生做锥体束病理反射：巴氏（Babinski）征，戈登氏（Gordon）征检查并口述阳性反应特征（12分）。 ①查体前，爱伤情况：（1分） 态度、语言（告知）、动作 ②Babinski征（5分） ▲检查方法正确（3分）
用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前划至小趾根部并转向内侧（2分）
▲考生口述阳性反应特征（2分） 阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分） （注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应扣2分） ③Gordon征（5分） ▲检查方法正确（3分）
检查者用手（1分）以一定力量捏压被检查者小腿腓肠肌（2分） ▲考生口述阳性反应特征（2分）
阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
（注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应扣2分） ④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
正常人能否出现巴氏（Babinski）征阳性？
答：一岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现巴氏（Babinski）征呈阳性（1.5分），一岁半以后如再出现阳性则为异常，提示锥体束病变（1.5分）。
45号题：男性70岁，患“前列腺肥大”10年，抑制用药物治疗，近来觉疗效不佳，排尿不畅，现已20消失未解小便，下腹胀痛，来院急诊（18分） 考试与评分标准：
（1）考官问：你作为首次接诊医师，在腹部检查时用何种简单体检方法，可知是否有尿潴留?（3分）
（2）考官指示考生做膀胱叩诊和肋脊角叩击痛检查（12分） ①查体前，爱伤情况：（1分） 态度、语言（告知）、动作 ②膝跳叩诊（5分） ▲叩诊手法正确（3分）
考生先暖和双手，然后以右手触诊下腹部有无饱滴感（1分），然后以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与腹部体表接触，右手手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节的前端，叩击方向应与腹部体表垂直（1分）。叩诊时右手应以腕关节与掌握关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起（1分） ▲叩诊操作正确（2分）
一般以腹中线自脐下开始，扳指与腹中线垂直，叩诊逐渐向耻骨上方移动（边叩边移），直至鼓音转为浊音，即可能为充膀胱之上界（1分），下腹两侧依叩法叩诊（1分） 采取措施排尿后再做叩诊检查，如浊音区转为鼓音即肯定为尿潴留所致膀胱增大。
③肋脊角叩击痛操作（5分）
▲被检查者体位、肋脊点选择正确（2分） 被检查者采取坐位或侧卧位（1分），肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角顶点（1分） ▲叩击操作正确（3分）
检查者用左手掌平放在被检查者肋脊角处，右手握攀，用由轻到中等力量叩击左手背（1分），每叩1~2下，停一停，反复2~3次，同时问被检查者感觉（1分），两侧均叩，进行对比（1分） ④检查结束爱伤意识：（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）提问（3分）
腹部听诊时，在腹中部听到一血管杂音，如何区别动脉型和静脉性杂音？
答：腹中部听到收缩期血管杂音，与心搏一致的，为动脉型杂音（1.5分）。静脉性杂音为连续性嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分，且常出
现于脐或上腹部（1.5分）
46号题：在室温较低环境下，对患者行心脏视诊（方法、内容---以口述为主，并能指出相应部位）（18分）
（1）告知患者检查部位，怎样配合，态度和蔼，关心体贴患者，尽可能减少患者体表暴露时间（2分） 1、方法适当，态度和蔼。（1分）
2、有爱伤意识，尽可能减少患者体表暴露时间（1分） （2）心脏视诊方法正确（2分）
检查者站在被检查者右侧，被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。
（3）考生叙述心脏视诊主要内容（4分） ①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分） ②观察心尖搏动范围。（1分） ③观察心前区有无异常搏动。（1分）
（4）正确指出被检查者心尖搏动范围（4分） ①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（2分）
②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（2分） （5）考生能口述并能指出：心前区异常搏动三个主要搏动名称 （3分）
①胸骨左缘第3—4肋间搏动。（1分） ②剑突下搏动。（1分） ③心底部异常搏动。（1分） （6）提问（2分）
心前区膨隆常见于哪种心脏疾病？
答：见于先天性心脏病（如法洛四联症），儿童期的肺动脉瓣狭窄和风湿性二尖瓣狭窄，（回答对一种疾病即可）（3分）
47号题：在室温较低环境下，对患者行心脏触诊（提示：心尖搏动触诊，震颤、心包摩擦感触诊，注意方法、顺序）（18分）
（1）告知患者检查部位，怎样配合，态度和蔼，关心体贴患者，尽可能减少患者体表暴露时间（2分） 1、方法适当，态度和蔼。（1分）
2、有爱伤意识，检查者指甲要短，要使自己的手温暖后在检查病人（1分）
（2）触诊手法正确（2分）
被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当
（3）触诊顺序正确（2分）
从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。
（4）在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分） ①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分） ②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分） （5）触诊震颤、心包摩擦感（4分）
①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。
②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第3、4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、）（2分）。 （6）提问（2分）
心前区触到震颤即认为器质性心脏病，对吗？举例说明。
答：对，凡心前区触及震颤均可认为心脏有器质性病变（1分），例如：二尖瓣狭窄、动脉导管狭窄、室间隔缺损等心脏病变，均可引起心前区震颤（正确举例一种疾病即可）（1分）
48号题：患者男性，52岁，1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重，食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。疑为“慢性右心衰竭”，收治入院。（18分） 考试与评分标准
1、考官问：你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断？（3分） 答：1）面部口唇紫绀（1分）。2）经静脉怒张（1分） 3）下肢凹陷性水肿（下垂性水肿）（1分） 2、叩诊手法、姿势正确（2分）；
考生先将双手擦搓暖和， 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
3、叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（8分）。①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）
4、②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界： 右 界
（cm） 肋 间 左 界（cm） 2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
提问？
何谓梨型心？提示什么意义？
答：叩诊时，发现胸骨左缘2-3肋间心浊音界扩大，心腰丰满/彭出，心浊音界呈梨型（1分）。 提示：二尖瓣狭窄性心脏病。
49号题：在室温较低环境下，对患者行腹浅部触诊（手法、顺序）、腹部包块触诊、压痛与反跳痛（18分）
（1）告知患者检查部位，怎样配合，态度和蔼，关心体贴患者（2分） 1、方法适当，态度和蔼。（1分） 2、有爱伤意识，检查者指甲要短，要使自己的手温暖后再查病人 （1分）
(2)浅部触诊手法、顺序正确（3分）
①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（1分）
②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（1.5分）
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（0.5分） (3)腹部异常包块触诊（6分） ①触诊包块手法正确（3分）
②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（3分）。
（4）压痛和反跳痛（5）
检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻（2分），使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁（2分），被检查者感觉腹痛骤然加重（1分），称为反跳痛。 （5）问题（2分）
腹部炎症性包块和肿瘤包块在触诊时各有什么特点？ 答：腹部炎症性包块常有明显触痛并不易移动（1分）。肿瘤性包块触痛较轻，如与脏器有关者可随呼吸移动（1分）
第二考站 基本技能操作
1号题：患者男性25岁，拟行甲状腺次全切除术，请你做手术区消毒，穿手术衣，戴无菌手套（手术区消毒在医学模拟人上操作）（20分）
（1）消毒区域（范围）正确（4分） 上至下颌、下口唇线（2分）、两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）
（2）持消毒器械方法正确（2分）
手持消毒钳夹住消毒纱快，浸蘸适量消毒液 （3）消毒方法正确（4分）
自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区，先用2.5%~3%碘酊涂擦，戴碘酊干后用70%究竟涂擦两遍，将碘酊擦净（3分），消毒毕，再用消毒液擦手1次（1分） （4）穿手术衣（3分）
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒，双手交叉提起腰带向对侧后，请他人帮助系结
（穿衣过程正确，但手术衣被污染则应扣1.5分） （5）戴无菌手套（4分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上 （如在戴手套过程中，手套被污染扣2分） （6）提问：戴湿手套的方法（3分）
答案：手套内线盛放适量无菌水，使手套撑开，便于戴上，戴好手套后将手腕部向上稍举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣
2号题：：患者男性，60岁，患慢性支气管炎15年，近日又患声带水肿。请你为患者作雾化吸入术（在医学模拟人上操作）(20分) (1)操作前准备(6分)
器材准备(雾化吸人器一套。药液：地塞米松、庆大霉素。氧气装置一套)，先检查雾化吸入器和氧气装置。(2分)
抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器：(2分) 患者取半卧或坐位．必要时清洁口腔。(2分) (2)操作要点(12分)
打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。用—手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。(6分)
告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止，一般需要l0至15分钟。(6分)
(3)提问：如果用鼻导管为病人进行非控制性吸氧，鼻导管插入多长最合适?(2分)
答：插人长度以患者耳垂至鼻翼的长度最为合适，鼻导管由鼻孔插入正好至悬雍垂后方。
3号题：患者70岁男性，脑出血，昏迷，正在抢救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通气功能，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作，提示：操作前注意器材准备）(20分) (1)操作前准备(2分)；
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 (2)装置吸痰器操作正确（4分）； 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 (3)模拟人体位正确（4分）； 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 (4)吸痰过程操作正确（8分）；操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。 (5)提问：吸痰术注意事项(2分)
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
4号题：难着男性，右肩胛部痛，切开引流术后24消失，现由你更换伤口敷料（在医学模拟人上进行操作）。（20分） （1）准备工作（4分）
①考生自身准备：戴帽子（0.5分）、戴口罩（0.5分）、洗手（口述）（1分）
②换药物品常规准备（2分）
考官问：根据题意或视伤口情况，换药准备哪些必须物品？ 考生答：无菌治疗碗两个（盛无菌敷料）、弯盘一个（方污染敷料）、镊子两把、剪刀一把：酒精棉球或碘伏棉球、干棉球、纱布、引流条；胜利盐水、胶布等
（遗漏一项必需品扣0.2分）
（2）操作、伤口处理正确（8分） ①取、开换药包符合无菌操作（2分），如果不符合无菌原则不得分 ②伤口处理正确（6分）
先用手取下外层敷料，再用镊子取下内层敷料（2分） 正确使用两把镊子操作（3分）
由外向内正确消毒伤口周围皮肤（1分）
（3）覆盖消毒纱布及胶布黏贴方向正确，长度适中（2分） 用湿纱布贴于创面，外用纱布覆盖，包扎固定。（凡选用凡士林纱条覆盖创面者扣2分）
（4）整个换药过程操作流畅（3分）
（5）提问：健康肉芽组织的表现（3分） 答案：肉芽组织呈新鲜粉红或红色（1分），颗粒均匀、分泌物少（1分），触之易出血（1分）。
5号题：患者男性，30岁，3小时前被埋在地里的铁钉刺伤右足底，已在社区诊所注射破伤风抗毒素，现来处理伤口（在医学模拟人上进行操作）（20分）
（1）准备工作（4分）
①考生自身准备：戴帽子（0.5分）、戴口罩（0.5分）、洗手（口述）（1分）
②换药物品常规准备（2分）
考官问：根据题意或视伤口情况，换药准备哪些必须物品？ 考生答：无菌治疗碗两个（盛无菌敷料）、弯盘一个（方污染敷料）、镊子两把、剪刀一把：酒精棉球、干棉球、纱布、引流条；生理盐水、胶布，3%过氧化氢溶液等 （遗漏一项必需品扣0.2分）
（2）操作、伤口处理正确（8分） ①取、开换药包符合无菌操作（2分），如果不符合无菌原则不得分 ②伤口处理正确（9分） 消毒伤口周围皮肤（3分）
清除坏死组织，使伤口暴露，引流通畅。（3分）
用3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口，然后用生理盐水冲净。（3分） （3）覆盖消毒纱布及胶布黏贴方向正确，长度适中（2分） （4）提问：（3分）
本病例伤口处理旨在针对哪种特异性感染？为什么要用过氧化氢溶液冲洗？
答案：破伤风（1），破伤风杆菌是厌氧菌（1分），用过氧化氢溶液冲洗可防止局部出现缺氧环境（1分）
6号题：患者男性，50岁，左腿开放性骨折后发生气性坏疽，进出该患者病房时，如何穿、脱隔离衣？（20分） （1）取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）
手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者，将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖筒，右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出，同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，露出手腕
（2）结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）
两手持衣领，顺边缘向后扣好领扣，扎住袖口，解开腰带活动，双手分别在两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向后，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带 （3）离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）
①解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子上拉，尽量暴露双手前臂（2分）
②双手消毒，在消毒液中浸泡清洗，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗三次（4分）
③解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手，双手退出。（4分） （4）折叠衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分） 手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方
在整个过程中，注意重要步骤的顺序是否争取，重要步骤（会造成污染）每颠倒一处扣1分
7号题：患者50岁男性，颅脑外伤1天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）（20分） （1）操作前必须物品准备（2分）
电动吸引器1台、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板、1次性手套若干等 （缺少一项药物必需品扣0.2分） （2）装置吸痰器操作正确（4分）
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通 （3）模拟人体位正确（2分）
半卧或平卧，头转向一侧，若病人昏迷，可用开口器帮助开启口腔 （4）吸痰器过程操作正确（10分） ①操作者戴手套（2分） ②折叠吸痰导管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，当导管插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰。（4分）
③一次吸痰持续时间＜15秒，将吸痰管左右旋转，如此反复直到吸净，动作轻柔，操作流畅（4分） （5）提问：吸痰术注意事项（2分）
答案：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换，吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况等
8号题：患者女性，60岁，口腔颌面部手术后1天，为进行肠内营养支持，现请你施行插胃管并经鼻胃管管饲（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）必须物品准备正确（4分） 准备消毒的胃管和石蜡油（1分）、肠内营养液（1分）、50ml注射器一支（1分），过程中注意无菌操作（1分）。 （2）放置胃管时模拟人体位正确（2分） 模拟人半卧位或平卧位（有活动假牙应取下） （3）放置胃管时操作正确、流畅（11分）
①测量鼻尖至耳垂的距离，加上耳垂至剑突的距离，此即为胃管到达胃内应有的长度。（3分） ②清理鼻腔（1分）、石蜡油润滑胃管（1分）、由一侧鼻孔缓缓插入（1分），胃管达咽喉部时，告知病人做吞咽动作以利插入（1分），缓缓插入胃管直至预先测量的长度或45cm~55cm（1分），确定胃管为止后妥善固定（1分）
③在确定胃管已插入胃内后，以50ml注射器吸取营养液，自胃管徐徐注入（2分）
（4）提问：鉴定胃管是否插入胃内的常用方法？（3分）
答案：①可将胃管末端置于盛水碗内观察有无气泡溢出（1分）
②试抽胃液（1分）
③向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊
9号题：患者男性，24岁，1小时之前口服大量农药，来院急诊。须立即洗胃，请你施行插胃管洗胃术（在医学模拟人上操作）（20分） （1）必须物品准备正确（4分）
准备物品：胃管、石蜡油20ml、洗胃液5000ml（1分）；带皮囊漏斗的洗胃装置（1分）、开口器、压舌板、舌钳、量杯、污水桶等（2分） （2）插胃管时模拟人体位正确（2分）
模拟人半卧位或平卧位（有活动假牙应取下） （3）插胃管时操作正确、流畅（5分）
①用石蜡油润滑胃管，将囊有纱布的压舌板放在病人上下白齿间，将胃管自口腔轻轻插入，胃管达咽喉部时，告知病人做吞咽动作逐步插入（2分）
②当胃管插入45至55厘米时，应检查胃管是否插入胃内，检查方法如下：试抽胃液；向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内观察，有无气泡溢出。（3分） （4）洗胃操作正确（6分）
①洗胃时将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物（1分）
②再将漏斗高举过头部30至50厘米，将洗胃液慢慢倒入漏斗约300至500毫升。当漏斗内尚余少量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排除胃内灌洗液和胃内容物，反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止，准确几率洗胃液名称及用量（4分）
③洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防止馆内液体误入气管（1分）
（5）提问：胃管洗胃术适应证？（3分）
答案：催吐洗胃法无效或有意识障碍，不合作者（1分）
需留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术（1分） 凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术（1分）
10号题：患者男性，78岁，排尿苦难，体格检查耻骨上区叩诊呈浊音，判断为尿潴留，由你做留置导尿术（取导尿包，在导尿模具或医学模拟人体上操作）（20分）
（1）患者体位及冲洗外阴部操作正确（3分）
1.模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1分）。2.用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部（1分）。3.翻开包皮清洗，并用干棉球拭干（1分）
（2）戴无菌手套（2分）
1打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好（1分）
2已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折处向上翻至袖扣上（1分） （3）消毒、铺巾正确（4分）
1以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）或0.1%洗必奉的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎根部进行消毒（2分）
2用消毒巾裹住阴茎、露出尿道口（2分） （4）插入导尿管操作正确（5分）
1.施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、食指夹持阴茎，再次自尿道口向外旋转擦拭消毒，并将阴茎提起与腹壁成一定角度（2分）
2导尿管外端开口置于消毒弯盘中，右手扶镊子将涂有无菌润滑油之导管慢慢插入尿道，插入15cm~20cm，见有尿液流出后再插入1~2cm即可（3分）
（5）留置导尿操作正确（3分）
用两天蝶形胶布固定在阴茎背侧，再用细长胶布环形固定于阴茎上，切不可使胶布两端重叠，开口处在阴茎背侧，一面阴茎水肿，也可采用Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅及气囊是否漏气，插入后按导尿管表明的气囊容量经侧管注气或生理盐水使气囊膨胀，以固定导尿管
（6）提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起到一定角度？（3分）
答案：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯曲和耻骨下弯，提起阴茎到一定角度可减少尿道弯曲，以便导尿管插入。
11号题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，拟行子宫切除术，术前准备，请你做留置导尿术（取导尿包，在导尿模具或医学模拟人体上操作）（20分）
（1）患者体位及冲洗外阴部操作正确（3分）
1.模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1分）。2.用肥皂液清洗患者外阴部（1分）。3.翻开大阴唇清洗（1分） （2）戴无菌手套（2分）
1打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好（1分）
2已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折处向上翻至袖扣上（1分） （3）消毒、铺巾正确（4分）
1以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）或0.1%洗必奉的棉球，由尿道口向外周消毒至整个外阴部（2分） 2铺洞巾露出尿道口（2分）
（4）插入导尿管操作正确（5分）
1.施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、食指翻开小阴唇暴露尿道口，再次消毒尿道口与小阴唇（2分）
2导尿管外端开口置于消毒弯盘中，右手扶镊子将涂有无菌润滑油之导管慢慢插入尿道，插入6cm~8cm，见有尿液流出后再插入1~2cm即可（3分）
（5）留置导尿操作正确（3分）
为固定导尿管，可将宽胶布一端剪成三条，中间以天贴于导尿管上，其余两天交叉贴在阴部两侧，宽胶布的另一端贴在阴部中部。若采用Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅及气囊是否漏气，插入后按导尿管表明的气囊容量经侧管注气或生理盐水使气囊膨胀，以固定导尿管
（6）提问：留置导尿术适应证？（3分） 答案：尿潴留（1分）
病情需要或观察每小时尿量变化（1分） 盆腔器官手术前准备（1分）
12号题：患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需做胸膜腔穿刺术（取胸穿包，在人体上进行模拟操作）（20分）
（1）患者体位正确（2分）
模拟病人取做位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部 （2）穿刺点选择正确（3分）
穿刺点选在右胸部叩诊实音最明显部位，（应当线叩诊，若未做叩诊应扣分）一般常取肩胛下角线或腋后线第7至8肋间；有时也选腋中线第6至7肋间（或由超声波定位确定）
（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（6分）
1常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米（2分）
2戴无菌手套：打开手套包，取出无菌手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好，已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，将反折部翻至袖口上（2分） 3铺消毒洞巾，抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分） （4）穿刺操作正确（6分）
1施术者以左手食指与终止固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入胸膜腔，转动三通活栓进行抽液（2分）
2抽液时助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织，注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排除液体，也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时，应先将与针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺针进入胸膜腔后再接上注射器，松开血管钳，抽液，注射器抽满后，夹闭胶皮管、排除液体，如此反复进行（3分） 3抽液结束时，按压、穿刺点消毒，局部用消毒纱布覆盖后固定（1分）
（5）提问：（3分） 术后注意事项？
答案：术后应严密观察有无并发症（1分），如气胸、出血、继发感染（2分），如有并发症应对症处理
13号题：患者男性，21岁，突发气急以天，X线检查，确诊为左侧气胸，左肺压缩50%以上。急需实施胸膜腔穿刺（取胸穿包，在人体上进行模拟操作）（20分） （1）患者体位正确（1分） 模拟患者取半卧位
（2）穿刺点选择正确（3分）
1先做叩诊动作，确定穿刺点（1分） 2穿刺点选在左锁骨中线第2~3肋间
（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（6分）
1常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米（2分）
2戴无菌手套：打开手套包，取出无菌手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好，已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，将反折部翻至袖口上（2分） 3铺消毒洞巾，抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分） （4）穿刺操作正确（6分）
1施术者以左手食指与终止固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，在麻醉处刺入胸膜腔（2分），打开三通活栓缓慢抽气，也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时，应先将与针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺针进入胸膜腔后再接上注射器，松开血管钳，抽液，注射器抽满后，夹闭胶皮管、排除液体，如此反复进行（2分） 2抽气结束时，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，拔除穿刺针，按压，消毒穿刺点，局部用消毒纱布覆盖、固定（2分） （5）提问：（4分）
1术后注意事项？（2分）
答案：严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸症状未减轻或昏厥等症状需立即救治。
2当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理？（2分）
答案：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗
14号题：患者男性31岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需做诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术（取腹穿包，在医学模拟人上操作）（20分）
（1）术前告知排尿、模拟人体位正确（2分）
术前需排尿以防穿刺损伤膀胱，让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位，平卧位或侧卧位） （2）穿刺点选择正确（2分）
选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1厘米，偏左或偏右1.5厘米（或左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，或在脐水平线与腋中线之延长线相交处）
（3）消毒、局麻操作正确（6分） 1消毒方法正确（2分）
2戴无菌手套打开手套包，取出无菌手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好，已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，将反折部翻至袖口上（2分）
3铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉（2分） （4）穿刺操作正确（8分）
1施术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持20毫升或50毫升注射器，穿刺针经麻醉处刺入皮肤后，以45度角斜刺入皮下，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（5分）
2穿刺结束后，消毒针孔部位，并按压针孔，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定（大量放液者需用腹带加压包扎）（3分）
（5）提问：诊断性穿刺，抽出的腹水应进一步做哪些检查？（2分） 答案：立即送验腹水常规、生化、细菌培养，如血性腹水还需松检脱落细胞
15号题：患者男性，40岁，肝硬化并大量腹水，拟放腹水以缓解腹胀症状，进行腹腔穿刺，放腹水（取腹穿包，在医学模拟人上操作）（20分）
（1）术前告知排尿、模拟人体位正确（3分） 告知病人排尿（1分），让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位，平卧位或侧卧位）（2分） （2）穿刺点选择正确（2分）
选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1厘米，偏左或偏右1.5厘米（或左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，或在脐水平线与腋中线之延长线相交处）
（3）消毒、局麻操作正确（7分） 1消毒方法正确（1分）
2戴无菌手套打开手套包，取出无菌手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好，已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，将反折部翻至袖口上（4分）
3铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉（2分） （4）穿刺操作正确（6分）
1施术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持续接有乳胶管的8号或9号穿刺针，助手用血管钳夹闭乳胶管，经麻醉处刺入皮肤后，以45°角斜刺如皮下，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔（2分） 2助手用消毒血管腔
3、穿刺结束后，消毒针孔部位，并按压针孔，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定，并用腹带加压包扎。（2分） （5）提问:肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少？放腹水过程中病人可能发生哪些变化？（2分）
答案：一般情况下不超过3000毫升，在放腹水过程中，患者可有头晕，心悸，气促，面色苍白等变化。
16号题 患者女性，21岁，，30分钟前车祸致左小腿胫、腓骨开放性骨折，患肢有活动性出血，请你随救护车出诊并在现场做开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)急救物品准备（3分）消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板、止血带等。 遗漏一项叩0.2分.
(2)考生对患者的全身情况判断及处理（3分）。
首先观察病人全身情况，如处于休克状态，立即抗休克治疗。如病人昏迷，应注意呼吸道通畅。
(3)考官指定考生做伤口包扎止血。
1、 伤口处理，清洗去污，无菌敷料包扎，减少污染（1分） 暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。
2、止血（2分）在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血 3、松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜（2分）。 4、止血带下有衬垫
5、做一明显标记，记录止血时间（1分） (4)考生做伤肢固定术，操作正确（5分）
夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿（1分），下端固定至踝关节及足底（1分）。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。
但必须在大腿、小腿接关节处多向捆扎予以固定。（3分）
(5)提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)
答：一般应每小时放松一次（1分），每次放松1至2分钟（1分），再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过4小时（1分）。
17号题：患者男性，20岁，右前臂被利器划伤后2小时来诊，现请你实施清创术（在医学模拟人上操作）（20分） (1)准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板，垫枕一只。 遗漏一项叩0.2分.
(2)戴无菌手套（4分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（2分）
右手带手套，被污染扣2分。 (3)考生做清创术（12分）
1、用干纱布覆盖伤口，用酒精消毒皮肤 （3分）
2、用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。（1分） 3、在伤口1-2cm处，做浸润麻醉（2分）
4、仔细检查伤口各层组织，剪除坏死组织，结扎活动出血点。（2分） 5、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分） 6、缝合方法正确。（2分）用持针器打4个外科结（助手帮助剪线，每针计1分，出现假结或滑结不能得分）。 消毒皮肤外包扎（2分） 4）提问：清创术的目的？
答：把污染伤口变为清洁伤口，缝合组织，争取达到一期愈合标准。2分）
18号题：患者男性，45岁，从15米高空跌下，疑脊柱损伤，请你实施脊柱损伤的现场搬运（在医学模拟人上操作）（20分） （1）快速检测生命体征（2分） Bp、P、R、意识
（2）搬运操作方法（考生可边解释边示范操作）（14分） 1、用硬质担架、木板搬运（2分）
2、搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转（4分），三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上（可以边口述边示范操作）（4分） （禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方式搬运，若发现此种情况不能得分）
3、在伤处垫一薄枕使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动、移动（4分）。（一般用四条带子固定：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各一条带子将伤员绑在硬质担架上） （3）提问：（4分）
1、叙述脊柱损伤搬运原则（2分）
答案：保持伤员脊柱伸直位，严禁屈曲。
2、如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么？（2分）
答案：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣服等物固定。
19号题：患者男性，25岁，玻璃碎片伤及下颌部，流血不止，请现场紧急救护，做开放性伤口的止血包扎，在人体上操作。（提示:用三角巾或绷带十字形包扎）（20分） （1）急救箱的准备（3分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。 （2）考生做伤口处理---止血（5分） 1、检查伤口出血情况（1.5分） 2、清洁伤口和消毒（1.5分） 3、用敷料加压包扎止血（2分）
（3）考生做伤口处理---三角巾包扎（9分）
1、将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。（3分）
2、两手将带巾两底角分别经耳部向上提起，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。（3分）
3、然后两端水平环绕头部经额、颞、耳上、枕部与令一端打结固定（3分）
（4）提问：改用绷带包扎应如何进行？（3分） 答案：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕至另一侧经颞部、耳部、至下颌，如此反复绑扎4—5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4---5圈固定。
20号题：患者男性，70岁，患慢性支气管炎30年，现已呼吸衰竭。在抢救中已施行气管插管。请你使用简易呼吸器（呼吸囊-活瓣-面罩装置）辅助呼吸（20分） （1）准备工作正确（4分）
1、检查呼吸囊的弹性及有无漏气（1分）
2、检查呼吸囊及气管导管各接口是否紧密完好，有无漏气（1分） 3、检查病人呼吸道是否通畅（1分） 4、检查气管插管固定是否牢靠（1分） （2）考生操作正确（12分）
1、将输氧管与呼吸囊供氧侧管连接（2分） 2、将呼吸囊另一侧管与气管导管连接（3分） 3、均匀捏压呼吸囊，12—20次/分钟（3分）
4、观察胸廓是否随捏、松呼吸囊的操作相应起伏（2分） 5、听诊两肺，了解两肺呼吸音情况（2分）
（3）提问：在使用呼吸器过程中，出现捏压呼吸囊时感觉阻力很大，除外呼吸器故障，最常见的可能原因是什么？应如何处理？（4分） 答案：可能原因是分泌物阻塞呼吸道（2分）应立即吸痰，保持呼吸道畅通（2分）。
21号题：患者女性，50岁，因晚期肿瘤导致左胸腔大量积液，先需要做胸膜腔穿刺术（取胸穿包，在人体上进行模拟操作）（20分） （1）术前需测量血压（1分） （2）患者体位正确（2分）
模拟病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举双手抱与枕部。 （3）穿刺点选择正确（2分）
穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，（应先叩诊，若未做叩诊应扣分），一般常取肩胛下角线或腋后线第7至8肋间；有时也选腋中线第6至7肋间（由超声波定位确定）
（4）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确在（6分）
1、常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。（2分） 2、戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，将反折部翻至袖口上（2分） 3、铺消毒洞巾，抽取2%利多卡因5ml在穿刺点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分） （5）模拟穿刺操作正确（6分）
1、施术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入适当深度，转动三通活栓进行抽液。（2分）
2、抽液时助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深，损伤肺组织，注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体，也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时，应先将与针座后连接的胶皮管用止血钳夹住，穿刺针进入胸膜腔后在接上注射器，松开血管钳，抽液，注射器抽满后，夹闭胶皮管、排出液体反复进行（3分）
3、抽液结束时，按压、消毒穿刺点，局部用消毒纱布覆盖后固定。（1分） （6）提问：（3分）
1、术后注意事项？（2分）
答案：术后再次侧血压，严密观察，当可能发生气胸或昏厥等症状时需立即诊治。
2、穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？（2分）
答案：因为肋骨下缘有神经、血管，肋骨上缘进针可 避免损伤神经、血管。
22号题：患者男性，45岁，因术后排尿困难，由你做留置导尿术（取导尿包，在导尿模具或医学模拟人体上操作）（20分） （1）患者体位及冲洗外阴部操作正确（3分）
1、模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1分）2、用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部（1分）3、翻开包皮清洗，并用干棉球拭干（1分）
（2）带无菌手套（2分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(1分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（1分）
（3）消毒、铺巾正确（4分）
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。（2分） 用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（2分） （4）插入导尿管操作正确（5分）
拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（2）手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(3分
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
（6）提问：当治疗需要较长时间留置导尿管时，应注意什么？（3分）
答案：每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染。长期留置导尿管者，每1—2周更换导尿管一次，拔除导尿管前3天应定时夹住导尿管，每2小时放尿液一次（1.5分），以利于拔管后膀胱功能的恢复。
23号题：患者女性，40岁，背部被利器划伤后5小时来诊，现请你实施清创术（在医学模拟人上操作）（20分） （1）准备工作（2分）
考官问：根据题意做清创术时应准备哪些物品？
考生答：消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，夹板等
遗漏一项必需品扣0.2分
（2）考生戴无菌手套（4分）
1、按无菌操作打开手套包，取出手套（左手捏住手套反折右手对准手套5指戴好（2分）
2已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套、将手套反折部向上翻压在袖口 （戴手套过程中，手套被污染一次扣1分） （3）考生做清创术（12分）
1、用干纱布掩盖伤口，用酒精消毒周围皮肤（1分） 2、用盐水纱布球蘸洗伤口，在消毒皮肤一遍（1分0
3、在伤口外周、距边缘约1—2cm做局部浸润麻醉（2分）
4、仔细检查伤口内各层受损组织，除去凝血块和破碎组织，结扎活动的出血点，清除失活组织。（2分）
5、逐层缝合伤口（4分）（至少缝4针，有假结或滑结，每项扣1分）
6、消毒皮肤，外加包扎（2分）
（4）提问：清创术的最佳时间（2分） 清创术的最佳时间一般在8小时之内。
24号题：患者男性，50岁，乙型肝炎活动期，进出该患者病房时，如何穿、脱隔离衣？（20分）
（1）取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分） 手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖筒，右手持衣领，左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，在穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，露出手腕。
（2）结领扣，腰带顺序及方法正确（4分）
两手持衣领，顺边缘向后扣好领扣，并扎袖口；解开腰带活结，双手分别在两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向后，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缝，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。 （3）离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）
1、解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子上拉，尽量暴露双手前臂（2分）
2、双手消毒；在消毒液中浸泡清洗，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗三次（4分）
3、解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手，双手退出。（4分） （4）折叠衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分） 手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂在规定的地方。
在整个操作过程中，注意重要步骤的顺序是否正确（会造成污染）每颠倒一处扣一分
25号题：患者男性，60岁，因肠梗阻需行胃肠减压，现请你施行插管术（在医学模拟人上操作）（20分） （1）准备工作正确（2分）
准备消毒的胃管和石蜡油（1分）、外用生理盐水（1分）、负压引流瓶一副（1分）。过程中注意无菌操作。 （2）放置胃管时模拟人体位正确（3分） 模拟人半卧位或平卧位
（3）放置胃管时操作正确、流畅（11分）
1、测量鼻尖至耳垂的距离，加上耳垂至剑突的就离，此即为胃管到达胃内应有的长度（3分）
2、清理鼻腔（1分）、石蜡油润滑胃管（1分），由一侧鼻孔缓慢插入（1分），胃管达咽喉部时，告知病人做吞咽动作以利插入（1分），缓慢插入胃管直至预先测量的长度或45—55cm（1分），确定胃管位置后妥善固定（1分）
3、在确定胃管已插入胃内后，接上负压引流瓶。（2分） （4）提问：如何检查胃管已插入胃内？（3分）
答案：为排除胃管误插入气管，可将胃管末端置于盛水碗内观察有无气泡逸出（1分）；检查胃管是否插入胃内可采用如下方法：试抽胃液（1分）；向胃管内注入空气，用时听诊器于胃部听诊（1分）
26号题：患者男性，急性阑尾炎术后，请你戴无菌手套、清洁伤口换药（在医学模拟人进行操作）（20分） (1) 取、开换药包正确（4分）； (2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)伤口处理正确（5分）；
先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。
(4)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）； (5)整个换药过程操作流畅正确（3分）。
27号题：患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分) (1)患者体位、姿势正确（2分）；
模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
(2)穿刺点选择正确（1分）；
以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
(3)常规消毒皮肤正确（1分）；
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 (4)穿手术衣、戴无菌手套（8分）；
穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分） (5)麻醉、穿刺正确（6分）； 穿刺前先测量血压。（1分）
盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（1分） 穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。（2分）考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。（2分）
(6)术后处理（2分）
完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4~6小时。
28号题：患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分) (1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）； ①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 ②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。 (2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）； 常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分） 戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）
戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分） 铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）
(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）
将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分）
拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。（1分）
将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）
如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分） 抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）
29号题：患者为12岁男孩，因溺水刚被打涝上来，呼吸已停止，你正好在现场将如何进行人工呼吸急救（在医学模拟人上操作）(20分) (1)清除口鼻异物，保持呼吸道畅通(2分)； (2)排出进入体内的水(4分)；
任选一种方法即可得分，目的是促其排水：
抢救者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部放在膝盖上，使其头部下垂，同时按压其背部。抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，头部下垂，摇晃患者，促水排出。 患者俯卧，腹部垫高，取头低位，手压患者背部，排出进入体内的水。 (3)口对口呼吸操作正确(12分)；
模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通(3分)； —手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔闭塞(3分)； 然后口对口密切接触(3分)；
向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(3分)；
(4)提问：如果患者心脏停止跳动，你1人在抢救，又该如何操作?(2分)
答：加胸外心脏按压，即口对口呼吸2次，胸外按压30次(胸外按压频率80至100次／分之间)如此反复。
30号题：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分) (2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分) 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
(4)按压动作正确(4分)
双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
(5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)
速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。
(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作? (6分)
答：口对口呼吸操作正确：
一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；
然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。 吹气频率： 单人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)
31号题：患者女性，54岁，神志不清，呼吸变浅，来院急诊，在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作）(20分) (1)准备工作(4分)
检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。
检查电源线。
氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。
吸痰，保持呼吸道畅通。
(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分) (3)呼吸器的调节(4分)
通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。 频率16至20次/分。
打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。 通气方式：辅助呼吸正压通气方式。
(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4分) (5)两肺部听诊，呼吸音是否对称? (4分) (6)提问：运用呼吸器的临床指征? (2分)
答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次／分。
32号题：患者男性，60岁，因呼吸肌麻痹，呼吸停止，神志不清，现急需气管插管进行抢救，请你施行气管插管术（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)摸拟人体位、头、颈项部位置正确(4分)
仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。 (2)置入喉镜操作正确(8分)
考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。(2分)
沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。(2分)
挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿21~22cm(成人)(3分)
拔出导管管芯(1分)。
(3)检查插管是否在气管内(4分) 按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。
(4)向套囊内充气(3~5毫升)，导管接呼吸器(3~5毫升)，同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内(4分)。
33号题：患者女性，45岁，凤湿性心脏病，心房纤颤2周，药物治疗效果不佳，需电击除颤，请你操作（在医学模拟人上操作）(20分) (1)患者体位(2分) 平仰卧位。
(2)操作准备(12分)
手控电板，涂以专用导电胶；(2分) 开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。(2分)
选择能量：200(焦耳)／首次。(2分) 除颤器充电(2分)
确定两电板正确安放：(4分)
前电极：胸骨上部、右锁骨下方。
侧电极：左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上上)。 (3)确定无周围人员直接或间接接触患者(2分)。
(4)操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击!(2分)
(5)提问：进行电击除颤，注意事项(2分) 答：两电极必须紧压于胸壁。(0．5分) 两电极必须分开。(0．5分)
涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0．5分) 连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。(0．5分)
第一考站 病史采集
统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，时间都是7分钟，所以后面就不重复了。
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：001
简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：右下肢丹毒 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ② 发热情况、具体体温，有无寒战（2分）
③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）
④ 伴随症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤ 二便、饮食、睡眠情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 试题编号：002
简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：风湿性关节炎 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）
③ 发病前上呼吸道感染病史（1分） ④ 小关节有无肿痛和晨僵（1分）
⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分） 试题编号：003
简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）
② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）
2. 诊疗经过（2分）
① 伤口是否覆盖、按压（1分）
② 是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 试题编号：004
简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：肺结核 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）
② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）
③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分） ② 有无药物治疗，治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分） 试题编号：005
简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：尿路结石 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分）
② 发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分）
③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 既往有无类似发作及腹部手术史（1分）
3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1分） 试题编号：006
简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：高血压病 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）
② 伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分） ③ 诱因（2分）
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分）
1. 有无高血压病史及家族史（1分）
2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）
3. 吸烟和饮酒史、职业（0.5分） 4. 有无药物过敏史（0.5分） 试题编号：007
简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：外科感染性休克（化脓性胆囊炎） 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式（2分）
② 试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）
③ 伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿（2分） ④ 是否测量过血压，血压值多少（1分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 有无胆道系统疾病、胆结石史（1分） 3. 有无溃疡病史（1分） 试题编号：008
简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性上呼吸道感染 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分） ② 鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）
③ 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 药物过敏史（1.5分）
2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分） 试题编号：009
简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：冠心病，心绞痛 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）
② 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）
③ 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分） ④ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）
2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分） 试题编号：010
简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性阑尾炎 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分） ② 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）
③ 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分） ④ 有无类似发作史（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 其他科室诊疗情况（1分） ② 血、尿、便常规结果（1分） （二）相关病史（3分） 1. 胃肠道病史 2. 尿路结石史 3. 妇科病史 试题编号：011
简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性肾小球肾炎
总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分） ② 尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）
③ 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分） 试题编号：012
简要病史：男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：肝硬化腹水 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻（2分）
② 下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况（2分）
③ 有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸（2分）
④ 诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状（2分）
2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史（2分） 试题编号：013
简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：支气管哮喘 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分） ② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分） ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分） （二）相关病史（3分）
1. 有无药物及其他过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分） 试题编号：014
简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：支气管扩张症 总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）
② 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3分） ③ 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史（2分） 试题编号：015
简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：肺脓肿 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）
② 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）
③ 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分）
④ 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分） 病史采集2
试题编号：016
简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：支气管扩张（右中下叶病变） 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 咯血的特征、量、次数、颜色（2分）
② 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2分） ③ 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）
④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分） ② 影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分）
③ 既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 结核史、哮喘史、心脏病史（2分） 试题编号：017
简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请
叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：溃疡病穿孔 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系（2分） ② 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状（2分） ③ 饮食、睡眠、二便及体重变化情况（2分） ④ 近日上腹部症状有无加重（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① “胃痛”诊疗情况（1分）
② X线诊断和胃镜检查所见（1分） （二）相关病史（3分）
1. 有无高血压、胃肠疾病及家族史（1分） 2. 有无胆道疾病史（1分） 3. 有无药物过敏史（1分） 试题编号：018
简要病史：男性，50岁，头晕、乏力3个月，暗红色血便2周 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：结肠癌 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 血便性质与量、次数（2分）
② 伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）（2分） ③ 是否伴有大便习惯改变（2分）
④ 是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降，头晕、心悸及小便情况（2分）
2. 诊疗经过（2分）
① 内科、传染科诊疗情况（0.5分）
② 血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况（1.5分） （二）相关病史（3分）
1. 有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史（1分） 2. 有无肝胆疾病史（1分）
3. 有无药物过敏史或抗凝药物应用史（1分） 试题编号：019
简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：梗阻性黄疸（胰头癌） 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 有无肝炎接触史，药物中毒史（2分） ② 是否伴有腹痛或腰背痛（2分）
③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况（2分） ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① 内科、传染科诊疗情况（1分） ② 影像学诊断情况（1分） （二）相关病史（3分）
1. 有无肝炎、肝硬变史（1分） 2. 有无胆道疾病史（1分） 3. 有无药物过敏史（1分） 试题编号：020
简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：甲状腺机能亢进症 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）
② 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）
③ 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分） ④ 二便、睡眠变化（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分） 试题编号：021
简要病史：男性，45岁，消瘦、多尿半个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：糖尿病 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系（3分） ② 每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500 ml），多尿与饮水的关系如何？（2分）
③ 诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状（2分） ④ 大便、睡眠情况（1分）
2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史及家族史（2分） 试题编号：022
简要病史：男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：阵发性室上性心动过速 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何（5分）
② 本次发作与上述症状有何异同（1.5分） ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1.5分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，每次如何缓解（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况（2分） 试题编号：023
简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分） ② 惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2次）（2.5分）
③ 发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分） ④ 生长发育、喂养状况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（2分） 试题编号：024
简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：一氧化碳中毒 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者（4分） ② 有无其他中毒或自杀可能（2分）
③ 有无二便失禁和外伤情况（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否请急救站看过（1分） ② 是否给氧治疗（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史（2分） 试题编号：025
简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性脑出血 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分） ② 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分） ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否请急救站看过（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）
试题编号：026
简要病史：女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请
叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：有机磷农药中毒 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分）
② 有无自杀意图，毒物来源、品种、数量级中毒途径（3分） ③ 有无二便失禁和外伤情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否请急救站看过（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常（2分）
试题编号：027
简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：尿崩症 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿
② 尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量
③ 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状
④ 大便、睡眠、体重改变 2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史（2分） 试题编号：028
简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：内痔出血 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 便血情况（量、次数、性质）（3分）
② 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状（2分） ③ 有无大便习惯改变（2分）
④ 食欲、小便、睡眠和体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 内科诊疗情况（1分） ② 肛肠治疗效果（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无肛肠病史（2分） 2. 有无药物过敏史（1分） 试题编号：029
简要病史：60岁，上腹部隐痛不适2个月，呕吐1天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：胃癌
总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混（3分）
② 上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关（2分） ③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分） ④ 饮食习惯、二便情况如何，有无黑便（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 内科诊治情况（1分）
② 影像学检查和内窥镜检查结果（1分） （二）相关病史（3分）
1. 有无溃疡病和胃肠道疾病史（1分） 2. 有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史（1分） 3. 有无药物过敏史（1分） 试题编号：030
简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发） 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量（3分）
② 诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）
③ 发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分）
① 上消化道造影，胃镜检查结果（1分）
② 内科治疗情况（1分） （二）相关病史（3分）
1. 有无胃、肝、胆病史（2分） 2. 有无药物过敏史（1分）
第一考站 病历分析例题
1、右额颞急性硬膜外血肿
［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊
患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据
1. 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力
点处有线形骨折
4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断(5分)
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫
四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术 2右髋关节后脱位
［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝
顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右髋关节后脱位 (二)诊断依据
1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分)
1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查(4分)
右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分)
1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定
2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 3右肱骨髁上骨折
［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） (二)诊断依据
1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常
二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位
三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况
四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 4张力性气胸
［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据
1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 二、鉴别诊断(5分)
1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）
2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 三、进一步检查(4分)
1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 四、治疗原则(3分)
1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 5心包堵塞(血心包）
［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤
既往体健：无心肺疾疾患。
查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.心包堵塞(血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据
BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分 二、鉴别诊断(5分)
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变
2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊
三、进一步检查(4分)
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心
动图 3.胸大片正侧位 CT
4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步) 四、治疗原则(3分)
1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流
3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染
6异位妊娠破裂出血
［病例摘要］ 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。
既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。 化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5分)
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4分)
1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3分)
1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 7右输尿管结石
［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg
（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水，肾功能轻度受损 (二)诊断依据
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 二、鉴别诊断(5 分)
1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染 三、进一步检查(4 分)
1.CT检查 2.输尿管镜检查 四、治疗原则(3分)
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
［病例摘要］ 男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走
行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 (二)诊断依据
1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效
3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核
二、鉴别诊断(5分)
1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤 三、进一步检查(4分)
晨尿检查结核杆菌，连续三天 四、治疗原则(3分)
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 9上消化道出血
［病例摘要］ 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，
排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断(5分)
1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查(4分)
1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规
2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查
四、治疗原则(3分)
1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术
10急性阑尾炎
［病例摘要］ 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。
查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） (二)诊断依据
1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高 二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查(4分)
1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术 11肾外伤
［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.肾外伤（右肾） 2.轻度脑震荡 (二)诊断依据
1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5分)
1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4分)
1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3分)
1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 12肠管破裂
［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
查体：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。
化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) (二) (二)诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛，腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5分)
1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤 三、进一步检查(4分)
1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3分)
1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 13闭合性腹部损伤：肝破裂
［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，
以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据
1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5分)
1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分)
1.B 超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分)
1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 14脾破裂
［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据
1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5分)
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4分)
1.腹部B超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体
3.胸片：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3分)
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 2.开腹探查：脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15甲状腺功能亢进症(原发性)
［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。 既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据
1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降
3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断(5分)
1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查() 1.颈部B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率
四、治疗原则(3分)
1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术 16急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症 (二)诊断依据
1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降
4.影像学检查所见：B超、腹平片 二、鉴别诊断(5分)
1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 三、进一步检查(4分)
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 17－急性肠梗阻
［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) (二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面 二、鉴别诊断(5分)
1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查(4分)
1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1分 3.血酸碱度及电解质 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗
18－胃十二指肠溃疡穿孔
［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史 二、鉴别诊断(5分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠
炎 4.急性阑尾炎 三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术 19－胆总管结石
［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.胆总管结石 2．并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 (二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL(直胆)及WBC升高 3.有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断(5分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查(4分)
1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则(3分)
1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石 20－结肠癌
［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 结肠癌 (二)诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加 2.暗红色血便，便潜血(+) 3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断(5分)
1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾 三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部B超 四、治疗原则(3分)
1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗 21－胃癌
［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐
渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 胃癌 (二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+) 二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡 2.胃炎 三、进一步检查(4分)
1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 22－肝癌(原发性，肝细胞性)
［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
辅助检查：Hb g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) (二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 4.B 超所见
二、鉴别诊断(5分)
1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
三、进一步检查(4分) 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则(3分)
1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植 23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌
［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。 辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 (二)诊断依据
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 二、鉴别诊断(5分)
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现
3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 三、进一步检查(4分)
1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP
3.PTC(经皮经肝胆道造影) 四、治疗原则(3分)
1.手术减黄 2.手术切除肿瘤 24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤
［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。
本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。
实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 胆道结石待除外 (二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性
3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断(5分)
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2. 胆道炎症或结石 3．肝胰肿瘤 三、进一步检查(4分)
1.影像学检查：CT或MRI 2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助
四、治疗原则(3分)
1.手术探查 切除肿瘤或引流 2.体外引流：经皮经肝胆道引流
备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 25梗阻性黄疸 胆总管结石
［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 (二)诊断依据
1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 三、进一步检查(4分)
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查：CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助 四、治疗原则(3分)
1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或EPT手术 备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 26－缺铁性贫血 消化道肿瘤
［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 二、鉴别诊断(5分)
1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT 四、治疗原则(3分)
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 27－慢性再生障碍性贫血
［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周 半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 (二)诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 二、鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红
蛋白尿(PNH) 1分
3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 四、治疗原则(3分)
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治
28、系统性红斑狼疮
［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2.系统性红斑
狼疮(SLE)？ (二)诊断依据
1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性 2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 二、鉴别诊断(5分)
1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查
5.肝肾功能、腹部 B超 四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗 29、急性白血病
［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性白血病 2.肺部感染 (三) 诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 二、鉴别诊断(5分)
1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征 三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 2.进行MIC分型检查
3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、肝肾功能 四、治疗原则(3分)
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 30、急性早幼粒细胞白血病合并DIC
［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增
生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9\对照15.3\"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 1分 (二)诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 二、鉴别诊断(5分)
1.其他急性白血病 2.其他原因出血 三、进一步检查(4分)
1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查 四、治疗原则(3分)
1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 31、自身免疫性溶血性贫血
［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月 半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜
好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） (二)诊断依据
1. 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 2. 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素
阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸
3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 4.未发现继发原因
二、鉴别诊断(5分)
1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗 32、Graves病 甲亢性心脏病
［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.Graves病 2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 三、进一步检查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图 4.血K+、Na+、Cl- 四、治疗原则(3分)
1. 抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 33、糖尿病2型 糖尿病肾病
［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病I期（2级，中危组） (二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害
客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图
四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作
34、慢性肾盂肾炎急性发作
［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)
1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超 四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发 35、急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分 (二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
3.链球菌感染史和ASO高 二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病
4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 36、胃溃疡，合并出血
［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩
膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期 (二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 37、急性重症胰腺炎
［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天
2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑
阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性重症胰腺炎 (二)诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5分)
1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描 2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能 四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 5.必要时手术治疗 38、急性一氧化碳中毒
［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期（1级，中危组） (二) 诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断(5分)
1. 脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT 四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
2. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 39、急性有机磷农药中毒
［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性有机磷农药中毒 (二)诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.脑血管病 三、进一步检查(4分)
1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、
血电解质
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 40、急性肾小球肾炎
［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。 查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L. ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全 (二)诊断依据
1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
ASO高 2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.肾前性肾功能不全 三、进一步检查(4分) 1.血气、血电解质 2.B 超 3.X 线胸片 4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.抗感染 2.利尿 3.降压 4.严格液体管理，水量 41、支气管肺炎：心力衰竭
［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-) 化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 (二)诊断依据
1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 三、进一步检查(4分)
1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图 四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉
42、婴儿腹泻 重度脱水
［病例摘要］男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 2.重度等张性脱水 3.代谢性酸中毒，中-重度？ 4.佝偻病活动期 (二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点
2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时) 四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 3.佝偻病的治疗：给维生素D 43、中毒型细菌性痢疾
［病例摘要］ 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强
直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现) 3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥 三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验 四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药
3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等
44、化脓性脑膜炎
［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分 (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高 二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 1分 3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
4.Mollaret脑膜炎 1分 三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分 2.血培养、PPD、血生化 1分
3.X线胸片 1分 4.脑CT注意硬膜下积脓 1分 四、治疗原则(3分)
1.抗感染：合理选用抗生素 1分2.糖皮质激素 1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 45、高血压性心脏病
［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 3.肺部感染 (二)诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜
间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 1分 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等
46、不稳定性心绞痛(初发劳力型)高血压病3级
［病例摘要］ 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组） (二)诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则(3分)
1.休息，心电监护 2.药物治疗：甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 47、急性心肌梗死 糖尿病2型
［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴
26%，单核2%，
plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据 (一)诊断
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 3.糖尿病2型
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服甘油无效
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查(4分)
1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察 48、急性前壁心肌梗死
［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈
软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能Ⅰ级 (二)诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗 49、左侧肺炎
［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳
痰，痰量不多，为白
色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，
在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，
无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率
100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分)
1. 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌
肺炎等
2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查(4分)
1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3分)
1.抗感染：抗生素 2.对症治疗
50、肺结核
［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不
见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、
雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正
常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴
结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心
率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空
腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 2.糖尿病2型
(二)诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++） 二、鉴别诊断(5分)
1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查(4分)
1.X线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
四、治疗原则(3分)
1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 51、右侧胸腔积液：结核性胸膜炎
［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 二、鉴别诊断(5分)
1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液
3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 三、进一步检查(4分)
1.胸片 2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 4.PPD或血清结核抗体测定
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
52、流行性脑脊髓膜炎
［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射
性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，
无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，
皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，
两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下
肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5分）
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎
三、进一步检查（4分）
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)
2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则（3分）
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 53、慢性菌痢
［病例摘要］男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日
10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆
大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏
力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，
无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未
触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘
液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 (二) 诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈 4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球
二、鉴别诊断(5分)
1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、进一步检查(4分)
1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠
2.对症治疗 54、急性黄疸型肝炎
［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现
黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎
和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤
略黄，无出血点，浅
表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击
痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红
细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分)
1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查(4分)
1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超 四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药 55、急性心肌梗塞
［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含甘
油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞
痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无
皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100
次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级
(二)诊断依据：
1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断(5分)
1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查(4分)
1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功
5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3分)
1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林
3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗 56、缺铁性贫血
［病例摘要］患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个
月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难
受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈
出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初
潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，
皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.
化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC
6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿
蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 ［分析］
一、 诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断：
1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二) 诊断依据：
1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.血清铁低 二、 鉴别诊断(5分)
1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、 进一步检查(4分)
1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 四、 治疗原则(3分)
1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂
2011版 新临床技能考试大纲（新增内容）
新大纲将临床技能分为职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查六部分。
职业素质部分：除保留医德医风外，新增加沟通能力和人文关怀的内容。以1-2道选择题的方式安排在人机对话部分。考题将紧密结合临床实践问题，不会出现考生自认为的送分题。
病史采集部分：变化最小，仍保留17个临床症状，但删除了休克，增加了腰背痛。
病例分析：表面看变化最大，由原来的29个疾病增加到51个疾病。但实际上2008年的考试范围已经覆盖到40多种疾病。真正算是增加的病种只有小儿发疹性疾病、营养性维生素D缺乏佝偻病、系统性红斑狼疮、胃食管返流、COPD等，类似呼吸衰竭、艾滋病、妇科肿瘤等在2007、2008年的考题中已出现过。
体格检查部分：变化最大，增加的内容最多。从头到脚，各系统全面检查。体现到考题中，考生可以感觉到题出得很细，比如振水音的检查、临床意义。考生仅靠看几遍光盘而不是临床实际操作或者专门训练想过关是有非常大的障碍的。（在培训中体现）
基本操作部分：该部分内容变化不大，删除了心内注射、呼吸机的使用，增加了三腔二囊管止血法操作、清创术（2008年已考到）、动静脉穿刺术的内容。该部分内容对基层医生是个严峻的考验。
辅助检查部分：除新增B超、CT内容外，心电图新增室颤、房室传导阻滞；x线增加泌尿系结石。（在培训中体现，及U盘中体现）
09版大纲新增模拟题—供大家参考
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
【例题】
男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿l
周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。l周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日l包，已戒5年。
查体：T 36.8℃，P 90次／分，R 23次／分，BP ll0／80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性哆音。剑突下搏动增强，HR90次／分，律齐，P2>A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉同流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。
辅助检查：血常规：WBC 9．1×109/L，N 85.1%，Hb145g/L，Plt 239×109／L。
(一)初步诊断及诊断依据
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作，慢性肺源性心脏病，右心衰竭。
诊断依据：
慢性阻塞性肺疾病急性加重
1．老年男性，慢性病程，急性加重。
2．间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。
3．体检示双肺可闻及干湿性啰音。 4．血常规示中性粒细胞比例升高。 慢性肺源性心脏病、右心衰竭 1．基础疾病为COPD。
2．肺动脉高压及右心扩大体征：P2：>A2、剑突下搏动增强。 3．右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。
(二)鉴别诊断 1．支气管哮喘：常常于青少年时期发病，多表现为发作性喘息。而咳嗽、咳痰症状并不明显。肺功能检查常表现为舒张试验阳性。
2．支气管扩张：可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但脓性痰且
量大为其特点。可有反复咯血。部分患孝幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可闻及固定性湿性啰音，可有杵状指。胸片及HRCT具有重要诊断价值。
3．慢性充血性心力衰竭：可出现呼吸困难，尤其夜间明显，呼吸道感染为主要诱因。但该患者没有基础心脏疾病，且以右心扩大和右心衰竭为主要表现，更支持肺心病的诊断。夜呼吸困难加重以COPD所致可能性大。
（三）进一步检查 1．胸片。
2．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。 3．ECG、眦。 4．血气分析。
5．肝肾功能、电解质。
6．病情缓解后可行肺功能检查。 （四）治疗原则
1．休息、持续低流量吸氧。 2．联合使用抗菌药物。 3．静脉使用糖皮质激情。
4．联合使用支气管舒张剂治疗。
5．纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心衰竭。
6．必要时考虑机械通气治疗。
呼吸衰竭
[例题]
男性，65岁，间断咳嗽、咳嗽10年，加重伴呼吸困难2周。10余年前始出现间断咳嗽、咳白痰，偶有发热，服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作，一般持续数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短，休息可缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰，始为白痰，后为黄痰。不伴发热，自服红霉素无效。近3天来气短明显，夜间难以平卧入睡。吸烟30余年，平均每日1包，已戒3年。
查体：T37.2℃，P100次/分，R26次/分，BP120/80mmHg，意识
清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双侧肺下界位于肩胛线第十一肋间，双下肺可闻音及细湿啰音，右下肺为著，可闻及散在哮鸣音。叩诊心界不大，HR100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
9
辅助检查：血常规：WBC9.61×10/L，N85.1%，Hb155g/L，Plt3019
×10/L。动脉血气pH7.250，PCO273.8mmHg，PO248.9mmHg，
-HCO329.9mmol/L。
分析步骤：
（一） 初步诊断及诊断依据
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作，II型呼吸衰竭。
诊断依据：
慢性阻塞性肺疾病急性发作
1.老年男性，慢性病程，急性加重。
2.间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重。 3.体检示肺气肿体征，并可闻及干湿性啰音，且右下肺明显。 4.血常规示中性粒细胞比例升高。
（二） 鉴别诊断
1.支气管哮喘：常常于青少年时期发病，多表现为发作性喘息。而咳嗽、咳痰症状并不明显。肺功能检查常表现为舒张试验阳性。
2.支气管扩张：可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但脓性痰且量大为其特点。可有反复咯血。部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可闻及固定性湿性啰音，可有杵状指。胸片及HRCT具有重要诊断价值。
3.慢性充血性心力衰竭：可出现呼吸困难，尤其夜间明显，呼吸道感染为主要诱因。但该患者没有基础心脏病。无心脏扩大、杂音或附加音等体征。
（三） 进一步检查
1.胸片。
2.痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。 3.ECG、UCG
4.电解质、肝肾功能检查。
5.病情缓解后可行肺功能检查。
（四） 治疗原则
1.休息、吸氧。
2.联合使用抗菌药物。 3.静脉使用糖皮质激素。
4.联合使用支气管舒张剂治疗。 5.纠正水、电解质和酸碱紊乱。 6.无创通气机械气治疗。
胃食管反流病
[例题] 病史摘要：
女性，68岁。间断反酸、烧心20年，加重半年。
自20年前开始间断出现反酸、烧心，饱餐或弯腰后症状明显，自服“雷尼替丁”有效，未系统诊治。近半年上述症状加重，时有胸部疼痛及进食哽咽感，口服“丹参滴丸”效果欠佳，遂于门诊就诊。发病以来，食欲尚可，大小便正常，半年内体重增加3kg。既往高血压病史十年，坚持服用降压药(具体不详)。吸烟多年，每日l0～20支，不饮酒。无遗传病、肿瘤病史及家族病史。
查体：T36.7℃，P76次／分，Rl8次／分，BP160/99mmHg。神志清，营养良好，查体合作。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，叩诊心界无扩大，心率76次／分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双下肢无水肿。
9
辅助检查：血常规WBC6.5×10／L、N65%，Hbl25g／L，Pltl099
×10／L，尿及粪便常规均正常。肝肾功能正常。
分析步骤：
（一）初步诊断及诊断依据
1．胃食管反流病
2．高血压病（中危组） 诊断依据：
1．胃食管反流病
（1）老年人，慢性复发性病程，有长期大量吸烟史
（2）主要症状：反酸、烧心等典型胃食管反流症状，症状加重
与饱餐及体位变化有关，抑酸剂治疗有效。
2．高血压病（中危组）
（1）老年患者，有大量吸烟史及高血压病史 （2）查体：BP160/90mmHg （二）鉴别诊断
1．缺血性心 常以劳累或精神刺激为诱因，多表现为心前区疼痛，可向下颌及左肩部放射，心电图、心肌酶学及冠状动脉造影有助于鉴别诊断。
2．食管肿瘤吞咽困难多为持续性或进危性加重，晚期患者可出现消瘦、贫血等表现，胃镜、消化道造影有助于诊断。
3．消化性溃疡 消化性溃疡的临床特点为慢性病程，周期性发病，节律性疼痛，可伴反酸、烧心，抑酸剂治疗有效，胃镜检查为首选诊断方法。 (三)进一步检查
1．胃镜 是诊断反流性食管炎最准确的方法，能够判断反流性食管炎的程度和有无并发症，结合病理学检查可与其他原因引起的食管炎和食管病变进行鉴别。
2．血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标志物 用与心源性胸疼、肿瘤性疾病进行鉴别。
3．心电图，超声心动图，胸片，必要时冠状动脉造影 是诊断心肺疾病的重要辅助检查。
4．必要时行食管pH监测和食管压力测定 用于了解有无食管酸暴露、食管压力及运动功能状态。
5．消化道X线 对明确有无食管裂孔疝、食管肿瘤等有重要价值。
（四）治疗原则
1．一般治疗 适当控制饮食质量和量，嘱戒烟或减少用量。 2．应用抑酸药物 具有改善症状、促进溃疡愈合、减少并发症的作用。若GERD诊断明确，可选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，并酌情考虑用量及用药时间。
3．促动力剂 通过改善食管运动功能、促进胃排空等机制，达到减少食管酸暴露时间、防止反流的目的。
4．治疗并发症 若上述治疗无效或出现严重并发症，可酌情选择手术或内镜治疗。
5．高血压病治疗 合理选择降压药，应避免使用酯类或钙通道拮抗等影响下食管括约肌功能的药物。
艾滋病
[例题]
病历摘要：32岁，男性。因低热、腹泻3个月就诊，体温37～38℃，大便每日7～10次，稀便，无脓血黏液，伴乏力、消瘦。患者7年前曾到泰国打工3年，体检：T37.8℃，慢性病容，消瘦，肛门周围有疱疹，镜检偶可见血细胞。
诊断分析
1．初步诊断 艾滋病。
(1)诊断依据：有泰国打工史，当地为艾滋病高发区，有被感染的可能；临床表现有长期低热、慢性腹泻、消瘦及肛周疱疹，提示可能有疱疹病毒及其他病原体如隐孢子虫感染。
(2)鉴别诊断：应与结核病及其他病原的慢性腹泻及肿瘤鉴别。 (3)进一步检查；抗HIV，包括ELISA法及确认试验，HIVRNA、
+
血常规、CD4淋巴细胞
计数、大便检查。 2．鉴别诊断
(1)慢性腹泻：伴乏力、低热、消瘦，应与慢性肠道炎症、肠结核、肠道肿瘤鉴别。
(2)结核病：长期低热、消瘦。
3．进一步检查大便常规、培养、潜血试验，以明确有否肠道感染及病原，纤维结肠镜检查明确肠道病变性质，尤其要除外肠道肿瘤。
4．治疗 ①治疗并发症；②抗HIV治疗：选用ZDV+3TC+IDV。 【例题2】
病历摘要：患者男性40岁。近3个月来低热，咳嗽、消瘦。体检：T 37.7℃，慢性病容，消瘦，腋下、颈部淋巴结肿大，无压痛，口腔黏膜布满白斑。近2年常吸毒。辅助检查：抗HIV(+)，包括FLISA
6
法及确认试验，HIVRNA 5×l0拷贝／ml，口腔黏膜白斑涂片及培养检出白念珠菌。
诊断分析：
1．初步诊断：HIV／AIDS。
诊断依据：有静脉吸毒史，为HIV感染高危人群；有长期低热、咳嗽、消瘦，有淋巴结肿大及口腔黏膜白斑。
2．鉴别诊断
(1)结核病：长期低热、咳嗽、消瘦、淋巴结肿大。 (2)肿瘤：长期低热、咳嗽、消瘦、淋巴结肿大。
+
3．进一步检查：及结果：血常规、CD4淋巴细胞计数、X-胸片、淋巴结活检。
4．治疗 ①治疗并发症。②抗HIV治疗：D4T+3TC+NVP。
高血压性脑出血
[例题] 病例摘要：
男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴麻2小时。 患者今晨起床时头昏，压抑感。在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力拼气后数次自觉一阵麻感自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢弄砂无力，拖行，站立摇晃、行走踉跄地扶墙走回床平卧。2个小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送入医院。既往近10年有高血史，一直用复方降压片治疗，血压有波动，最高时达150／94mmHg。无糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史：父有高血压。
查体：36.7℃，P 80次/分，Rl8次／分，BPl84／l04mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。
神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大2cm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢（肩、肘、腕、手部）肌力均为3级。右下肢(髋、膝、髁、足部)肌力均为2级。右侧肢体肌张力略高开右侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、髁反射均高于左侧。右侧Babinsni征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉予左侧。
辅助检查：血白细胞7.0×10/L，其中中性粒细胞68.2％、淋巴细胞20.4％、单核细胞3.6％、嗜酸性细胞4.1％、嗜碱性细胞
9
3.7％，血小板370×10／L。凝血功能无异常。凝血酶元时间ll.9，纤维蛋白原3.5g/L，血沉8mm／h。血糖5.5mmol/L，胆固醇8．9mmol／L，甘油三脂4.46mmol／L。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影，提示脑出血(图3-14)。
分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
初步诊断：高血压性脑出血(左丘脑出血) 诊断依据：
(1)定位诊断：因有右侧偏瘫和偏身感觉障碍， 并无偏盲故左侧大脑半球深部病变，脑CT扫描证明 为左侧丘脑。
(2)定性诊断：年龄66岁，高血压控制不佳的病 史；而且发病不久血压l84／104mmHg。在用力后突 然神经症状，故考虑高血压性脑出血。本病例不是脑 血栓形成。 2．鉴别诊断
(1)脑梗死：依据病史等鉴别不难，CT／MR检查有重要鉴别价值。
(2)在病因诊断方面鉴别
（3)脑血管畸形：一般在30～40左右的青壮年。突然起病。病灶在皮质的浅表额、颞、顶、枕区为多见。常有皮质浅层损害的癫痫、失语等症状。这与本例完全不一样。
（4)脑淀粉样血管病：与高血压无关。多为脑表的脑叶出血．而且可有反复出血的情况。这与本例完全不一样。
3．进一步检查
(1)必要时MR检查。
(2)血管炎的抗体检查如娄风湿因子、血沉、SSA／SSB、梅毒螺旋体抗体(RPR、TDPA)、ANCA等。
(3)脑脊液常规生化检查：可鉴别出血性或缺血性卒中。。在脑血管炎(如曲菌、毛霉菌等真菌性血管炎、系统性血管炎等)均可发现白
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细胞增高，帮助定性诊断。
(4)此病人疑诊为高血性脑出血可不做脑血管造影(DSA)。 4．治疗原则 （1）绝对卧床。
（2）降压药物治疗：血压降到160/90mmHg左右。 （3）降颅压：20%苷露醇250ml，每6-8h一次。 （4）支持治疗水、电解质的平衡。
（5）观察病情：如血肿的出血量增多、意识障碍等符合手术指征者行手术治疗或引流。
子宫肌瘤
[例题] 病例摘要： 女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。 患者既往月经正常，3-4/30天，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长7/24天，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环已15年。5年前妇科检查发现子宫肌瘤，大小不祥，此后未再复查。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表现凸凹不平，质硬，双侧附件（-）。
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实验室检查：WBC6.8×10/L，Hb85g/L，PLT190×10/L。 分析步骤：
1、初步诊断及诊断依据
初步诊断：子宫肌瘤，宫内节育器
诊断依据：
1．子宫肌瘤：妇科检查子宫如孕12周大小，表现凸凹不平，质硬，伴月经量多及轻度盆血（Hb105g/L）。 2．宫内节育器：带环已15年。 2、鉴别诊断
（1）子宫腺肌瘤：也可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但腺肌瘤常伴痛经，血清CA125及B型超声可协助诊断。
（2）子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤：患者既往有子宫肌瘤病史但肌瘤大小不祥，且5年来未再复查过，不知是否近期生长快。故恶变不能完全除外。通过B型超声及刮宫可协助诊断；对术中的子宫标本需
仔细检查。 3．进一步检查
（1）B型超声检查；
（2）取环及分段刮宫，刮出物送病理检查； （3）完善术前化验。
4．治疗方案 开腹探查，切除子宫。术后抗贫血治疗。
宫颈癌
[例题] 病例摘要：
女性，30岁，因性交出血半年，加重3个月就诊。
患者月经正常，近半年偶有性交出血，自认为与宫内避孕有关。近3个月性交出血频繁，G1P1，男孩已5岁，足月顺产。4年前放置避孕环时妇科检查正常，此后未再进行过妇科检查。
妇科检查：外阴（-），阴道少许血迹，宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血，子宫前位，正常大小，双侧宫旁组织未及增厚（双合诊及三合诊检查）。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断宫颈鳞状细胞癌IB1期； 诊断依据：
（1）宫颈鳞状细胞癌IB1期：性交出血已半年。妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，质脆易出血。赘生物直经2cm，局限于子宫颈，符合宫颈鳞状细胞癌IB1期的诊断。
（2）宫内节育器：患者有放置宫内节育器的病史。
2．鉴别诊断 妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，应除外宫颈尖锐湿疣。尖锐湿疣质硬，不脆。最后确诊必须依靠活组织病理诊断。
3．进一步检查
（1）宫颈刮片细胞学检查，同时可行高危型HPV检测； （2）阴道镜下取宫颈病变活组织，进行病理检查；
（3）术前常规化验及检查：B型超声（包括生殖系统及泌尿系统）。必要时行静脉盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查。
4．治疗方案 根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。可保留双侧卵巢。
卵巢癌
[例题] 病例摘要：
女性，54岁，自觉腹胀2个月，由内科转来会诊。
患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差2个月。已5年绝经，无阴道流血或排液。G3P2L2A1。既往体健，否认妇科病史。内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。
查体：消瘦病容，表浅淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音（+）。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。右侧附件区包块略小，性质同左。三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据 初步诊断：卵巢癌
诊断依据：患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差2个月。消瘦病容。有腹水，移动性浊音（+）。妇科检查：双附件均可及囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛的包块。三合诊检查宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
2．鉴别诊断
（1）子宫内膜异位症：附件包块形状不规则，与周围组织粘连，宫骶韧带有散在结节。但本例患者已绝经5年，宫骶韧带散在结节无触痛。
（2）结核性腹膜炎：内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。胸部X结片及B型超声可协助诊断。最后行开腹探查取活组织病理检查可确认。
3．进一步检查 （1）B型超声检查；（2）血清CA125检测；（3）术前常规化验。
4．治疗原则 确认后立即开腹手术。行肿瘤细胞减灭术。术后辅以化疗。
维生素D缺乏性佝偻病
[例题] 病例摘要：
患儿，女，4个月。烦闹，多汗伴睡眠不宁15天。于当年4月就诊。
近半个月来不明原因烦吵、哭闹、出汗多、睡眠不安，无发热、咳嗽、腹泻。最近吃奶欠佳。
足月顺产，生后母乳喂养，沿未添加辅食或其他。
查体：T36.8℃、P104次/分、体重5500g、身长65cm。
一般情况尚好，哭吵、头发稀疏，枕部按压有乒乓球样感，无方颅。胸廓无畸形。双肺（-），心（-），腹稍膨隆，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未及。
分析步骤：
1.初步诊断与诊断依据 本例初步诊断维生素D缺乏性佝偻病（活动期）。
诊断依据
（1）发病年龄与季节：4个月婴儿，冬季出生，接触阳光相对少。
（2）喂养方式：母乳喂养，未添加维生素D。
（3）神经兴奋性增高的表现：烦闹、多汗、脱发。
（4）典型骨骼改变：6个月以内枕部有乒乓环样感，既颅骨软化，而其他骨骼改变尚未出现。
2．鉴别诊断
（1）病因不同的其他佝偻病：如低血磷抗维生素D佝偻病，其发病年龄稍晚，大都在1岁以后，且在2-3岁后仍有活动性佝偻病表现。其他的尚有远端肾小管性酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。
（2）蛋白质-热能营养不良：可有烦躁不安、哭闹、头发稀疏等，但主要是体重不增、继而减轻、消瘦等，一般无明显佝偻病的骨骼改变。
3．进一步检查
（1）血生化检查：血钙、磷、镁、碱性磷酸酶。血25-（OH）D3的测定为最可靠的诊断指标（但尚未普及）。
（2）骨骼X线片：长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变等。
（3）若需鉴别诊断，可查血PTH、血气分析、血电解质、肝肾功能等。
4．治疗方案
（1）控制活动期：口服维生素D25ug-100ug/日（2000-4000UI/日），或1，25-（OH）2D30.5ug-20ug/日，疗程约1个月，改预防量维生素D400IU/日。
（2）加强营养，及时添加辅食，坚持户外活动，适当补钙。
麻疹
[例题] 病例摘要：
患儿，男，2岁。高热3天，出疹1天。
3天前开始发热，体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差，精神不振。今起颜面、躯干出疹，仍有高热，咳嗽加重，气急，伴呕吐2次，大便稀，一日3次。平素体弱，未按规定进行预防接种。
查体：T39.5℃、P140次/分、R42次/分。神清、嗜睡，呈发热面容，呼吸急促，颜面、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹，四肢亦可见稀疏红色斑丘疹，眼结膜充血，咽红，颊黏膜充血、粗糙，可见灰白色点状疹。双肺明显中细湿啰音。心率140次/分，未闻杂音。腹较膨隆，肝脾不大。神经系统查无异常。
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辅助检查：血常规：WBC4.5×10/L，N0.25，L0.75。粪常规（-），尿常规（-）。
分析步骤：
1.初步诊断与诊断依据
（1）麻疹：1）发热与出疹：高热3天出疹，出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯干，再到四肢，皮疹呈密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑。2）上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗽、流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。3）未进行正规预防接种。4）血
白细胞减少，淋巴细胞相对增多。
（2）合并肺炎：1）呼吸急促，咳嗽加重。2）双肺明显中、细湿啰音。
2.鉴别诊断
（1）风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天出疹，全身症状较麻疹轻。
（2）幼儿急疹：高热3-5天出疹，皮疹1天出齐，为红色斑丘诊，与麻疹相似，但诊出时热退。
（3）猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1-2天出疹，皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高为主。
（4）水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘诊外，还有水疱。
3．进一步检查
（1）血清学检查：特异性抗体与抗原检测。 （2）胸部X线检查：了解肺部情况。
（3）心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶（CPR）、乳酸脱氢酶（SLDH）和肌钙蛋白等，以了解是否并发心肌炎。
4．治疗原则
（1）一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。
（2）对症治疗：体温＞40℃时适当降温；烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生素等。
（3）并发症治疗：治疗肺炎。
1、 男，9岁。尿少浮肿1天。体检：眼睑部浮肿，血压140/100mmHg，尿蛋白(+)，尿红细胞(+++)。该患儿诊断是 A.急性肾小球肾炎
B.泌尿系感染 C.单纯性肾病 D.肾炎性肾病 E.继发性肾病 答案： a
2、 男孩，5岁。自幼唇、指(趾)甲床青紫，乏力，活动后气促，喜蹲踞。体格发育落后，胸骨左缘第2—3肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音，考虑诊断：
A.房间隔缺损 B.法洛式四联症 C.室间隔缺损 D.动脉导管未闭 E.风湿性心脏病 答案： b
3、 男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率120次份，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿性罗音。根据上述临床表现，该病人
的诊断最可能是
A.风心病二尖瓣关闭不全 B.扩张型心肌病 C.支气管哮喘 D.支气管肺炎
E.急性心肌梗死并发左心衰竭 答案： e
4、 男，44岁，因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率110次/分，律齐，心音遥远，血压90/70mmHg。肝脏肿大，下肢浮肿。患者近2周出现的病情变化，提示
A.肾功能不全 B.心脏压塞 C.右心功能不全 D.肝硬化 E.粘液性水肿 答案： b
5、 女，60岁，慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3天，无咳痰、咯血及
发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150/100mmHg，呼吸40次份。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率110次/分。以上表现符合E
A.肺梗死 B.急性心肌梗死 C.急性左心衰竭 D.阻塞性肺气肿 E.自发性气胸 答案： e
6、 男，58岁。反复上腹痛20年，近2个月出现进食后腹胀，恶心，呕吐隔夜宿食，体重减轻15kg。为明确诊断，应首选的检查方法是 A.腹部CT
B.腹部B型超声 C.立位腹部透视 D.胃镜 E.腹部ECT
答案： dＷww.KaＯ8.CC
解析：“呕吐隔夜宿食”是幽门梗阻的典型表现，行胃镜可以明确诊断。
7、 患儿，男，1岁。腹痛、哭闹、呕吐，伴果酱样血便3天，发热1天。查体：面色苍白，出汗。腹肌紧张，有压痛和反跳痛，脐右上方扣及腊肠形肿块，右下腹空虚。最佳的处理是
A.空气灌肠 B.钡剂灌肠 C.结肠镜检查 D.急诊手术 E.抗感染治疗 答案： a
解析：90%的肠套叠可以通过灌肠而得到解决。空气灌肠优于钡灌肠。
8、 男，65岁。15小时前因咳嗽而突然右下腹剧烈疼痛，右侧阴囊亦肿胀疼痛。右侧腹股沟区呈梨形隆起，不能回纳。考虑诊断
A.睾丸鞘膜积液 B.嵌顿疝 C.睾丸癌
D.急性睾丸炎 E.附睾结核 答案： b
9、 有关结核性腹膜炎临床表现的描述正确的是 A.主要表现为腹痛、腹胀，结核中毒症状少见 B.为局限的慢性化脓性腹膜炎 C.青壮年多见，男女比例约1：2 D.多数可触及腹部包块 E.多数可伴有肝脾结核 答案： c
10、 女，45岁。饱餐后出现上腹部剧烈疼痛10小时，向后背放射，屈曲位腹痛减轻，伴呕吐。有胆囊结石病史。查体：腹软，上腹部有压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音弱。最可能的诊断是
A.急性胆囊炎 B. 消化道穿孔 C. 急性胰腺炎 D.急性阑尾炎， E.急性心肌梗死。
答案： c
11、 女性，25岁。2小时前打扫室内清洁时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断为：
A.慢性喘息性支气管炎 B.慢性阻塞性肺疾病(A型) C.慢性阻塞性肺疾病(B型) D.支气管哮喘 E.心源性哮喘 答案： d
12、 男性，20岁，平素健康，淋雨后突发寒颤、高热、头痛，第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片实变影，最可能的诊断为：
A.胸膜增厚 B.肺脓肿 C.肺结核 D.大叶性肺炎 E.肺梗死
答案： d
13、 患者，女性，65岁，因阵发性胸闷8年，持续胸痛8小时收入院。入院时血压为150/90mmHg，诊断急性前壁心肌梗死，支持诊断的心电图改变为：
A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高 B.V1~V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高 C.Ⅰ、aVL出现肺性P波 D.频发实性早搏 E.三度房室传导阻滞 答案： b
14、 女，60岁，慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150/100mmHg，呼吸40次份。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率110次/分。以上表现符合：
A.肺梗死 B.急性心肌梗死 C.急性左心衰竭 D.阻塞性肺气肿
E.自发性气胸 答案： e
15、 女，30岁。反复发作性呼吸困难、胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿哕音，最可能的诊断为：
A.外源性支气管哮喘 B.内源性支气管哮喘 C.慢性喘息性支气管炎 D.慢性阻塞性肺疾病(COPD) E.心源性哮喘 答案： b
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