附件2
放射诊疗许可申请表
申请单位（公章）
填写单位名称 _____________________
申请日期 _____________ XXXX 年XX月XX日 __________________
安溪县卫生和计划生育局制
填写说明
一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写 主要负
责人姓名。
四、 凡文字后有 □者，应当选择与申请内容相符的方框中打V 。
五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速 器线束
能量等主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后
括号内填写该级别工作场所个数。
七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得 出。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称 地 联系人 机构总人数 申请 / 许可项目 址 填写医疗机构名称 具体到门牌号 XXX XX人 放射治疗口 立体定向（丫 刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目口 \\ \\ \\ ' \\ \\ \\ 负责人 XXX 邮编 传真 XX人 \\ XXXXXX XXXXXX 电话 XXXXXX 放射工作人员数 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ 丫相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目 □ 介入放射学口 DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗 □ / / X射线影像诊断□ \\ X射线CT影像诊断□ CR DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ / / 其它X射线影像诊断□ 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参 数 所在 场所 装 置 名 称 射线装置 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操 最大日操 作量(Bq) 操作 场所 作量(Bq) 非密封型放射 性同位素 工作场所 级别(个 数) 核素 \\\\密封型 放射性 同位素 名称 甲级 □() 活度 (Bq) 乙级 □() 生产 活度测 量日期 丙级 □() 所在 场所 厂家 编 号 装置 含密封源装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 核素 活度z 活度 名称 (Bq) 测量 日期 所在 场所 审核机关意见 经办人（签章） 审核机关（盖章） 年 月 日\\ 卫生计生 行政部门 审查意见 经办人（签章） （ 盖 章） 年 月 日 / 号 日// '\\日期： 发放许可证 日期及编号 编号： 年 月 证子（）第
