社会心理科学第２７卷总第１３０期２０１２年第１期总第００３页 ・心理咨询师论坛・ 一例严重心理问题的咨询案例报告 张利宁国家职业资格二级心理咨询师 编者按： 该篇文章系作者的观点。并不作为国家职业鉴定考核二级心理咨询师论文答辩时的 标准范文。特此说明。 摘要：求助者是一名四川籍服刑人员，家住都江堰市龙池镇。２０１０年夏季四川省多地发生泥石流， 而他的两个妹妹在龙池镇读书，龙池镇在此次泥石流中为极重灾区，他因两个妹妹生死不明 而焦虑不安、烦躁、爱发脾气、睡眠差，这种状况连续持续了四个多月。为帮助他解决情绪 和行为上的问题，最终达到促进求助者心理健康和发展，促进人格的完善，制定了详实的咨 询方案，在方案实施的过程中，建立了良好的咨询关系，运用合理情绪疗法、放松技术，进 行了五次咨询，取得了令人满意的效果，实现了心理咨询的近期具体目标和长远最终目标。 关键词：严重心理问题焦虑合理情绪疗法放松技术 表扬奖励，考核分较高。 １．一般资料 １．３精神状态 １．１人口学资料 求助者衣着整洁，举止得体，满面愁容，烦 刘某，男，１９岁，汉族，初中学历，家住四躁不安。脾气暴躁，顾虑重重，注意力不集中， 川省都江堰市龙池镇，未婚，因犯抢劫罪被判七记忆力下降。 年有期徒刑。经济状况一般。 １．４身体状态 １．２个人成长史资料 求助者自幼身体健康，无重病史，家庭无精 该求助者是家中老大，兄妹三个，有两个妹 神病遗传史。最近总是失眠，多梦，半夜容易惊 妹，均在龙池镇读书。求助者小学时成绩优秀， 醒，早晨醒来后浑身乏力，酸痛，疲倦，经常头 性格外向，喜欢参加学校的各种活动，深得老师 痛，头晕，经医生检查，未见任何器质性病变。 喜爱。但上初中后开始迷恋网络，学习成绩不断 下滑，父母对其态度也越来越差，与父母关系恶 １．５社会功能 化，于是经常不回家，结识了一些社会上的朋友， 求助者劳动效率下降，粗心大意，经常出错。 之后伙同他人进行抢劫，被判七年有期徒刑。入 对许多事情都提不起精神，害怕与人交流。 狱后该求助者能主动认罪，积极改造，多次受到 ３ ・心理咨询师论坛・ １．６心理测验结果 社会心理科学第２７卷总第１３０期２０１２年第１期总第００４页 ３．２同合介绍的情况 同舍服刑人员介绍的情况：刘某平时和我们 子２．２分，其他因子３分，以上三项因子分均呈 相处很关系融洽。但现在他变了，脾气暴躁爱发 阳性倾向。显示求助者具有焦虑情绪，人际关系紧 火。不爱说笑了，总躲着大家，经常一个人坐在 ＳＣＬ一９０：焦虑因子３．２分，人际关系敏感因 张，伴有睡眠障碍。 ＳＡＳ：６９（标准分），中度焦虑。 ＳＤＳ：５３（标准分），轻度抑郁。 ＥＰＱ：Ｅ５５；Ｐ４５；Ｎ６５；Ｌ３０。性格偏外向。 ２．主诉和个人陈述 ２．１主诉 情绪差，焦虑，烦躁，难以入睡，已四个月。 ２．２个人陈述 知道泥石流灾害发生后，家里又是极重灾区， 非常担心两个妹妹的安危，加之四个月没有亲属 来会见，又没联系上，认为家里一定出事了，于 是出现心情差，烦躁不安，焦虑、紧张，晚上翻 来覆去，无法入睡，即使睡着，也是多梦易醒， 早晨醒后感觉头痛，头晕疲劳，全身酸痛的现象， 且在劳动时感觉心慌意乱，容易分神，对许多事 情都提不起兴趣，记忆力也下降了。常因小事与 其他服刑人员发生矛盾。一次，两位舍友在聊天， 但我走近他们就不说了。我感到他们是在议论自 己的家事，在嘲笑我，当时就觉得无法忍受，后 来一见到别人聊天，就觉得在说自己，烦躁不安。 不愿与人交流。劳动效率大大下降，总是出差错， 警官批评，内心痛苦。曾看医生，未见器质性病 变，口服安定类药物，情况未见明显改善。自己 意识到有心理问题，急于摆脱，急于寻求心理咨 询帮助。 ３．观察和他人反映 ３．１咨询师的观察 求助者进入咨询室后，很有礼貌，敲门，问 好。衣着整洁，举止得体，满面愁容，烦躁不安。 说话时思维清晰，谈及劳动中与同事争吵问题时， 情绪低落。注意力不能集中，提不起精神。 ４ 某个地方发呆。 ３．３监区领导介绍的情况 刘某在在服刑期间能认罪伏法，积极改造， 多次受到表扬，但近四个月以来注意力不集中， 劳动中经常出错。脾气变坏，敏感。还经常一个 人坐在那里发呆。 ３．４资料的真实性 经过走访，查看求助者档案，领导、其他服 刑人反映，咨询师观察及心理测验证明资料属实。 ４．评估与诊断 ４．１评估 该求助者是因为犯罪人狱后，受泥石流灾害 的影响，加之家中未来接见，便认为家中一定是 出现了重大的变故，出事了，因而产生了焦虑情 绪，不良情绪影响了其在改造过程中劳动和学习 效率的下降，有泛化和回避现象。 综合分析所获得的资料，求助者的心理和行 为的异常表现，属于严重心理问题范畴。 ４．２诊断依据 ４．２．１根据刘某的Ｉ｝缶床资料，结合其相关因 素，家族中没有精神病史。刘某对症状有自知， 能主动求医。知情意一致，无逻辑思维的混乱， 没有出现幻觉、妄想等精神病症状。可排除精神 病。 ４．２．２对照症状学标准：刘某有焦虑、烦躁、 爱发脾气、失眠、多梦、易醒等症状。持续时间 有四个月，不良情绪已泛化，对人多场合有回避 现象。社会功能受到一定的影响。已经不符合一 般心理问题范畴，符合诊断为严重心理问题。 ４．３鉴别诊断 ４．３．１与精神病相鉴别 社会心理科学第２７卷总第１３０期２０１２年第１期总第００５页 ・心理咨询师论坛・ 根据郭念锋病与非病的三原则，精神病主要 表现在：主观世界与客观世界不统一；心理活动 ５．２最终目标 不协调；人格个性的稳定性出现问题。该求助者 知力，能主动求医。无逻辑思维的混乱，没有出 改变认知模式促进心理健康水平提高，达到 的知情意统一协调一致，对自己的心理问题有自 人格完善。 现幻觉，妄想等精神病症状。可排除精神病。 ４．３．２与焦虑性神经症相鉴别 焦虑性神经症是“以广泛性焦虑或发作性恐 ６．咨询方案的制订 ６．１主要咨询方法与适用原理 怖状态为主要临床特征”，是一种内心紧张不安， 预感到似乎将要发生不利情况，而难于应付的不 愉快情绪，常伴有头晕。胸闷、心悸、呼吸困难， 出汗和运动不安等。该求助者表现出的焦虑症状 是由于担心两个妹妹的生死而引起的，诱因明确， 焦虑情绪没有广泛泛化，症状持续时间短，因此 可以排除焦虑性神经症。 ４．３－３与抑郁性神经症相鉴别 抑郁性神经症的症状包括：兴趣减退，甚至 丧失，对前途悲观，无助感，精神疲惫，自我评 价低，感到生活或生命没有意义。以上症状至少 持续两年，且至少有三分之二的时间处于抑郁状 态，而求助者不具备上述情况，故排除抑郁性神 经症。 ４－３．４与一般心理问题相鉴别 诊断为一般心理问题，需满足四个条件：因 现实刺激产生内心常形冲突而体验到不良情绪； 不良情绪不问断持续１个月或间断持续２个月； 不良情绪反应仍在理智控制下，社会功能受到轻 微影响；不良情绪未泛化。该求助者表现程度、 发生和持续的时间较长，为四个月并已经出现泛 化，已经影响了求助者的社会功能，反应强烈， 痛苦无法自行解决，已经不属于一般心理问题的 范畴。 ５．咨询目标的制定 根据以上评估和诊断与求助者协商，确定以 下咨询目标： ５．１具体目标与短期目标 减轻求助者的焦虑抑郁情绪，改善睡眠，恢 复其社会功能。 合理情绪疗法（ＲＥＴ），是美国著名心理学家 Ｅｌｌｉｓ Ａ．于２０世纪５０年代首创的一种心理咨询与 治疗理论和方法。 这种方法旨在通过纯理性的分析和逻辑思辨 的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助他解 决情绪和行为上的问题。 这种理论强调情绪的来源是个体的想法和观 念，个体可以通过改变这些因素来改变情绪；该 理论认为，使人们难过和痛苦的，不是事件本身， 而是对事情的不正确解释和评价；事情本身无所 谓好坏，但当人们赋予自己的偏好、欲望和评价 时，便有可能产生各种无谓的烦恼和困扰；如果 某个人有正确的观念，他就可能正常的生活。否 则，错误的思想以及与现实不符的看法就容易使 人产生情绪困扰，出现了心理上的正常但心理上 不健康。 因此，通过理性分析和逻辑思辨，改变造成 求助者情绪困扰的不合理观念，并建立起合理的、 正确的理性观念，才能帮助求助者克服自身的情 绪问题，以合理的信念来创造生活，并以此来维 护心理健康，促进人格的全面发展。 合理情绪疗法的核心理论是ＡＢＣＤＥ理论，Ａ 是指诱发性事件；Ｂ是指个体在遇到诱发时间后 相应产生的信念，即他对这一事件的看法、解释 和评价；Ｃ是指特定情况下，个体的情绪及行为 的结果 诱发事件Ａ只是引起了情绪及行为反应 的间接原因，而对诱发ｌ生事件所持的信念、看法、 理解Ｂ，才是引起人的情绪及行为反应Ｃ的更直 接的原因。Ｄ是指对个体的不合理信念进行辩论； Ｅ是指咨询的效果。 ６．２双方的责任和义务 ６．２．１求助者的责任、权利和义务。 ・心理咨询师论坛・ 社会心理科学第２７卷总第１３０期２０１２年第１期总第００６页 ６．２．２咨询师的责任、权利和义务。 （略） 求助者：是的。 通过这次面谈，确立了求助者的咨询目标， ６．３时间和次数 发现了求助者的一些不合理信念： 咨询时间每周一次，每次５０分钟，预计共咨 ①和服刑人员吵架，领导不信任我了。 询六次。 ②别人聊天是在笑话我。 ③我是个失败的人。 ６．４咨询收费 ④如果我不犯罪，在妹妹的身边就不会发生 按照监狱有关规定不收费。 这样的事情了。 ７．咨询过程 ７．２第二阶段：领悟阶段 ７．２．１目的 ７．１第一阶段：初诊接待（咨询１次） 让求助者学习、理解合理隋绪ＡＢＣ理论，认 ７．１．１目的 识到是信念引起了情绪及行为后果，而不是诱发 了解基本情况；建立良好的咨询关系；确定 事件本身。 主要问题；进行咨询分析，发现不合理信念。 ７．２．２咨询过程： ７．１．２咨询过程 第二次，第三次，咨询师在第一阶段目标实 第一次，咨询师按照心理咨询的原则，从了 现的基础上，继续深入，通过举例使求助者理解 解求助者一般生活状况人手，进行摄人性会谈， 并接受合理情绪疗法ＲＥＴ的核心理论ＡＢＣＤＥ理 运用尊重、热情、真诚、积极关注等关系技能建 论。求助者稍有领悟后，再结合其自身的具体问 立良好的咨询关系，收集相关的信息资料，对求 题进行分析，指出他的问题别人也会碰到，但别 助者作出初步的问题分析，诊断为严重心理问题。 人不会像他那样的生活。引导求助者运用ＡＢＣ理 与其共同协商确立可行性咨询目标。 论来思考自己的问题。布置家庭作业：①．请求 ７．１．３咨询摘录 助者结合日常生活事件，反思自己的不合理信念； ②．将艾利斯归纳的ｌ Ｉ条生活中容易引起心理困 咨询师：你好，请坐，你希望在哪方面得到 扰的不合理信念，告诉求助者，请求助者详细阅 我的帮助？ 读，并写出感想。 求助者：我最近四个月来，心里很难受，心 ７．２－３咨询摘录 情很烦，觉得自己很失败，没信心。你能帮帮我 吗？ 咨询师：你好，这个星期来，你觉得有什么 咨询师：今天的谈话会保密。你最近心情烦 变化吗？ 躁，没信心，发生了什么事使你这样呢？ 求助者：没什么大的变化，还是觉得很难受， 求助者：我和两个妹妹感情很深，我非常害 怎么也走不出怀疑两个妹妹遇到不测的阴影。而 怕她们在这次的泥石流中不幸遇难，如果不是我 且领导不认可，周围的人总笑话我。 犯了罪，在她们的身边，就不会发生这样的事情 咨询师：这仅是你工作、生活中的一些事件， 了。因此，很烦燥，焦虑不安，还经常和服刑人 我们称之为诱发事件，但这些可能不是直接原因。 员吵架。多次受到领导的批评，我感觉领导不信 求助者：那会是什么样的原因呢？ 任我了，不会再让我当先进了，我的考核分也会 咨询师：知道ＡＢＣ理论吗？ 很低的。后来，别人聊天我总是感觉是在笑话我， 求助者：不知道。 很痛苦。感觉很失败。 咨询师：这是美国心理学家Ａ．Ｅｌｌｉｓ提出的． 咨询师：你认为别人聊天是在笑话你，感觉 他认为引起Ａ４１＇］情绪困扰ｃ的不是外界发生的事 很失败．是吗？ 情Ａ，而是我们对事件的态度、看法、评价等认 ６ 社会心理科学第２７卷总第１３０期２０１２年第１期总第００７页 ・心理咨询师论坛・ 知内容Ｂ。因此要改变情绪困扰不是致力于改变 运用新的合理性观念思考自己的实际问题。 外界事件，而是应该建立新的认知Ｄ，通过改变 认知，进而改变情绪Ｅ。 求助者：…一・（疑惑） ７．３．２咨询过程：第四、五次，咨询师检查作 业，发现求助者能在咨询师的启发下作建设性的 思考，基本理解“同样事件，不同的人观念不一 样”这句话。在此基础上，咨询师运用产婆术 咨询师：就是你对这些事的一些看法，有些 样，对事件的看法不一样，引起的情绪体验也不 是合理的，有些是不合理的，这些不同的看法就 一会导致不同的情绪结果。假如你认识到你现在的 式的辩论技术，通过将求助者不合理信念产生的 情绪状态是你头脑中的一些不合理的想法造成的， 谬误，推论出矛盾，利用矛盾进行面质，使求助 你的情绪会有所好转。 求助者：哦， （沉默）怎么会是这样呢？ 咨询师：我们举个例子，如果你坐在公共汽车 上，这时有人多次踩你的脚，你是不是非常生气。 求助者：是呀，我一定会发脾气，他这么不 ，Ｊ、・心。 咨询师：后来他告诉你，有小偷在偷你的 钱包。 求助者：哦，那我还应该感谢他，要不是他 踩我的脚提醒我，我的钱可能就被小偷偷走了。 咨询师：同样踩你的脚，你前后的情绪就不 一样。这就是因为想法不同所以情绪不同。 求助者：我好像明白了。 咨询师：有一个关于人际交往的“黄金规 则”：像你希望别人如何对待你那样去对待别人。 你不随便议论别人，难道就有什么理由要求别人 必须不议论你呢？ 求助者：对…… 咨询师布置作业，让求助者思考：信念不同， 会不会引起对事件的反应不同？如果换个角度去 思考问题，会不会有不一样的情绪体验？ 评估：第三次谈话，根据管区民警反映，求 助者对“诱发事件”“信念”“情绪体验”的概 念有了一定的认识，对几个概念之间的关系有了 一定的思考，其痛苦的情绪体验程度有所减轻， 表面上看，求助者的症状的到了一定程度的缓解。 ７．３第三阶段：修通阶段 ７－３．１目的 运用产婆术的辩论技术，让求助者说出自己 的观念，依照其观念进一步推理，最后引出谬误， 使其认识到其观念的不合理陛，迫使其矫正，并 者不得不承认矛盾，迫使求助者改变其不合理信 念，最终建立合理信念，求助者也将摆脱不合理 信念所产生的情绪困扰。 ７．３－３咨询摘录之一 咨询师：听说你妹妹被救出来了？ 求助者：是的，被当地组织的救援队救 出来了。 咨询师：你认为你妹妹这次出事，与你有 关系？ 求助者：是的，这是我的冤孽。 咨询师：你是说，如果你不犯罪，就能够照 顾好她们。 求助者：是的。 咨询师：如你所说，如果你没有犯罪，就不 会发生泥石流？ 求助者：好像不是，但至少我能照顾她们。 咨询师：那就是说，虽然泥石流不能避免， 但你能预测泥石流？或者说是你能避免你的妹妹 被泥石流困住？ 求助者：好像不是。 咨询师：那在你妹妹被泥石流困住的时候， 你的救援手段比更专业、更有效？ 求助者：肯定不是。 咨询师：像泥石流这样的自然灾害是突如其 来的，就目前的科学水平是无法准确预测的， 就算你没有犯罪，在你妹妹身边，你也同样不 能改变这一切。你的妹妹安然无恙还算不幸中 的万幸，你更应该放弃不正确的理念，要有一 个新的开始。 求助者：我明白了。您是说，我的焦虑情绪， 就是您所说的“ｃ”，不是因为“妹妹受灾”的事 件“Ａ”直接引起，而是由“如果我不犯罪，就 ７ ・心理咨询师论坛・ 社会心理科学第２７卷总第１３０期２０１２年第１期总第００８页 能让她们避免受灾”这一不合理信念“Ｂ’＇直接 用热情去融化，鼓励求助者主动向亲人表达思念、 引起的．是吗？ 挂念之情。 咨询师：很高兴你初步学会运用埃利斯的 活中，你还会遇到各种各样的问题，学会了合理 处的。 第三步，让求助者讲述自己是怎样想的，情 ＡＢＣ理论原理分析自己的心理问题。在今后的生 绪和观念有哪些变化。 第四步，让求助者想象“通过不懈的努力， 责，尽情享受亲情的情境，使求助者在这种情 绪体验中，逐步拥有积极的情绪和目标，重拾 生活的信心。 情绪疗法，对你今后进行自我心理调节是大有益 亲人原谅并接纳了他，他得以尽孙子、儿子之 求助者：我明白了。 ７．３．４咨询摘录之二 咨询师向求助者布置了作业，要求他将咨询 前后在观念上的变化和心理体验都写下来，特别 咨询师：你说自己吵架犯错，领导不信任了， 是正确的认知给他带来的愉快的情绪体验，要和 难道这就能表明以后都不会成功，不会得到周围 前面加以对照。 人士的信任吗？你能否保证每个人永远一帆风顺， 阶段评估：从第四、五、六次的咨询情况看， 没有挫折？在你身边的服刑人员当中，有没有人 求助者主动提出思考，其实说明了其原有的不合 不如你的，后来改过自新却能重新得到别人的理 理信念在动摇，新的理性观念逐渐进入求助者的 解和信任，立功减刑的？ 意识框架，但要在根本上消除，需要一个长期过 求助者：有…… 程，并且其观念得到改善过程中还会受到来自周 咨询师：人是在生活工作中成长的，虽然很 围环境的不良刺激、其固有观念、文化水平局限 多人在追求完美，但不可能有完美的人存在，偶 等多方面的影响。在第七次咨询后的四五天，咨 然的挫折，会让我们看清自己，找到自己存在的 询师到管区进行回访，根据管区民警及同舍人员 不足，如果能够吸引教训，从头再来，会更加值 反映，该求助者服刑情绪逐渐减轻，情绪基本能 自我控制。 得大家尊敬…… 求助者：哦，我明白了……这也是我的一个 不舍理观念。 ７．４第四阶段：再教育阶段 ７．４．１目的 咨询师：那好，现在我教给你一个情绪放松 的练习。当你情绪紧张或焦虑的时候，你可以做 三次深呼吸，和平时的呼吸方法有些区别。当你 吸气的时候，小腹凸出，呼气的时候，小腹收紧， 巩固咨询效果。 心理测验。 结束咨询，制定行为目标， 加强自我管理 ７．４．２方法 吐气的时候尽量缓缓地吐气，把气吐干净。这个 能力。 练习能缓解你的紧张焦虑情绪，使你的情绪稳定。 下面我们来试着做一次。吸气…… ７．３．５第六次咨询过程： 会谈法、心理测验。 ７．４．３咨询过程 反馈咨询效果。 指出继续努力的方向，自我监督与控制。 咨询师运用合理情绪想象技术，分四步帮助 求助者拥有一个积极的情绪和目标。 放时，仍不被亲人接纳”的情境之中，让他体验 强烈的痛苦。 基本结束咨询。制定行为目标，加强自我管 ７．４．４心理测验结果 ＳＣＬ一９０： 第一步，使求助者在想象中进入“当刑满释 理能力。第二步，帮助求助者认识到紊隋的坚冰需要 ８ 社会心理科学第２７卷总第１３０期２０１２年第１期总第００９页 ・心理咨询师论坛・ ＳＡＳ：４６（标准分） ＳＤＳ：４２（标准分） ８．３监区反映 ７．４．５咨询摘录 该求助者目前情绪明显好转，能积极参加学 习、劳动和监区文化活动，对同改的态度友好， 咨询师：你最近情绪怎么样？ 还挺乐于助人。最近还常常给家里写信。 求助者：我情绪好多了。睡眠也好多了，躺 下一会儿就睡着了，一觉到天亮，也不多做梦了。 ８．４咨询师的评估 早上醒来感觉自己精力充沛，有使不完的劲儿。 通过回访和跟踪，咨询已经基本达到预期目 咨询师：你和同舍的关系如何？ 标，求助者能正常改造生活了，能安稳人眠。焦 求助者：都相处得很好。 虑不安症状明显减轻，同其他服刑人员关系明显 咨询师：你劳动改造情况如何？ 改善。咨询过程较完整，有条理。 求助者：我现在精神好了，有信心了，劲头 比以前足了，劳动中也没出差错了。同舍都说我 参考文献： 又回到了以前，有干劲了。 【１】郭念锋，虞积生．心理咨询师（二级）． 咨询师：看到你这些变化，我很高兴，不管 北京：民族出版社。２００５． 是做人还是做事，都需要相互沟通，周围的人就 ［２］郭念锋，虞积生。心理咨询师（三级）． 像一面镜子，在沟通中，我们可以看到自已的优 北京：民族出版社．２００５． 点，也可以了解自己的不足。春节快到了，希望 ［３］林秉贤，张克荣．犯罪心理学纲要．北 你在放假的期间好好的调整一下自己的心态，理 京：中国科技出版社，２００１． 清自己的思路，最后，衷心祝愿你在今后的人生 ［４】林秉贤．罪犯改造与心理矫治．长春：吉 道路上取得好成绩１ 林人民出版社，２００３． ［５］钱铭怡。心理咨询与心理治疗．北京：北 ８．咨询效果评估 京大学出版社，１９９４． 【６］钱铭怡．心理治疗．长春：吉林教育出版 ８．１心理测验结果：达到预期目标 社．２００２． ＳＣＬ一９０：焦虑因子１．９；人际关系因子１．７； 【７］许又新．神经症．北京：人民卫生出版 其他１．９； 社。１９９３． ＳＡＳ量表，标准分４６分； ［８］郭念锋．心理咨询师（基础知识）．北 ＳＤＳ量表，标准分４２分。 京：民族出版社，２００５． 结果显示，达到正常水平，达到预期的咨询 【９罗大华，何为民．犯罪心理学．杭州：浙 ９Ｊ目标。 江教育出版社，２００２． ［１０】罗大华，何为民，林秉贤．法制心理学 ８．２求助者自我评估 词典．北京：群众出版社，１９９８． 通过这一段时间的咨询，觉得平静了许多， 【１１】张日异．青年心理学．北京：北京师范大 许多事情想开了，现在和其他服刑人员的关系好 学出版社，１９９３． 了，同舍们也经常和我聊聊天说说话。 ９
