门急诊组有关核心标准： 2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点） 评审标准 责任部门 评审要点 【C】 1.有专人负责急诊检查，分针工作，有效分流非急危重症患者。 2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3.落实急会诊制度，保障危急重症患者得到及时救治。 4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住2.3.2.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点） 入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者门急诊部 护理部 【B】符合“C”，并 信息管理部 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病 情交接。 转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 【A】符合“B”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 【C】 1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 【B】符合“C”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 2.3.2.2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点） 门急诊部 护理部 2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（★重点） 评审标准 评审要点 责任部门 2.6.1.1 患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 医务处 保证医务人员履行【B】符合“C”，并 告知义务。（★重点） 1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 评审标准 评审要点 责任部门 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或近亲属陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C ”，并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 医务处 门急诊部 护理部 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（★重点） 评审标准 评审要点 3.3.3.1 【C】 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点） 1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身责任部门 医务处 门急诊部 护理部 份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 【A】符合“B”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点） 评审标准 评审要点 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容， 能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【B】符合“C ”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 责任部门 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点） 医务处 门急诊部 护理部 信息管理部 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（★重点） 评审标准 评审要点 责任部门 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4.每百张床位年报告≥10件。 5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（因个性化因素存在，100%放在C的要求过高） 【B】符合“C ”，并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4.每百张床位年报告≥15件。 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【A】符合“B”，并 1. 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2. 每百张床位年报告≥20件。 3. 持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 社会工作办 医务处 护理部 信息管理部 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（★重点） 4.8.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保证患者获得连贯医疗服务。 评审标准 4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★重点） 评审要点 【C】 1. 医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2. 有明确的会诊时限规定。 3. 相关科室与人员均能知晓与遵循。 【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 责任部门 门急诊部 4.19.4开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（★重点） 4.19.4.2 【C】 输血前，对从血库1. 输血前，按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 1) 按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交领出血液进行检查叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确 。 核对。（★重点） 2) 血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和 受血者的血型无误。 3) 血液发出前，血液相容的记录标签必须紧附在血袋上。 4) 标签上需要注明受血者身份的两种标识代码、相容试验的结果，以及供血者的编码。输血结束前，标签和血袋同处存放。 5) 血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2. 由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在的问题督促整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评 价，有改进成效。 4.19.4.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★重点） 【C】 医院有输血前和输血期间的血液管理制度。 1) 医院要有明文规定程序确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。 2) 输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。 3) 明确规定从发血到输血结束的最长时限。 4) 制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。 5) 若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。 6) 明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。 7) 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 8) 输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。 9) 输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在的问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评 价，有改进成效。 【C】 1.有控制输血感染的方案：。 1) 有落实控制输血感染方案的执行记录。 2) 有报废血液处理的制度与流程，并记录。 3) 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 4) 有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 5) 受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100％。 6) 对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。 7) 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 门急诊部 4.19.4.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。（★重点） 4.19.4.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点） 【C】 1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 1) 监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 2) 有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 3) 发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。 4) 一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 5) 输血科应根据既定程序调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 6) 实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 7) 输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 8) 当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 9) 输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 10) 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率 为100%。 2.输血科应根据既定程序调查发生不良反应，有记录。 3.由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应 急措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 门急诊部 4.20.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。（★重点） 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★重点） 【C】 1. 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节， 结合实际工作，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2. 有对多重耐药菌控制落实的有效措施包括实手卫生措施、隔离措 施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3. 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗 菌药物的合理使用。 4. 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌 （VRE）的控制措施。 【B】符合“C”，并 1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2.由主管部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 【A】符合“B”，并 1.多重耐药菌医院感染控制有效抗菌药物使用合理 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌监测及抗菌药物 敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 感染管理科 医务处 护理部 门急诊部 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制（★重点） 【C】有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协调机制，并有具体落实方案。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【B】符合“C“，并 1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联系会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 1. 多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2. 至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其样本情 况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 感染管理科 医务处 护理部 门急诊部 6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★重点） 评审标准 6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★重点） 评审要点 【C】1. 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2. 开展诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的 未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 【B】符合“C”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 【A】符合“B”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 责任部门 医务处 护理部 6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（★重点） 评审标准 6.1.3.1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门规定如（多点执业、对口支援等）， 具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。评审要点 责任部门 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2. 各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合 卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范 围开展诊疗活动。 3. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护 医务处 理、医技）指导下执业。 门急诊部 【B】符合“C”，并 人力资源部 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 科教部 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 护理部 3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”，并 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 （★重点）
