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填
写
编
号
项目名称
建设项目竣工环境保护
验收申请表
建设单位 （盖章)
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门 收到验收申请表日期
国家环境保护总局制
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说
明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》 编制。2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备 材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充 说明。
4．封面建设单位需加盖公章。 5．本表属国家级审批须一式 6 份, 属省级审批须一式
地市审批须一式
4 份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
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5 份，属
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表一
项目名称 行业主管部门 建设项目性质（新建
改扩建
技术改造
行业类别
画 √ ）
报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算
实际总投资 实际 废水治理 环境
噪声治理
保护 投资 绿化、生态 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位
开工日期 环保验收监测单位
万元 万元
其中环保投资
其中环保投资 万元 废气治理 万元 固废治理 万元 其它
投入试生产日期
年工作时
万元 万元
) ：
所占比例 所占比例
% % 万元
万元
万元
小时/ 年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量 ( 分别按设计生产能力和实际生产能力
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表二
主要环境问题及污染治理情况简介
：
废 水 排 放
总用水量 （吨/ 日） 废水排放量 （吨/ 日）
废气 排放 情况
废气产生量
3
（标米 / 时）
废气处理量 （标米 / 时）
3
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情 况
口
编号
表三
排放
废水 监测 结果
排放浓度
（毫克 / 立方米）
排放浓度
污染物 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向（毫克 / 升） 设计处理能力 （吨/ 日） 实际处理量 （吨/ 日）
排放口数量
固体废 弃物排 放情况
排气筒数量 固废产生量
（吨/ 年）
综合利用量
（吨/ 年） 固废排放量 （吨/ 年）
排放 口
编号
废气 监测 结果
污染物
执行标准
排放总量
允许排放量
排气筒高度
厂界 噪声 监测
噪声 测点
监测值
执行标准
（dB(A) ）
编号
其它
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结果
注：1. 废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克 吨 / 年。
2. 废气中各项污染物总量的单位为吨 / 年。
/ 年，其他项目总量单位均为
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表四
验收组验收意见：
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组长
表五
验
收
组
成
员
名
单
姓名 单 位 职务、职称 签名
副组长
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经办人（签字）：
地方环保行政主管部门验收意见： 表六
行业主管部门验收意见：
经办人（签字）：
（公章）
年
月
日
（公章）
年 月 日
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经办人（签字）：
表七
负责验收的环境行政主管部门验收意见：
环验［
］
号
（公章）
年 月 日
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