XXX县人民医院践行党的群众路线 创建人民满意医院系列活动方案

践行党的群众路线 创建人民满意医院

系列活动方案

为深入开展党的群众路线教育实践活动，着力解决卫生系统群众反映强烈的突出问题，建设人民满意的医疗卫生服务体系，根据海南省卫生厅《践行党的群众路线 创建人民满意医院系列活动方案》要求及结合我院实际情况，现就整治就医环境，进一步解决群众“看病难、看病贵”问题，特制定《XXX人民医院践行党的群众路线 创建人民满意医院系列活动方案》如下：

一、指导思想

坚持以人为本，以人民群众满意为出发点和落脚点，积极践行党的群众路线，进一步加强医疗机构内部管理和医疗行业作风建设，不断提高医疗服务质量，切实解决群众反映强烈的突出问题，改善群众就医感受，提高人民群众和社会满意度，保障人民群众健康权益。

二、活动目标

通过开展活动，践行党的群众路线，提升服务质量和水平，改善群众就医体验；提高医疗质量，确保医疗安全；弘扬高尚医德，传递正能量；调动医务人员积极性，增加医院活力，提高运行效率。推动医疗机构持续健康发展，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”问题。

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三、活动时间及步骤 活动时间为XXXX。

（一）动员部署阶段（2014年1月）。成立活动领导小组，医院、院长XX同志任组长，各副院长任副组长，相关科室主要负责人为成员。领导小组下设办公室，设在医务科。组长负总责，副组长负责具体事务，科室部门各司其职各负其责，层层部署、层层开展、层层落实。

（二）活动开展阶段（ ）。各职能科室部门严格按照活动内容开展工作。

（三）检查整改阶段（ ）。根据行政主管部门及第三方专项督导检查反馈中存在的问题，各职能科室部门要深入分析，并有针对性的做好整改工作。

（四）总结阶段（ ）。各职能科室部门根据工作开展情况，结合卫生行政部门系统评价和第三方评价情况，从就医环境专项治理、加强医疗机构内部管理、创建人民满意医院、完善规章制度等方面进行认真总结，并将总结报告于12月10日前上交到医务科。

四、活动内容

（一）开展“三好一满意”、医疗质量万里行等活动。（医务科牵头，各职能科室部门配合）

各科室部门按照《海南省“三好一满意”活动、抗菌药物临床应用专项整治活动和“医疗质量万里行”活动联合督查评分

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标准》（附件1），开展工作。

（二）开展创建人民满意医院讨论。（医务科牵头，各职能科室部门配合） 1、讨论主题。

（1）围绕服务、质量、医德、医疗安全、用药、管理和医院文化等问题展开讨论（讨论内容详见附件2）；

（2）开展换位思考的讨论（讨论内容详见附件2）。 2、讨论形式。

（1）科室月讨论。每月确定一个主题，组织科室人员进行讨论，并对讨论情况进行院内报道。

（2）全院月讨论。每月月底确定一个或多个主题，组织各科室不同级别人员参加讨论。

（三）开展创建人民满意医院大讲座。（科教科牵头，各职能科室部门配合）

邀请知名专家、学者、管理者和领导，围绕服务、质量、医德、医疗安全、用药、管理和医院文化等内容。

（四）开展创建人民满意医院优秀医务工作者评选和报道活动，弘扬正气，宣传先进，传递正能量。（办公室牵头，各职能科室部门配合）

1、在全院开展创建人民满意医院人民满意医生、人民满意护士评选活动。

2、在省内媒体开设专栏，对大讨论、大讲座、医务工作者感

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想体会和各种优秀专题文章择篇进行刊登。

（五）开展义诊、下乡巡回医疗活动。（医务科牵头，各职能科室部门配合）

践行党的群众路线，继续深入开展义诊、下乡巡回医疗活动（详见附件3）。

1、固定时间、固定场所，每月开展1次全县义诊活动。 2、每季度组织一次下乡开展巡回医疗活动。

（六）开展特色健康小屋服务。（疾病预防控制科牵头，各职能科室部门配合）

开展特色健康小屋服务，实施惠民便民服务工作。 1、开设高血压健康小屋。为人民群众提供免费检测血压、高血压防病治病知识咨询和健康教育等，必要时提供24小时服务。

2、开设用药咨询、糖尿病或疼痛病小屋。为人民群众提供常规用药和十大合理用药咨询，尤其是上呼吸道感染、抗生素、激素、大输液等方面咨询服务，以及糖尿病、疼痛疾病诊疗咨询和健康教育等。必要时提供24小时服务。

五、活动评价

（—）第三方评价。由省卫生厅委托第三方机构或媒体组成的第三方对我院开活动开展情况进行明查暗访，问卷调查。

（二）系统评价。省卫生厅组织专家对医院活动开展情况进行监督检查和评价。

六、活动要求

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（—）成立活动组织。组长负总责，副组长负责具体事务，科室部门各司其职各负其责，层层部署、层层开展、层层落实。

活动领导小组： 组 长： 副组长：

组 员：

领导小组办公室设在医务科。

（二）加强活动宣传。办公室牵头负责加大宣传力度，推出先进典型，树立医疗卫生系统的良好形象。

（三）加强信息上报。各科室要对活动情况、成绩和不足进行认真总结，对存在的问题和不足要深入分析，不断完善工作措施，逐步建立长效工作机制。每项活动开展后2天内，各科室主任将总结上交到医务科。

附件电子版请从医政处公共邮箱下载（用户名）。

附件：1、《 “三好一满意”活动、抗菌药物临床应用专项整治活动和“医疗质量万里行”活动联合督查评分标准》

2、创建人民满意医院大讨论主题 3、义诊、下乡巡回医疗活动安排

XXXX年X月X日

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附件1

海南省“三好一满意”活动、抗菌药物临床应用专项整治活动

和“医疗质量万里行”活动联合督查评分标准

注：1、本表总分1000分。单项分数扣完为止，不倒扣分。

2、被检查医疗机构未开展相应业务的，该项不计分，总分也相应扣除（少于1000分），以“实际得分/实际总分”互相比较。 重点要求 检 查 内 容 （一）推进“三好一满意”、抗菌药物临床应用专项整治和“医疗质量万里行”活动的整体情况（40分） 1.1.1（5分）医疗机构是否已成立“三好一满意”、抗菌药物临床应用专项整治和“医疗质量万里行”活动领导小组和工作小组。是否制定实施方案、细化工作措施和持续改进方案，明确 责任要求。未成立领导小组和工作小组的分别扣1.5分。无实施方案扣2.5分，有实施方案但未1.1加强细化工作措施、明确责任要求扣1.5分。 组织领导1.1.2（5分）医疗机构是否按照“三好一满意”活动、抗菌药物临床应用专项整治活动和“医（10分） 疗质量万里行”活动要求，认真查找医疗卫生服务和行风建设方面存在的问题。是否通过专题 座谈会、设臵意见箱或其它方式了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议。是否制定整改方案，提出整改措施，明确整改责任，每一项未做到扣1分。 1.2.1（5分）通过现场讲座、网络视频、展览展示、媒体报道等多种宣传形式，引导群众正确 认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医。 1.2.2（5分）通过单位内部宣传和思想动员，引导广大干部职工充分认识开展活动的重要意义， 1.2宣传切实增强参与活动的积极性和主动性。 教育（201.2.3（5分）围绕活动主题，通过单位网站、院报院刊、平面媒体、电视、电台、网络等组织分） 开展形式多样的宣传报道活动,积极宣传本单位的好经验、好做法以及涌现出的先进典型，树 立卫生行业形象，营造良好活动氛围。 1.2.4（5分）没有产生较大社会影响的负面新闻和事件。 1.3.1（10分）贯彻落实国家卫生计生委和省卫生厅文件要求、文件和医政工作推进会等情况。1.3贯彻落实情况（10分） “平安医院”建设方面：《海南省卫生厅关于印发<海南省医疗质量安全事件报告及告诫谈话制度暂行规定>》（琼卫医„2011‟33号）；《海南省卫生厅关于印发<海南省“加强医疗质量管理、创建平安医院”活动方案>》（琼卫医„2013‟24号）；《关于进一步做好医疗纠纷预防与处臵工作的通知》（琼综治办„2012‟37号）；《海南省卫生厅海南省厅关于维护医疗机构秩序的实施意见》（琼卫医„2012‟75号）；海南省卫生关于印发<海南省医疗机构安全工作实施方案>的通知》（琼卫医„2012‟42号）；《海南省卫生厅海南省安6

扣分依据 得分

全生产监督管理局关于加强全省医疗卫生机构安全生产工作的通知》（琼卫医„2013‟5号）；“抗菌药物临床应用专项整治活动”方面：《海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定》和《海南省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》（琼卫医„2012‟39号）、《海南省卫生厅关于进一步开展抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（琼卫医„2013‟53号）等；医疗技术准入方面：《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发„2009‟18号）、《海南省卫生厅关于公布海南省第二批允许临床应用的第二类医疗技术目录的通知》（琼卫医„2013‟13号）等；“三好一满意”活动方面： 《海南省卫生厅关于印发海南省医疗卫生系统“三好一满意”活动工作方案的通知》（琼卫医„2011‟34号）、《卫生部关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标通知》（卫办医政发„2011‟103号）、《海南省卫生厅关于印发2012年海南省医疗卫生系统“三好一满意”活动工作方案的通知》（琼卫医„2012‟47号）、《海南省卫生厅关于深入开展2013年全省医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》（琼卫医„2013‟54号）等。医政工作推进会：2013年6月15日、2012年3月28日全省医政工作会议等。 （二）加强医疗服务管理和内部价格管理，试点医务社会工作，推进“平安医院”工作（195分） 2.1.1（5分）按照中组部、民政部等18部门关于《加强社会工作专业人才队伍建设的意见》，医疗机构有无探索建立医院社会工作者制度，制定医务社会工作实施方案，并将医务社会工作纳入常规工作。查相关资料。无实施方案扣3分。 2.1.2（2.5分）人员配臵：配臵专职医务社工，明确为专业技术岗位，专职医务社工持证上岗。查相关资料。 2.1.3（2.5分）机构及管理：三级医院有设臵的社会工作部或作为其他内设机构的二级科2.1试点开展医务室,其他医疗机构应明确医务社工岗位的管理部门。查相关资料，不符合不得分。 2.1.4（2.5分）工作场所：具备开展医务社工活动的工作场所。现场察看是否符合业务开展需社会工作，推进要。查相关资料，酌情扣分。 医院志愿2.1.5（5分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作者服务活机制，并已启动相关工作。积极创建志愿者基地。查相关资料，酌情扣分。 动（30分） 2.1.6（5分）医疗机构有开展医疗人员志愿服务的工作计划、经费保障，建立了管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。查相关资料，酌情扣分。 2.1.7（2.5分）医疗机构力争达到组织志愿者服务2000人次〃小时/年，三级医院力争达到4000人次〃小时/年。查相关资料，酌情扣分。 2.1.8（5分）招募志愿者和培训情况。查相关资料，无招募志愿者扣5分；招募志愿者，无培训扣2.5分。 2.2医疗2.2.1各医疗机构进一步完善“检查互认”工作制度，制定复核、告知制度，按照《卫生部机构检查（5关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》

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结果互认、“一站式”付费方式工作的开展（17.5分） 分）开展医疗机构检查结果互认 2.2.2（7.5分）检查结果互认项目 （卫办医政发„2010‟108号）要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进下级医疗机构认可上级医疗机构检查、检验结果和同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用；互认项目包括医学检验和医学影像2大类。查相关资料，酌情扣分。 符合《海南省卫生厅关于深入开展2013年全省医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》（琼卫医„2013‟54号）中工作任务分解量化指标有关检查结果互认的要求。查 相关资料。查相关资料，酌情扣分。 2.2.3（5分）开展“先诊疗，后结算”服务（一站式付费） 2.2.3.1（5分）实施“一站式”服务或“先诊疗，后结算”服务并取得良好效果。未 实施或开展“先诊疗，后结算”服务，扣5分。 2.3优化门急诊环境和服务流程，广泛开展便民服务（32.5分）

2.3.1（22.5分）优化门急诊服务，广泛开2.3.1.1（2.5分）落实《海南省二级以上医疗机构便民服务规范》（30条）便民惠民措施，医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流 患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣2.5分；有措施、预案但未组织实施的，扣1.5分。（30条措施缺一项扣1分。从总分中扣） 2.3.1.2（1.5分）门急诊环境整洁，候诊设施完善、安全。不符要求，根据实际情况， 每一问题扣0.5分； 2.3.1.3（1.5分）指示标识规范、醒目，能有效合理规划患者流向，科室设臵合理， 按需设臵楼层收费点，推行挂号、收费通柜服务，共1.5分，不符要求，根据实际情8

展便民门诊服务 2.3.2（4.5分）优化入、2.3.2.2（1.5分）医疗机构应当有缩短患者等待入、出院时间的措施并组织实施，没出院有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣1.5分。 服务 2.3.3.1（1.5分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣1.5分。 2.3.32.3.3.2（3分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的（5.5查询服务（例如：现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式），未开展的，扣分）检1.5分。 查结2.3.3.3（2.5分）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。超声检查果查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出询服具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查务 开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理切片自送检到出具结果时间≤30分钟。（酌情扣分。）

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况，每一问题扣0.5分； 2.3.1.4（3分）各窗口服务规范，服务意识强，服务人员态度良好，亲切、文明、礼貌，共3分，不符要求，根据实际情况，每一问题扣0.5分； 2.3.1.5（2.5分）高峰时段开足服务窗口（如挂号、收费、药房等），有导医和巡视力量，导诊措施科学、合理，共2.5分，每一问题扣0.5分。 2.3.1.6（1.5分）门急诊醒目公示服务须知，医疗收费，规范公开。公开门急诊、住院服务须知、窗口服务规范，设有便民服务中心，公开便民服务举措，公开监督电话、投诉信箱，公示领导接待日时间和地点等，共1.5分，每一问题扣0.5分。 2.3.1.7（5分）有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推进注册医师多点执业的办法和措施，鼓励、支持三级医院医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。（无执行办法和措施的，扣2.5分。） 2.3.1.8（5分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊。（不符合要求的，扣2.5分。） 2.3.2.1（1.5分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣1.5分。 2.4预约诊疗（25分） 2.5深化二、三级医院对口支援基层医疗机构工作（55分） 2.4.1（3分）医疗机构有完善的预约诊疗管理制度，着力加强预约号源的科学管理、第三方协助提供预约诊疗服务的规范管理及预约投诉管理等制度建设,进一步强化管理责任。（查阅相关管理制度，酌情扣分。） 2.4.2（5分）设计科学合理的预约诊疗服务流程，为患者提供8小时以上的预约诊疗服务（其中服务流程科学合理3分，主要预约服务途径能提供8小时以上服务2分）。 2.4.3（2.5分）能够向患者提供多种渠道的预约诊疗服务，如电话预约、网络预约、诊间预约、门诊服务台预约、自助预约机等（每种服务渠道各0.5分）。 2.4.4（3分）提高医院预约诊疗服务信息化管理水平,优化信息系统标识，实现预约号源统一号池管理与动态调配,测算医师应诊耗时，科学管理预约时间。开展分时段预约，努力缩短预约时间与实际就诊时间间隔。 2.4.5（6分）到2013年底，三级医院月平均实际预约率≥40%；月平均复诊预约率≥60%；口腔、产前检查月平均复诊预约率≥80%。（每项内容各2分）。 2.4.6（2.5分）加强患者预约管理：患者预约信息完整、翔实，建立预约患者满意度评价机制。（酌情扣分） 2.4.7（3分）三级医院每月及时通过卫生部预约诊疗服务信息管理系统（http://www.niha.org.cn）填报预约诊疗服务信息报表。 2.5.1（10分）支援医院和受援医院应有对口支援和“万名医师支援农村卫生工作”的计划、实施方案和考评的措施。医院应有专门部门和人员负责支援工作。应有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。（查阅相关管理制度） 2.5.2（15分）派驻医务人员到岗率达100%；派驻医务人员月度考核完成率达90%以上；受援医院开展适宜新技术每年》2项；受援医院所在县新农合病人县外二级以上医疗机构就诊率小于10%或较上年度下降；受援专科平均住院日较上一年度有所下降，受援专科住院、出院人数和门诊量较上一年度同期有所增长。（每项不符合扣3分，扣完为止。） 2.5.3（15分）每1-2年实现“五个一”，即形成一个特色或重点专科、解决一项医疗急需、突破一个薄弱环节、带出一支技术团队、新增一个服务项目。（每实现一个“一”得3分。未实现一个扣3分，扣完为止。） 2.5.4（5分）受援医院监督考核完善。（查阅相关资料，无考核扣5分。） 2.5.5（5分）支援工作人员信息填报及时、完整、准确。（查看系统，填报不符合要求，酌情扣分。） 2.5.6（5分）骨干医师培训工作情况，有培训规划、计划、工作措施和落实考核情况。（缺一10

项扣一分） 2.6.1（1.5分）不断健全平安医院创建活动工作机制，与各相关部门加强协调配合。（查阅规章制度及相关资料等） 2.6.2（2.5分）制订和完善医疗纠纷应急处臵预案并组织演练，建立健全医警快速对接机制。（查阅资料及演练记录等） 2.6.3（4分）加强内部治安保卫工作，健全保卫机构和安保人员，完善内部规章制度，加强医院安保人员培训，落实物防、技防措施。定期排查医疗机构内部治安突出问题和案件隐患。（查阅资料、培训检查记录以及现场查看等） 2.6.4（2.5分）按照《医院投诉管理办法（试行）》，加强医患沟通和医院投诉管理，加大矛盾纠纷排查化解力度，建立畅通、便捷的投诉梁道，设立指定部门承担医院投诉管理工作，采取设臵统一投诉窗口、公布投诉电话等形式接受患者投诉，并在显著位臵公布医患纠纷的解决途径和程序。（查阅资料、工作制度以及现场查看等） 2.6继续推进“平2.6.5（2.5分）严格执行“首诉负责制”，及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复，对投诉安医院”问题及时反馈并跟踪整改落实情况，按时投诉答复率>90%（抽查5例投诉记录，查处臵的规范创建活动性、及时性、整改意见、追踪落实情况，每例计分1分） （25分） 2.6.6（2.5分）积极落实《卫生部 关于维护医疗机构秩序的通告》要求，在医疗机构挂号、门诊、急诊、住院等诊疗场所和医务科、保卫处、纠纷处理办公室等相关办公场所张贴《通告》。（查阅资料以及现场查看等） 2.6.7（2分）做好医疗纠纷处理信息上报工作，及时填写《医疗机构医患纠纷处理情况汇总表》上报卫生行政部门。（查阅资料等） 2.6.8（2.5分）积极参与医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度工作，建立医疗风险分担机制。（查阅资料等） 2.6.9 （5分） “医疗质量安全事件信息报告系统”信息填报情况。填报信息及时、完整。（查看系统，酌情扣分） 2.6.10 2013年医疗机构有投诉、纠纷被省卫生厅、省医调委受理的，每一件扣0.5分。（从总分中扣） 2.7.1（2.5分）医疗机构建立价格管理委员会和价格管理部门，建立责任追究制度和费用审查2.7加强医疗机构制度。 内部价格2.7.2（2.5分）建立健全价格投诉接待制度，及时调查和解决价格投诉并通知当事人。 管理工作2.7.3（5分）建立健全价格公示制度、费用清单制度、价格管理奖惩制度以及医药价格文

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（10分） 件档案管理制度等。 （三）加强医院内部管理，完善院内质量管理和控制体系(40分） 3.1切实加强医院3.1.1医疗机构切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医内部管理务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理；查看相关资料，不合和基础医格的每项扣1分。 疗质量管理（5分） 3.2开展3.2.1医疗机构落实《卫生部关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》、《海南省“十临床路径二五”期间临床路径管理工作方案》等规定的要求，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性等病例信疾病、介入诊疗技术、关节臵换术和血液净化技术病例信息登记工作。抽查相关病历信息登记，息登记工未建立的，扣10分；登记不全的，扣5分。 作（10分） 3.3.1.1（6分）建立院科两级质量管理组织。明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。医疗机构有专门的部门和人员负责医疗3.3.13.3.继续（10分）质量管理与控制工作，有明确的职责与权限、工作制度和流程；按照相关规定接受卫生行政部门和省级质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，贯彻落实开展医改进医疗质量。医院至少设立下列管理委员会：医疗质量管理委员会、医疗安全管医疗质量疗质量理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管控制中心管理与理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等。 控制工管理办3.3.1.2（4分）制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控法，加强作 报告并提出医疗质量持续改进建议。未建立的，每项扣2分。 医疗质量管理与控3.3.23.3.2.1（2分）建立医疗质量管理与控制指标管理相关工作制度和医疗安全的管理制，建立（15分）与评估实施工作方案，未建立的，每项扣1分。 完善院内组织实3.3.2.2（7分）做好本机构住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术质量管理施医疗并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标等与控制体质量和7类指标的计算等相关工作。未开展的，每项扣1分。 系（25分） 医疗安3.3.2.3（6分）抽查医院7类指标中的部分指标，包括运行管理类指标、 重点手术全的管住院死亡率、重点病种患者出院31天内再住院率、手术患者并发症发生率等相关指理与评标情况，不合格的，每项扣1分。

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估指标相关工作(三级综合医院) （四）认真执行医疗核心制度，加强临床路径管理，落实病历、急诊ICU、血透质控要求，推行院务公开（125分） 4.1.1 核心制抽查外科、内科系统各1个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核度知晓心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每 情况 项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。 （5分） 4.1.2.1 （1分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的 知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.5分。 4.1.2首4.1.2.2 （1分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对 诊负责处理流程有缺陷的每人扣0.5分。 4.1落实制（5分） 4.1.2.3 （3分）抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程的掌医疗质量握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、 和医疗安转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣1.5分。 全的核心抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、制度4.1.3查内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师（27.5房制度查房记录，每份扣0.5分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程 分） （2.5记录内容相同或基本相同，每发现1次扣0.5分；主治医师每周查房少于2次、主任分） 医师每周查房少于1次的，发现1次扣0.5分。 4.1.4疑抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本，检查2013年4、5、6月疑难病例讨难病例论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣0.5分；参加疑难病例讨论的人员讨论制应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣0.5分；根据疑难病例情况，缺少相关科 度（2.5室人员参加的，每例扣0.5分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无分） 总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.5分。 4.1.5危抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设 重患者备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣0.5分；无抢救设备或抢救

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抢救制度（2.5分） 4.1.6会诊制度（2.5分） 4.1.7术前讨论制度（2.5分） 4.1.8死亡病例讨论制度（2.5分） 4.1.9交制度（2.5分） 4.2大力推进临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理

设备未处于应急状态的，每例扣0.5分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣0.5分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣0.5分。 抽查内、外科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各1个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣0.5分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣0.5分；会诊医师为住院总医师以下资质的， 每次扣0.5分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。 抽查外科系统1个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣0.5分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描 述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。 4.1.8.1 （1分）抽查2013年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的， 每例扣0.5分; 4.1.8.2 （1.5分）抽查内、外科系统各1个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣0.5分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死 亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。 参加1个病房的早：早无科主任（病房主任）参加的，扣1分；内容简单、重点不突出的，每例扣0.5分；医护内容不符的，每例扣0.5分；抽查内、外科系统各1个病房的交记录本和病历：无交本的，每例扣0.5分；夜班有处臵， 但病历中未体现的，每例扣0.5分；交记录不规范的（病人病情描述不清、处臵记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.5分。 4.2.1（5分）开展医疗机构成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，开展调研工作，对临医疗质床路径试点工作情况定期进行质量分析，加强临床路径信息化管理，与医院信息化 量管理建设相衔接；未成立的扣5分。 与控制工作 14

检查、合理治疗，开展单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担（22.5分） 4.3病历质量管理

4.2.2.1（2分）完善相关工作制度，加强人员培训，实施临床路径的临床科室成立 实施小组，加强对患者教育和临床路径宣教工作；未实施的扣2分。 4.2.2.2（4分）制定本机构常见病种的临床路径。三级综合医院不少于10个专业404.2.2个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗（7.5和肿瘤性疾病等病种；三级专科医院不少于6个病种开展临床路径管理，应当包括分）组织各专科主要病种；二级综合医院不少于6个专业20个病种实施临床路径管理，至少 实施临包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种；二级专科医院不少于5个病床路径种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。不符合要求的，按实际制定数量相关工占要求数量的比例扣分； 作 4.2.2.3（1.5分）抽查3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣0.5 分。 4.2.3（2.5各医院对本院实施临床路径管理的病种，对于符合进入临床路径标准的病例，其入分）临床组率不得低于30%；入组后完成率不得低于40%；实施临床路径管理的病例数达到本 路径管院出院病例数的30%，临床路径实施的变异率≤30%。不达标每项扣0.5分。 理入组比例 4.2.4.1（2.5分）效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。不达 4.2.4（5标扣2.5分。 分）质量4.2.4.2（2.5分）医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生管理与率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较 控制 前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平；不达标扣2.5分。 4.2.5（2.5加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持分）卫生 平；不达标扣2.5分； 经济学指标 4.3.1告抽2份病历，告知委托书项目不齐全，委托人变化未及时变更，每份扣0.75分。 知委托15

（25分） 书（1.5分） 4.3.2知情同意书（1.5分） 4.3.3病历书写医师资质（1.5分） 4.3.4手术安全核查记录（1.5分） 4.3.5手术风险评估（1.5分） 4.3.6会诊病程记录（1分） 4.3.7重大抢救记录（2.5分）

抽5份手术病历对于手术前、创伤性操作前、麻醉前、输血前签署知情同意书的记录，发现1例未签署书面同意则扣光1.5分。 抽5份病历，查病历书写医师资质，发现1例无资质医师书写病历，则扣光1.5分。 抽5份手术安全核查记录，发现一例未填写则扣光1.5分，发现填写不全，每份扣0.3 分。 抽5份病历查手术风险评估的记录，每缺一份扣0.3分。 抽2份会诊病历，病程记录未反映会诊意见及执行情况，每份扣0.5分。 抽2份抢救病历，（1）抢救记录内容应当完整，包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。内容不完整，每份扣1分。（2）记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）。未在抢救结束后6小时内完成，每份扣0.5分；未精确到分钟，每份扣0.5分。（3）放弃抢救未写病程记录，16

未请受委托人签字，每份扣0.5分。 4.3.型检查病程记录（1分） 4.3.9贵重用药病程记录（1分） 4.3.10疑难病例讨论记录（2分） 4.3.11危重病例主任查房记录（1.5分） 4.3.12有创操作病程记录（1分） 4.3.13病历规范修改（1.5分）

抽2份病历，大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征，每份扣0.5分。 抽2份病历，贵重药物未写明指征，每份扣0.5分。 抽2份疑难病历，对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论，疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具 体讨论意见及主持人小结意见等，内容不完整则每份扣1分。三级查房内涵质量不高，每份扣1分。 抽2份危重病历，危重病历无副主任以上职称医师连续三天查房记录；危重病例主任（副）第一天查房记录未反映当前主要矛盾和解决矛盾的途径、措施、方法。内 容不完整则每份扣0.75分。 抽2份有创操作记录，有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向 患者说明，操作医师签名。应当在操作完成后即刻书写。内容不完整则每份扣0.5分。 抽5份病历，未规范修改者，每处扣0.3分，扣光为止。 17

建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运用机制以及质量评价和持续改进体系，每缺一项扣0.5分。住院病历未开展电子打印病历扣1分，未开展电子打印医嘱扣1分，未开展电子检查检验申请和报告扣1分。 4.4.1.1（0.5分）⒈急诊科建筑格局和设施符合医院感染管理要求，⒉就诊流程便捷通畅，⒊儿科急诊提供适合患儿就诊环境。不符合要求，酌情扣分。 4.4.1.2（0.5分）急诊科建制，无建制扣0.5分，有主任无固定医生扣0.5分。 4.4.1.3（0.5分）⒈急诊科建立科内抢救室-ICU-急诊病房-留观连贯性一体化的急诊绿色通道工作，无此扣0.5分；⒉各部门能够有效运转、流畅，不能有效运转扣0.25分。 4.4.1.4（0.5分）急诊挂号、化验、药房、收费等窗口有“抢救患者优先”绿色通道醒目标志。不符合要求，酌情扣分。 4.4.1急4.4.1.5（0.5分）⒈急诊科入口保持通畅⒉设有无障碍通道⒊设有救护车通道⒋设4.4急诊诊科设有救护车专用停靠处⒌院前急救与急诊衔接顺畅,急诊挂号处有与院前急救直线电科、ICU臵与运话或专线。一项不符合要求扣0.1分 建设与管行（5分） 4.4.1.6（0.5分）⒈抢救室布局合理⒉每张抢救床使用面积≥15m2。1项不符合要理(35分） 求扣0.25分。 4.4.1.7（0.5分）⒈有急诊病人分流流程，无分流流程扣0.25分。⒉保证危重病人及时实施抢救，并在生命体征稳定后及时转出。查抢救室患者入住抢救室时间，不达标扣0.25分。 4.4.1.8（0.5分）根据日急诊量与专业特点设臵留观床位或急诊床位，未能设臵或床位不足扣0.25分，及时分流急诊留观病人，留观病人留观时间不超过72小时，不达标扣0.25分。 4.4.1.9（1分）日急诊量： 例次，留观床位 张 ，⒉EICU床位 张，抢救床位 张，一项不符合要求扣0.25分。 4.4.2急4.4.2.1（1.5分）⒈急诊科有固定急诊医师并且不少于在岗医师的75%，如无固定

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4.3.14门急诊病历（2分） 4.3.15电子病历（4分） 抽查门急诊病历各5份，记录项目不齐全，每份扣0.4分。 诊科人或少于在岗医师75%者扣0.5分⒉急诊病房床医比1∶0.2，不符合要求扣0.5分⒊日员配备急诊量≥200人次抢救室每班配备1名医师值班，不符合要求扣0.5分。 （5分） 4.4.2.2（1.5分）⒈急诊医师是否有3年以上临床工作经验，不符合要求扣0.25分⒉查培训记录能否定期参加培训，是否具备处理急诊常见病症的能力，不符合要求扣0.25分⒊是否掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救基本技能，不符合要求扣0.75分⒋再培训间隔时间不超过2年，不符合要求扣0.25分。 4.4.2.3（0.75分）查三级综合医院急诊科主任是否具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格；查二级综合医院急诊科主任是否具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格，不符合要求分别扣0.75分。 4.4.2.4（0.75分）⒈急诊护士是否有2年以上临床护理工作经验，⒉能否定期参加急诊急救护理技能培训，⒊再培训间隔时间不超过2年并是否有培训合格证，一项不符合要求扣0.25分。 4.4.2.5（0.5分）急诊预检护士工作年限＜3年扣0.25分，查4例病人,预检准确率＜90%扣0.25分。 4.4.3.1（0.25分）值班、交、查房、抢救、会诊等制度建全，每缺一项制度扣0.05分。 4.4.3.2（0.5分）查抢救急危重患者首诊负责制落实情况，能否按照“先及时救治，后补交费用” 原则救治，1例未落实者扣0.5分。 4.4.3.3（0.25分）有急诊病情评估分诊标准，并按病人疾病危险程度进行分诊，不符合者扣0.25分。 4.4.3急4.4.3.4 （1分）查日急诊量＜200人次抢救室抢救医生到位时间（现场模拟气管插诊科科管），到位时间＞5分钟扣0.5分。模拟演练2个急会诊：胸外、脑外，会诊时间超过室管理10分钟扣0.5分。 （5分） 4.4.3.5（0.5分）有心肺复苏、休克、创伤、中毒等抢救流程，每缺一种疾病流程扣0.25 分。查有无应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的抢救预案，医护人员对其熟悉并能迅速响应和处理， 不符合要求者扣0.25分。 4.4.3.6（1.5分）⒈抢救室备有能满足抢救需要的急救药品，⒉定期检查和更换急救药品。发现急救药品不全或不在使用有效期内分别扣0.25分。⒊抢救设备定期检查和维护, 1台设备未处于备用状态扣0.25分。抢救室应备有⒈监护仪1台/床⒉呼

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吸机≥1台⒊除颤仪1台⒋输液注射泵1台/床⒌气管插管配套器械1套⒍心电图机1台⒎心肺复苏机1台⒏洗胃机1台，缺1台扣0.125分。 4.4.3.7（0.5分）查2份留观病历，医疗文书书写是否规范、及时、完整，1例不符 合要求扣0.25分。 4.4.3.8（0.5分）急诊各个环节是否符合医院感染控制要求，能否对特殊感染病人 隔离，不符合要求扣0.5分。 4.4.4.1（0.75分）⒈ICU布局合理⒉每张床面积≥15M2⒊床间距＞1米⒋最少配备 一个单间病房⒌其使用面积≥18M2。1项不符合要求扣0.15分。 4.4.4.2（1.5分）⒈三级综合医院ICU床位总数为医院病床总数的2～8%（其它医院2～5%）⒉床位使用率≥80%。1项不符合要求扣0.65分。 是 ICU，有 床位， 医生： 名，护士： 名，缺编1人扣0.05分。 4.4.4.3（1.25分）仪器设备齐全性能完好：⒈每床配备1台监护仪⒉综合ICU每床1台呼吸机（其它ICU每床配备呼吸机≥0.5台，每个CCU配备呼吸机≥1台）⒊每 个ICU配备便携式呼吸机≥2台⒋除颤仪≥1台⒌心电图机1台。缺1台扣0.25分，1台性能不完好扣0.25分。 4.4.4IC4.4.4.4（1分）⒈输液泵≥1台/床⒉微量注射泵≥1台/床⒊肠内营养输注泵≥2台U设臵与⒋抢救车1辆⒌心肺复苏机1台⒍血气分析仪1台⒎纤支镜1台⒏调温仪≥1台⒐ICU 运行、人床位超过8张者配血液净化仪≥1台⒑血糖监测仪≥2台。缺1台扣0.2分，性能不完员配备好1台扣0.2分。 及科室4.4.4.5（0.25分）⒈ICU病人收治与转出⒉值班⒊交⒋三级查房⒌疑难病例讨管理（10 论⒍会诊⒎抢救⒏业务培训⒐探视⒑消毒隔离制度齐全，缺1项制度扣0.025分。 分） 4.4.4.6（1分）查ICU收治病种：⑴心肺脑复苏 ⑵各种类型休克 ⑶脓毒症⑷严重创伤、多发伤⑸急性呼吸衰竭⑹急性冠脉综合征⑺急性心力衰竭⑻严重心律失常⑼高血压危象⑽急性肾功能衰竭⑾消化道大出血⑿出血坏死性胰腺炎⒀高危大手术 ⒁水电解质酸碱紊乱⒂内分泌危象⒃重症哮喘⒄急性中毒⒅溺水、电击伤⒆器官移植⒇MODS／MOF是否符合要求，查登记和病历，1例不符合要求扣0.05分。 4.4.4.7（0.25分）查ICU医护人员是否有岗前培训记录，无记录扣0.25分。 4.4.4.8（0.5分）ICU院内感染率＞20%扣0.5分；有无对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致感染实行监控记录，无记录本扣0.25分；ICU 是否具备非接触性洗手设施和手部消毒装臵，不符合要求扣0.25分。

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4.4.4.9（1.5分）查是否开展⑴面罩氧疗术⑵气管插管术⑶气管切开术⑷机械通气术⑸支气管肺泡灌洗术⑹深静脉臵管术⑺胸腔闭式引流术⑻腹腔冲洗引流术⑼胃肠减压术⑽胃肠内营养术⑾胃肠外营养术⑿床旁血液净化术⒀静脉溶栓术⒁微创血管栓塞术⒂镇痛镇静术⒃调温术⒄心脏起搏术⒅电复律除颤术⒆胸外心脏按压术⒇开胸心脏挤压术等技术，一项不开展扣0.075分。 4.4.4.10（0.5分）抽查2份ICU病历，查书写是否规范、及时、完整，1份病历不符合要求扣0.25分。 4.4.4.11（1.5分）查是否开展⑴体温、呼吸、血压、心电⑵氧饱和度⑶血气、呼吸末PaCO2⑷呼吸力学指标⑸血流动力学⑹氧代谢动力学⑺连续无创血压⑻有创动脉压⑼血糖、乳酸监测⑽出凝血指标⑾水电介质酸碱指标⑿免疫营养指标⒀生化指标⒁致病微生物⒂PCT/内毒素⒃出入量⒄胃肠粘膜pH值⒅颅内压、脑电⒆影像学⒇分级/系统器官功能监测等监测技术，一项不开展扣0.075分。 4.4.54.4.5.1（6分）救护车到达时有⒈专人迎接，⒉妥善安臵病人，⒊无搁车情况，一（10分）项不符合要求扣2分。 及时安臵处理4.4.5.2（4分）急危重症患者先抢救后挂号并有制度保障。 救护车病人 4.5按照4.5.1（0.5分）应当经卫生行政部门批准并进行执业登记，不符合要求扣0.5分。 《医疗机4.5.2（0.5分）建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，不符合要求扣0.5分。 （0.5分）制定血液透析医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣0.5构血液透4.5.3析室基本分。 标准》，做4.5.4（0.5分）制定并落实血液透析技术规范和操作规程，不符合扣0.5分。 到血液透4.5.5（1分）建立健全血透室各项规章制度，明确工作人员岗位职责，1处不符合扣0.5分，扣析室规章完为止。 制 4.5.6（0.5分）加强血透室组织管理，按规范要求配备血透室负责人、护士长。1处不合格扣度、设备、0.25分。 人员等符4.5.7（0.5分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染预防控制要求，分区符合合基本标功能要求，“三区”无交叉。不符合扣0.5分。 准（15分） 4.5.8（0.5分）乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性患者分室治疗，不合格扣0.5分。

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4.5.9（0.5分）具备血液透析基本设施设备，配备必要的急救设备，不符合扣0.5分。 4.5.10（0.5分）提供基本信息设备以实施网上透析登记，血液透析网上病例信息登记符合要求，不符合要求扣0.5分。 4.5.11（1.5分）血液透析室医生、护士、工程技术人员资质、人数符合相关规范要求，1处不符合扣0.5分，扣完为止。 4.5.12（0.5分）建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，不符合要求扣0.5分。 4.5.13（0.5分）对初次新进入或转入透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，不符合要求扣0.5分。 4.5.14（0.5分）对长期透析患者，每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，不符合要求扣0.5分。 4.5.15（0.5分）水处理系统维护、保养、监测符合要求。定期监测余氯和硬度。不符合要求扣0.5分。 4.5.16（0.5分）透析用水监测符合要求（细菌、内毒素、化学污染物监测）。不符合要求扣0.5分。 4.5.17（0.5分）浓缩透析液配制、使用符合要求，不符合要求扣0.5分。 4.5.18（0.5分）透析液监测符合要求（细菌、内毒素监测）。不符合要求扣0.5分。 4.5.19（0.5分）制定血透室工作人员培训计划并认真落实。无培训计划扣1分；有培训计划，但落实不力，扣0.5分。 4.5.20（0.5分）为医务人员提供必要的防护用品，不合格扣0.5分。 4.5.21（0.5分）工作人员在工作中发生锐器伤时，应采取相应措施并及时报告机构内相关部门，不符合要求扣0.5分。 4.5.22（1分）消毒隔离措施符合要求。阳性患者应有专用透析治疗车；护理阳性患者的护理人员不同时护理阴性透析患者。1处不符合扣0.5分，扣完为止。 4.5.23（0.5分）两班之间应对透析区内透析机、物体表面及地面等进行清洁消毒，并更换床单、被单，1处不符合扣0.5分。 4.5.24（0.5分）手卫生规范执行情况：护理不同患者时应当更换手套，更换手套前应洗手或用速干手消毒剂擦手，接通管路和回血应当符合操作规范，1处不符合扣0.5分。 4.5.25（1分）严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。透析器复用应有知情同意书，阳性患者透析器不重复使用。抽查1名复用透析器工作人员的操

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作。1处不符合扣0.5分。 （五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量（75分） 5.1.1（2.5分）结合临床查护理核心制度，护理常规、技术操作规程落实情况，不符扣1分/处。查病房护士长是否进行自查、分析、反馈及整改，不符扣0.5-2.5分。 5.1.2（1.5分）抽查病房护患比，护士与实际患者数比低于0.4扣1分，ICU护士与ICU患者比未达到1：2.5－3，扣1分。（抽查任意一个月的排班表和病人数），每位护理人员平均负责患者小于8人，并体现护理人员能级水平。不符合，扣0.5分。 5.1.3（1分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配臵和调配。开展优质护理服务的病房比例符合卫生部要求，检查方法：查看全院护士分布情况一览表，临床一线护士占95%。不符合扣1分。 5.1.4（2.5分）查护士岗位管理实施情况。 查各级护理人员是否符合岗位条件、岗位职责、工作标准。不符扣0.5分/人 ，抽查病房护士长、护士岗位职责、工作标准掌握等情况，不掌5.1贯彻落实《护握或掌握不全，扣分0.5分／人。 士条例》5.1.5（1.5分）查护士绩效考核制度实施情况。抽查护理部对护士考评是否结合护理工作量、和优质护质量、患者满意度、护理难度及技术要求。不符扣0.5-1.5分。 理服务的5.3.6（2.5分） 护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士相关要进行绩效考核（工作业绩考核、职业道德评定和业务水平测试），并有激励措施。抽查病房的求，实施绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，未落实，扣0.5分/处。 护理管理5.1.7（1分）抽查护士的薪酬分配向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，未实现工作（25护士薪酬分配合理和同工同酬的，扣1分（到医院财务或人事处索取资料）。 分） 5.1.8（5分）查看护理部制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士、专科岗位护士和管理队伍的培训情况。检查护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣2.5分，计划欠落实扣1-2分，抽查2个病房各1名护士对医院及科内护士在职培训的了解情况，不了解，或培训计划欠落实扣0.5-1分。 5.1.9（2.5分）护理部定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查上半年的患者调查问卷和护理部对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣2.5分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现一处，扣1分。 5.1.10（5分）有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进，对改进措施的执行情况进行评估。抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣2.5分，有记录但没有相应分析和改进措施的，

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扣1分；为对改进措施执行情况评估扣0.5分。护理部进行护理安全活动督查，并有记录；不符，扣1分。 5.2.1（5分）医院领导定期行政查房、召开会议，院领导层面研究和协调解决护理工作方面的问题；查上半年院长办公会会议记录，没有相应记录的，扣5分；未研究解决护理方面问题，扣2.5分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣1分/人。 5.2贯彻落实《卫5.2.2（2.5分）医院调动各方力量为护理工作的有效落实提供便利条件和有力保障。查看医院生部关于相关文件及资料。不符合扣2.5分。 加强医院5.2.3（5分）医院加大经费投入提高护士待遇，建立激励机制营造良好的职业氛围。查看相关临床护理资料及询问2名护士。不符合扣2.5-5分。 工作的通5.2.4（5分）建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局，抽查2个病房，医院知》（20消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务，不合格扣2.5分；医院应建立静脉配臵中心，未分） 建立静脉配臵中心的医院使用的口服药品、静脉用药由医院统一配送，病房用物品、仪器设备维修后勤上门服务每发现1处不合格，扣0.5分。 5.2.5（2.5分）患者生活护理不依赖家属陪护或自聘护工，陪护率明显下降。现场观察或询问患者，不符合扣1.25分/病房。 5.3.1（2.5分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。询问患者或家属护士是否介绍分级护理标准公示内容，并了解自己护理内容，未介绍扣1分/人。 5.3严格按照《医5.3.2（2.5分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对院实施优护士进行合理分工，弹性、合理排班。抽查2个病房的护士排班表；排班不合理扣1分。 质护理服5.3.3（2.5分）病房实行责任制整体护理，责任护士负责患者的数量≦8人；为患者提供全程务工作标护理服务。 根据查看护理记录、询问患者、现场观察等了解实行责任制整体护理情况，不符准（试扣1分/人。 行）》，扎5.3.4（5分）责任护士掌握病情、疾病观察重点、治疗要点、饮食情况、健康指导体现专科内实开展优涵；基础护理、专科护理措施的落实。抽查病房责任护士对所负责患者情况掌握情况，不掌握质护理服或掌握不全，扣0.5-1分/人； 询问患者、现场观察等了解基础护理、专科护理措施落实情况，务（30分） 不落实，发现一处扣0.5分。 5.3.5（2.5分）患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，现场观察，不符扣0.5分/人。患者知晓责任护士、护士长，知晓自己的护理级别和护理内容，并对服务有评

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价。抽问患者不知晓，扣0.5分/项。 5.3.6（5分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查患者保障患者安全制度和措施的落实情况，无落实措施，扣1分/处。 5.3.7（2.5分）查危急值报告制度与流程落实情况，询问护士查看资料，护士知晓本部门危急值项目及内容，能够有效识别和确认，及时报告，并完整、准确记录。不符合要求扣1分/项。 5.3.8（2.5分）了解患者对护理工作的反映。抽查病区自测患者满意度调查记录。工作不落实扣5分，患者有投诉、意见未作相应反馈，扣0.5分/项。 5.3.9（2.5分）简化护理文件书写，护士每班书写时间不超过30分钟，书写内容符合要求。抽查护理记录、病房等记录，不符合要求扣1.25分/病房。 5.3.10（2.5分）查手术室实施优质护理服务，术前访视、术后随访，患者手术专科交接执行身份识别制度、查对制度和流程交接流程及实施 ，不符合要求扣2.5分。 （六）继续做好医疗技术和大型医用设备临床应用管理（30分） 6.1.1（2.5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，医疗机构主要负责人为第一责任人。无制度或制度不健全，扣2.5分。 6.1.2（2.5分）医疗机构根据功能、任务、技术能力对第一类医疗技术实施严格管理。查医院第一类医疗技术管理制度及审核资料。建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：6.1医疗技未建目录扣2.5分，建立目录，未完成审核的扣1.25分。 术临床应6.1.3（2.5分）抽查部分临床科室开展第二、三类医疗技术是否经批准准入并执业登记。未用管理（10进行技术准入登记擅自开展相关技术的，发现1例扣2.5分;未停止应用卫生部废除或者禁止使分） 用的医疗技术的，发现1例扣2.5分。 6.1.4（2.5分）严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用，查医疗机构自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向卫生行政部门报告临床应用情况。未报告的，扣1.25分。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣2.5分。发生与开展的医疗技术直接相关的严重不良后果未向卫生行政部门报告，扣1.25分。 6.2.1（3分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣3分。 6.2加强手6.2.2（3分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立术管理（10的扣1.5分；对手术医师授予相应的手术权限,审核结果院内公示，并实施动态管理。未实施分） 的扣1.5分。 6.2.3（4分）抽查2013年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清

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单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣1分。 6.3.1（2.5分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施， 6.3建立医无预案扣2.5分，未进行医疗技术监管扣1.25分，发现医疗技术损害事件未根据预案处臵扣1.25分。 疗技术风险预警机6.3.2（2.5分）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和制（5分） 评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。未全程追踪管理 和评价、无措施扣2.5分。 6.4.1（2.5分）医疗机构要加强大型医用设备的管理，建立医疗设备临床应用质量管理制度，严格按照大型医用设备操作规范使用医疗设备，建立并落实报废制度、维修保养制度、定期6.4加强大计量检查制度、安全防护措施制度等相关制度。查相关制度及定期检测、维修保养等记录。 型医用设未建立并落实制度的扣2.5分，建立但不完善或未落实的，扣1.25分，无相关定期检测、维修备临床应保养等记录的扣1.25分。 用管理（56.4.2（2.5分）抽查1台大型医用设备是否按规定的审批程序审批后购臵并取得大型设备配臵分） 许可证，设备是否取得《医疗器械经营企业许可证》等三证，查人员资质是否符合要求。无 许可证扣2.5分，人员资质不符合，发现1例扣0.5分。 （七）贯彻落实相关法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药（85分） 7.1落实7.1.1（6分）成立医院药事管理机构-药事管理与药物治疗学委员会，下设医院抗菌药物临床应《医疗机用管理小组、麻醉精神药品管理小组、药品不良反应监测管理小组、处方点评管理小组、药品质 构药事管量管理小组，委员会和各管理小组有相关制度或职责，有会议原始记录。 理规定》，成立药事管理组织，完善相关7.1.2（4分）三级甲等医院药品收入占医院总收入的比例不超过45%、三级医院药品收入占医院 药事管理总收入的比例不超过40%、二级医院药品收入占医院总收入的比例不超过36%。 制度和工作机制（10分） 7.2落实7.2.1（3分）医院须贯彻《处方管理办法》及《中国国家处方集》要求，有1.本院处方管理实施《处方管细则或制度；2.按照《中国国家处方集》制定的本院处方集；3.本院药品供应或采购目录；4. 理办法》，有促进临床合理用药的持续改进措施。上述4项，每项0.5分。5.有淘汰药品的药事会讨论记录2

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加强处方规范化管理。贯彻落实《中国国家处方集 》，促进临床合理用药（20分） 分。 7.2.2（4分）医院信息科提供本院目前开放的自费药品目录以及超过一品两规的药品目录，有未经药事管理机构批准或备案的自费药品、超一品两规药品，一个扣2分。 7.2.3（3分）随机抽查前一日门诊处方100张，按照《处方管理办法》的标准，评判不合格处方，处方合格率100%得3分，90%≤合格率<100%得1.5分、合格率<90%得0分。根据《处方管理办法》第二十，医师利用计算机开具、传递普通处方，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致，并加盖医生签章，如不符合，即评判为不合格处方。 7.2.4（10分）有本院的符合国家规范的处方点评制度 2分。有点评制度的落实：1.有定期的处方和住院医嘱的点评报告，并附有原始点评资料 2分；2.建立药品动态监测及超常预警，做好数据的收集和上报工作，有针对用量大或异常使用药品的不定期专项处方和住院医嘱点评报告，并附有原始点评资料 2分；3.有定期针对抗菌药物合理使用的专项处方和住院医嘱点评报告，并附有原始点评资料 2分；4.医务行政部门有依据点评报告，对不合理用药及时予以干预的措施和成效2分。 7.3.1（5分）依据《海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定》和《海南省医疗机构抗菌药物临床7.3执行应用分级管理目录》（琼卫医„2012‟39号），建立本院的抗菌药物分级管理目录，结构合理科学，《抗菌药1分 ；抗菌药物责任状1分；制定抗菌药物各项制度，包括临床应用管理小组的组织机构与职责、物临床应抗菌药物遴选和定期评估制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度、抗菌药物临床应用分级管用管理办法》、《抗菌理制度、抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度、抗菌药物临时采购制度和程序，缺一项制度，扣0.5分。 药物临床7.3.2（3.5分）加强抗菌药物全院培训考核0.5分；有每年参加全国或全省性培训记录或证书0.5应用指导分；落实各级医师抗菌药物处方权限的分级管理，电脑化管理的门急诊医生工作站未设定权限，原则》和扣1分；抽上季度含特殊管理类抗菌药物的住院病历10份，发现越级或无会诊使用的，1例扣0.5《卫生部分，扣完为止。 关7.3.3（4分）抗菌药物品种和品规数必须符合专项整治要求。品种数不符，扣2分；品规数不符于抗菌药合，扣2分。 物临床应7.3.4（5分）严格控制I类切口手术预防用药。随机抽查上季度Ⅰ类切口手术（含乳腺、甲状腺、用管理有腹外疝包括补片修补、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、经血管途径介入诊断）30关问题的通知》等文例，检查预防使用抗菌药物是否符合有关规定（包括适应症，品种选用、用药时间、剂量、疗程，1份病历使用有不合格处，扣0.15分。 件精神，提等适宜性）高抗菌药7.3.5（7.5分）加强抗菌药物临床应用监测和评价。有定期全样本监测的门诊抗菌药物处方使用

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物临床合率、急诊抗菌药物处方使用率、住院患者抗菌药物使用率、I类切口预防使用抗菌药物比例、住理应用水院患者抗菌药物使用强度数据。 平（30分） 7.3.6（5分）加入海南省抗菌药物临床应用监测网并出示监测数据得2.5分；加入海南省细菌耐药监测网并出示细菌耐药监测数据得2.5分。 7.4落实7.4.1（1分）检查药库品与第一类精神药品的采购、验收、保管、发放记录，1项不符合《规定此项全扣，得0分。 品和精神7.4.2（2分）检查调剂部门品与第一类精神药品的“五专”管理及三级管理，1项不符合药品管理规定扣0分，扣完为止。 条例》、《处7.4.3（1分）抽查30份品和第一类精神药品处方，1张不合格扣0.25分，扣完为止。 方管理办7.4.4（5分）检查病房（区）和手术室的品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录法》和相关（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），病房不符合规定扣2.5分、手术室不符合规定扣2.5药品临床分。 应用指导7.4.5（1分）对本机构执业医师和药师进行品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，原则，加强有培训和资格认可的文件0.5分；有每年参加全省或全国性培训记录或证书0.5分。 品、精神药品7.4.6（1分）检查品与第一类精神药品废弃空安瓿、贴剂的回收、核对、记录和监督销毁的购置、保工作 1分。 管、使用（11分） 7.5.1（3分）有每年参加全省或全国性培训记录或证书1分；按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师，专职临床药师数量每少1人，扣1.5分，扣完为止。 7.5.2（1分）有临床药师工作及管理制度。1分。 7.5.3（3分）要求每位临床药师提供参加临床药物治疗工作的工作记录、会诊记录以及对重点患7.5推行临者实施药学监护的药历书写等。不符合要求，每人扣1分，扣完为止。 床药师制7.5.4（1分）临床药师开展住院患者或门诊患者的合理用药教育工作，有工作记录。未开展此项（12分） 工作，扣1分。 7.5.5（2分）积极开展药品不良反应监测工作；报告质量差，扣1分。 7.5.6（2分）药剂科须加强临床药师的工作考核，无考核制度或考核条款，扣1分，无考核原始数据或文本，扣1分。 7.6规范药7.6.1（0.5分）医疗机构按照“统一收集，毁形处臵”原则，建立药品废弃包装处臵相关规章制

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品废弃包度，规范处臵流程。无制度和流程，扣0.5分。 装处置工7.6.2（0.5分）医疗机构要明确药品废弃包装处臵的责任部门和责任人，指定各药品使用部门的作，按照规责任人，未指定，扣0.5分。 定加强医7.6.3（0.5分）药品废弃包装，特别是贵重药品废弃包装，应进行毁形处臵，不易毁形的要进行疗机构内破坏性标记，违者，扣0.5分。 高值药品废弃包装7.6.4（0.5分）药品废弃包装必须由有资质的回收机构统一收集处理，禁止个人出售谋利，违者，全流程管扣0.5分。 理（2分） （八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全（20分） 8.1制订重8.1.1（1分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣1分。 大医疗过8.1.2（1分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的失行为、医报告记录，无记录或记录不完全扣1分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有疗事故防关规定及时上报，每发现1例，扣0.5分。 范预案和8.1.3（1分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程处理程序，序”，抽查医院1个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣0.5分，及时报告、掌握不全或有明显缺陷每人扣0.25分。 分析、处理重大医疗8.1.4（1分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，过失行为未做培训，扣1分；每年培训次数少于2次，扣0.5分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，和医疗事每缺少1项，扣0.5分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣0.5分。 故（4分） 8.2手术室8.2.1 （1.5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣1.5分；抽对严格防查医师和护士各1名，每1人不知晓上述规范和制度扣0.5分。 止手术患8.2.2 （1.5分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、者、手术部护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣0.75分。 位及术式发生错误8.2.3 （1分）抽查外科1个病房2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合的执行情格扣0.5分。 况（4分）

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8.3.1 （1分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同 协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣1分。 8.3.2 （1分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣1分。 8.3.3 （1分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者， 每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣0.5分。 8.3.4 （1分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关 键流程未建立识别措施或措施不完善，扣1分。 8.4.1（1分）医护人员采集血样、给患者输血前，输血时均需根据相关规定对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断等各项内容进行核对，并做好记录。检查输血核 查制度，未建立的扣1分；检查输血相关表格填写与登记情况，扣0.5分。 8.4.2（1分）手术部（室）建立并实施手术物品清点制度，建立并实施手术中安全用药制度，加 强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。抽查相关制度及登记，未建立的扣1分。 8.4.3（1分）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、 用药交代和监测等，抽查药房相关规章制度和程序，不合格的扣1分； 8.4.4（1分）检验报告及时、准确、规范、有严格的审核制度。抽查检验科相关制度，未建立的 扣1分。 8.5.1（1分）医疗机构开展医疗美容服务应设有医疗美容诊疗科目，并在核定的诊疗科目范围内开展医疗美容项目，涉及二类医疗技术的项目需许可后开展。检查医疗机构许可证等相关文件， 8.5落实不合格扣1分。 《医疗美8.5.2（1分）建立医疗美容项目相关的规章制度和诊疗规范及岗位职责，抽查相关的规章制度制 容服务管定情况，未建立的扣1分。 理办法》，8.5.3（1分）负责实施医疗美容项目的主诊医师、医师、从事医疗美容护理工作的人员等专业技保证医疗术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。抽查在岗人员相关资质证书，不合格的扣1 美容安全分。 （4分） 8.5.4（1分）抽查美容外科、美容皮肤科两个科室，每个科室抽查5份运行病历，检查术前告知 等相关制度落实情况，病史书写规范情况，不合格扣1分。 （九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作（55分） 9.1建立医9.1.1（1分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、风险评估及院感染管SOP，并查看是否及时更新并方便临床医务人员查阅，制度不完全扣1分，临床医务人员不方便查 理组织，并阅扣0.5分。 8.3严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（4分） 8.4落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作（4分）

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有工作制度；设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（12.5分） 9.1.2（2.5分）医院应当设臵医院感染管理委员会和的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣1分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不合格，扣0.5分；感染管理部门负责人应具有中级以上职称，不合格扣0.5分；医院感染专职人员每人每年须满足15学时的继续教育，不合格每人扣0.25分，累计最多扣1分；参与抗菌药物管理的相关证明材料，如无扣0.5分。 9.1.3（1分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣0.5分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣0.5分，扣完为止。 9.1.4（2.5分）医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施，未很好的开展ICU目标性监测或监测存在问题，扣0.5分；未按要求开展手卫生依从性监测，扣1分；未开展血培养送检率监测或监测存在问题，扣0.5分；未开展医务人员锐器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、监测和上报，扣0.5分。 9.1.5（1分）抽查体温超过38.5℃，同时留臵深静脉臵管超过5天或者有疑似肺炎的患者血培养送检情况，发现1例未送检扣0.5分，扣完为止。 9.1.6（1.5分）医院感染管理部门应对新进消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。每发现1例未参与审核，扣0.5分，扣完为止。 9.1.7（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时通过简讯或院内网与临床有关部门沟通、反馈,不合格扣1分。 9.1.8（1分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处臵总结，无相应记录，扣1分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处臵能力） 9.1.9（1分）抽查2011年上半年医院开展医院感染管理知识全员培训情况及新职工岗前培训情况，检查有无相关工作计划、实施、签到、考核、总结，不符合要求，每发现1处扣0.5分。 9.2.1（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器9.2手术器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣1分；查看包内所有器械的清洗状械、用品的况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣1分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，清洗、灭不合格，每个扣1分；扣完为止。 菌、包装等9.2.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，过程符合扣1分；调查其灭菌方式是否符合规范要求，不符合扣2分。 规范（7分） 9.2.3（1分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，

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9.3内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范（5分） 9.4新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求（9分） 9.5重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情

1处不合格，扣0.5分；查看此类的一次性物品是否存在过期现象，1处不合格，扣0.5分；扣完为止。 9.3.1（3分）胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求，1处不合格，扣1分；现场查看手工清洗消毒流程及消毒方法，1处不符合要求，扣1分；检查活检钳灭菌，不合格扣1分；扣完为止。 9.3.2（1分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣1分。 9.3.3（1分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣1分；虽有登记本但记录不规范，1处扣0.5分。 9.4.1（1分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣1分。 9.4.2（0.5分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣0.5分。 9.4.3（2分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣1分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，1处不合格扣0.5分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，1处不合格扣0.5分；扣完为止。 9.4.4（1分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求；1处不符合扣0.5分，扣完为止。 9.4.5（0.5分）应当建立严格的探视制度，探视人数，不合格扣0.5分。 9.4.6（0.5分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不合格扣0.5分。 9.4.7（0.5分）应当有隔离制度对需要隔离的新生儿应当按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣0.5分。 9.4.8（0.5分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣0.5分。 9.4.9（1.5分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣0.5分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.25分；扣完为止。 9.4.10（1分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣0.5分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。 9.5.1（0.5分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣0.5分。 9.5.2（0.5分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣0.5分。 9.5.3（0.5分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装臵及管路的清洗消毒及干燥方式，每发现1处不合格扣0.25分； 9.5.4（0.5分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、臵管相关尿路感染的预防和控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣0.25分/人； 32

况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（12分） 9.5.5（1.5分）贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，查看MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌的预防和控制制度，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、环境清洁消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，每发现1处，扣0.25分；如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；查看是否针对多重耐药菌对入住患者进行主动培养，未开展或无明确计划扣0.25分，扣完为止。 9.5.6（2分）引入新方法，有效预防医院感染：插入血管导管时，用洗必泰或含洗必泰的复合剂皮肤消毒;血管导管接口不得有血迹或污迹残留;血管导管接口每天擦拭消毒15秒钟以上;留臵血管导管术时最大无菌屏障。重症或其他原因不能下床活动的病人，床头抬高至少30度；人工气道者，用洗必泰做口腔卫生，至少每8小时1次；对插管超过5天，用可吸引气管插管，定期吸引分泌物。1处不合格扣0.5分，扣完为止。 9.5.7（0.5分）应当严格非医务人员的探访，确需探访的，应遵循有关规定，不符合要求扣0.5分 9.5.8（0.5分）查看个人防护，无菌操作时是否佩戴口罩及手套，手套是否及时更换，1处不合格扣0.25分，扣完为止。 9.5.9（1.5分）医疗机构应加强对医务人员及消毒、灭菌工作人员的培训工作；擦拭不同患者单元的物品之间应更换抹布，各种擦拭布巾应分区域使用，使用后统一清洗消毒，干燥备用；地面如无明显污染，仅采用湿式清洁即可；感染高风险的部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒；1项未做到扣0.25分，扣完为止； 9.5.10（0.5分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣0.5分。 9.5.11（1分）医疗废物的处臵应当规范，1处不合格扣0.5分。 9.5.12（1.5分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装臵，不合格扣0.5分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.25分，扣完为止。 9.5.13（1分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣1分。 9.6口腔科9.6.1（0.5分）布局流程符合医院感染管理的要求，未符合扣0.5分。 9.6.2（1分）治疗椅清洁消毒和器械清洗消毒灭菌符合规范要求，1处不合格扣0.5分，扣完为止。 医院感染管理，器械9.6.3（1分）医疗废物尤其是锐器处理符合规范要求，1处不合格扣0.5分，扣完为止。 清洁消毒9.6.4（0.5分）医务人员个人防护符合规范要求，不合格扣0.5分。

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及医疗废物处理符合要求（3分） 9.7手术部位感染的预防与控制（1.5分） 9.7.1（0.5分）对于择期手术的病人，术前使用含洗必泰的沐浴消毒剂降低患者皮肤基础带菌数，并告知术前沐浴对预防手术部位感染的重要性。 9.7.2（0.5分）围术期抗菌药物预防使用：术前0.5-2hr，查记录。 9.7.3（0.5分）使用安全型备皮方式，避免不必要去毛发。如必须去毛发者，须在手术当天进行。 9.8.1（1.5分）每天定时进行卫生消毒，有污染时随时清洁；有肠道传染病流行时，应当按照传染病防治法实施办法的规定，加强对卫生间（或粪便）的消毒处理。 9.8.2（1分）卫生间设臵醒目的指示牌、引导牌；洗手池、水龙头、墩布池、通风除臭设备等设9.8医疗机施设备齐全完好；卫生间内设臵挂钩，方便患者悬挂输液瓶等物品。 构卫生间9.8.3（1.5分）手卫生设施应当按需配臵、有效便捷。采取有效措施满足患者手卫生需要，可以管理 (5根据具体条件在卫生间配备洗手液、卫生纸（或烘手机），及时补充清洗消毒用品。有条件的医分) 疗机构可以使用感应式水龙头，结合实际条件提供干手纸巾。 9.8.4（1分）保洁人员配臵应当科学合理、满足需要。结合卫生间配臵现状和患者就诊流量，科学配备足够数量的保洁人员。 （十）加强医用耗材管理（15分） 10.1根据10.1.1（2分）成立医疗器械管理委员会，统一领导、归口管理、分级负责，制定相关制度和职有关法律、责。检查医疗器械管理委员会文件、人员组成名单和工作条例（职责）与管理委员会会议记录，法规情况。并检查整改和落实情况。 建立健全医疗器械管理组织，10.1.2（2分）设臵医疗器械专职管理部门，人员配臵合理，有岗位职责和工作流程。（1）检查完善职能医疗器械专职管理部门工作制度、岗位职责。（2）具有按医院等级和床位数相应比例的人员配臵。职责，规范人员编制中必须设臵采购、库管、帐务等岗位。（3）部门人员组成中须含有相应比例医学工程技器械管理术人员,并提供资质和学历证明，和专业知识技能培训记录和证书。（4）检查相关业务工作流程。 部门建设（4分） 10.2建立10.2.1（2.5分）医疗机构应当设臵与医疗器械种类、数量相适应，适宜医疗器械分类保管的贮

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医疗器械日常帐务管理制度和定期检查制度（4分） 存场所。有特殊要求的医疗器械，应当配备相应的设施，保证贮存环境条件。（1）库房要保持相对。（2）根据储存器械的特点具备控温、控湿、避光和通风等相应设施。（3）专库、专架分类存放，“三不靠”原则：产品存放不靠顶，不靠墙，不靠地。（4）库房空间分区和标识要明确，实行效期管理。合理分区原则：待验区，合格区，不合格区。 10.2.2（1.5分）出入库专人管理，账物相符。（1）验收、出入库信息记录要客观、完整。（2）库房账、卡和实物应相符，并检查库房盘点记录。 10.3.1（1分）应当有专门部门负责医疗器械高值耗材采购，采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全。建立医疗器械高值耗材采购制度。（1）检查医疗器械高值耗材申请、准入、采购流程, 采购流程规范、入口统一。（2）检查医疗器械高值耗材采购制度。 10.3医疗器械高值10.3.2（1.5分）建立医疗器械供方资质审核及评价制度，审验生产企业和经营企业的《医疗器耗材论证、械生产企业许可证》、《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》及产品合格证明等资质。采购等准抽查当年购臵医疗器械高值耗材3份，是否具备相关资质材料。 入评价情10.3.3（1.5分）植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病况（4 分） 历中。检查相关病历中的植入与介入类医疗器械可追溯的记录。内容应当包括企业名称、产品名称、规格型号、生产批号、灭菌批号、产品有效期、使用日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。 10.4加强10.4.1（1.5分）建立医疗器械高值耗材的使用审批规范与记录。（1）检查相关临床使用科室的医用高值植入与介入类医疗器械的使用审批规范。(2)抽查使用植入医疗器械患者病史中的相关术前讨论耗材使用记录和手术记录。 管理与临床使用安10.4.2（1.5分）（1）制定医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。（2）查医疗器械临床使全事件监用安全监测记录和分析报告（如有安全事件请提供报告）。（3）有监管情况，有改进措施并得到测与报告落实。 制度的管理（3分） （十一）加强医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理（30分） 11.1实验室生物安由分管领导领衔，各职能部门组成的生物安全管理委员会，职责明确，责任清晰。 全管理体系（2.5分）

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11.2实验室生物安全管理文件（2.5分） 11.3实验室风险评估状况及备案（2.5分） 11.4生物安全应急处置预案（2.5分） 11.5实验室工作人员资格审核（2.5分） 11.6标准操作规范（2.5分） 11.7消毒及废物处理（2.5分） 11.8菌毒种保藏条件（2.5分） 11.9菌毒种及样本运输（5分） 11.10安全

按照实验室生物安全通用要求（GB194-2008）制定生物安全管理文件分类管理，齐全；实验室生物安全管理相关人员熟悉相关法规及规章。 已对实验室生物安全管理状况及各个环节进行了风险评估，在此基础上进行了相应的整改；各类病原微生物实验室在所在区县卫生监督所进行了备案。 已制定了本单位的生物安全应急处臵预案，并开展了相关的演练，每年不少于2次。 各岗位的相关实验室技术人员符合相应资质；特殊岗位（如高压蒸汽灭菌器操作人员）具有上岗证；实验室负责人需通过培训获得合格证书；所有工作人员（包括工勤人员）需通过生物安全培训且考核合格。 实验室各项管理制度完善；实验室SOP(标准操作程序)；个人防护装备齐全。 实验室清洁消毒及废弃污染物管理制度完善；严格按安全操作规程开展工作。 严格执行卫生部《人间传染的病原微生物菌（毒）种保藏机构管理办法》，制定菌毒种及生物样本保存的管理制度；菌毒种保存部位专人管理，双人双锁；有菌毒种及生物样本接受、保存、使用、 传送、销毁等完整记录。 严格执行卫生部《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》，高致病性 菌毒种审批后运输，菌毒种和样本运输包装符合要求。单位内部运输要求使用专用、密闭包装箱。 建立危险品、消防设施等意外事故预防及应急预案。实验室应有门禁系统，化学危险品仓库等关36

保卫工作键部位有摄像探头。外来人员有登记。 方案及设施（5分） （十二）规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全（25分） 12.1.1（2.5分）1)二级以上医院和妇幼保健院应成立临床输血管理委员会，其它医院应成立临床用血管理工作组,明确工作职责；２)至少每半年召开1次工作会议;３)管委会(工作组）应制订临床用血规章制度并监督实施；４)评估确定临床用血重点科室、关键环节和流程；５)监测评估临床用血情况、分析用血趋势；６)分析临床用血不良事件；７) 医疗机构应通过发放相关宣传资料等多种方式，进一步加强科学合理用血的宣传。８）组织医务人员开展卫生部85号令的培训。 12.1加强12.1.2（2.5分）1）医疗机构应切实制定并执行《临床用血管理规定》、《临床输血管理实施细则》、组织机构《临床科室自身输血考核管理办法》、《临床供血预警预告规定》;2）应制定临床用血周、月、年管理（7.5计划;3）建立健全《××医院临床用血应急保障预案》;4）大力推进自身输血的临床应用，自身分） 输血率逐步提高;5）积极开展血液资源保护，开展节血新技术。 12.1.3（2.5分）1）二级甲等以上医疗机构，年均全血和红细胞悬液使用量(简称“用血量”)≥5,000单位的应设立输血科，＜5,000单位的应设立血库;2）输血科(血库)均为主管院长领导下的一级业务科室，并执行24小时值班制度；3)应用信息系统管理血液出入库及覆盖临床用血全过程;4) 输血科使用面积、血库面积、配备工作人员、基本设备应符合要求;5)严禁用血量与输血科（或临床用血科室）绩效挂钩。 12.2.1（1.5分）收血。1)血液来源应符合卫生行政部门要求;2)输血科(血库)应有指定的工作人员负责血液收领，验收合格的血液;3)应经收、发血液双方确认登记签名(签名须签全名，并容易辨认)后入库贮存。 12.2.2（2.5分）贮血。1)输血科(血库)不得有责任性过期报废血；2)贮血必须使用专用冰箱和低温冰箱，且温度报警(声、光)装臵完好有效；3)所贮存的血液成分必须按品种、规格、血型、日12.2加强期和贮存要求分类进行存放；4)输血科(血库)工作人员应及时、准确记录贮血冰箱温度，按要求血液管理对贮血冰箱进行擦拭、化霜，贮血冰箱应专用于贮血，严禁存放其他物品;5)认真做好消毒和空气（10分） 培养工作，空气培养结果必须达到合格标准； 12.2.3（1分）备血。1)输血科(血库)工作人员应当面受理送达的《临床输血申请书》(简称“《申请书》”)和受血者血标本，核实无误后登记签名接受;2)《申请书》应填写完整，内容准确，并按规定审签；3)受血者交叉配血标本应标识清楚，并与《申请书》相符;4)标本符合输血前检测和交叉配血实验要求，时间在输血前3日之内。

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12.2.4（2.5分）1)输血科(血库)工作人员应常规复查供、受血者ABO血型（正、反定型），并鉴定受血者RhD血型;2)按规定开展抗体筛查;3)熟练掌握并严格遵守血型鉴定及交叉配血操作流 程；4)血型鉴定和交叉配血所用试剂应有生产文号和产品注册证，贮存符合要求，并在有效期内使用；5)血型鉴定与交叉配血实验结果应有第二人核对，两人签字(急诊及单人值班除外)。 12.2.5（2.5分）发血。1)交叉配血合格后应及时向临床发出通知，由临床医护人员凭“取血单”领取，2)双方必须共同核实无误后登记签名；血液发出后不得收回;3)已发出血液的供、受血者配 血标本应于4℃保存至少7天；4)发出的全血及成分应予以登记，且内容符合规范要求，信息可溯性达标，5)血液出入库日报表应当日结清无误。 12.3.1（4分）做好输血审批工作。１）临床医师应准确评估输血指征，积极实施成分输血治疗，完善输血后效果评价；２）履行好RhD阴性血液相容性使用的相关审批工作；３）严格把握输血指征，严格执行输血量申请、审批的相关要求；４）医疗机构及临床医务人员应切实做好备血用血审证工作，防止“少审(备)多用”现象发生;５）医疗机构应定期督查，并至少每季度一次在院 周会上 (及其他方式)讲评输血指征、用血计划、审证用血、自身输血、输血病程记录、输血同意书、输血前检查等执行情况;６）临床医师拟定输血治疗方案前应向患者或其家属告知，征得患者12.3加强或其家属同意后，共同签署《输血治疗同意书》;７）临床医师应逐项认真填写、按规定审签《申输血管理请书》；８）输血前对患者进行传染性病原学指标检查。 （7.5分） 12.3.2（3.5分）加强输注管理。１）临床医护人员应严格执行输血核查，并均有两名医护人员两次核对签名;２）临床医护人员实施输血技术操作，步骤、方法及注意事项应符合《临床输血技术规范》要求;3）严密观察受血者反应，出现异常时必须按规定原则和程序及时处理；4）做好输血 治疗的病程记录（应记载输血前评估、输血过程、输血后疗效评价）;5）输血完毕后，有输血不良反应者及时将血袋送输血科(血库)备查，无不良反应者血袋在科室保存24小时后，按医疗废弃物处理并有交接记录；6《输血不良反应回报单》逐项填写反馈输血科汇总并报告医务部门。 （十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、《医疗废物管理条例》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护和医疗废物管理工作（40分） 13.1.1（2分）依法取得《放射诊疗许可证》（未取得《放射诊疗许可证》，扣2分）。 13.1.2（0.5分）依法办理相应诊疗科目登记。 13.1规范行政许可13.1.3（0.5分）依法对《放射诊疗许可证》进行校验。 行为（5分） 13.1.4（2分）按规定申请办理放射诊疗项目变更（未按规定申请办理变更，扣2分）。 13.2.1（0.5分）有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所。 13.2基本条件（5分） 13.2.2（1分）有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员。

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13.2.3（0.5分）制定了质量控制与安全防护管理制度。 13.2.4（0.5分）工作人员接受防护知识培训，有放射工作人员证。 13.2.5（0.5分）为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案。 13.2.6（0.5分）放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查。 13.2.7（0.5分）放射诊疗过程中正确使用合格的相关试剂。 13.2.8（0.5分）放射诊疗设备与许可证上批准的一致。 13.2.9（0.5分）有放射事件应急处理预案。 13.3.113.3.1.1（0.5分）放射治疗场所按照相应标准设臵多重安全联锁系统、剂量监测系统、（1分）影像监控、对讲装臵和固定式剂量监测报警装臵。 设备和防护用12.3.1.2（0.5分）配备放疗剂量仪、剂量扫描装臵和个人剂量报警仪。 品 13.3.213.3.2.1（0.25分）含源放疗设备表面设有电离辐射标志。 （1分）13.3.2.2（0.5分）放射诊疗工作场所的进出口处，设有电离辐射警告标志和工作指示13.3放射治疗（4分） 警示标灯。 志 13.3.2.3（0.25分）按照有关标准的要求分为控制区、监督区。 13.3.313.3.3.1（0.5分）有放射治疗设备性能检测报告。 （2分）12.3.3.2（0.25分）放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书。 安全防13.3.3.3（0.5分）有工作场所和防护设施检测报告。 护与质13.3.3.4（0.5分）工作人员按照有关规定配戴个人剂量计。 量保证 13.3.3.5（0.25分）有放射治疗质量保证方案。 13.4.113.4.1.1（0.25分）有放射性废物屏蔽设备。 13.4.1.2（0.25分）设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所。 （1.5分）设备13.4.1.3（0.5分）配备活度计、放射性表面污染监测仪。 和防护13.4.1.4（0.5分）放射性同位素不与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存，储存场所采13.4核医用品 取有效防泄漏措施，安装必要报警装臵。 学（5.5分） （0.5分）装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志。 13.4.213.4.2.1（1.513.4.2.2（0.5分）放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必分）警示要的文字说明。 标志 12.4.2.3（0.5分）工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

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13.4.313.4.3.1（0.5分）有核医学设备性能检测报告。 安全防13.4.3.2（0.5分）放射性同位素储存场所有专人负责。 护与质13.4.3.3（0.25分）有登记和检查制度。 量保证13.4.3.4（0.25分）放射防护和质量控制的检测仪表应有校准证书。 （2.513.4.3.5（0.5分）有工作场所和防护设施检测报告。 分） 13.4.3.6（0.5分）工作人员按照有关规定配戴个人剂量计。 13.5.113.5.1.1（1分）有工作人员防护用品和受检者个人防护用品。 设备和防护用13.5.1.2（0.5分）按照有关标准的要求分为控制区、监督区。 品（1.5分） 13.5介入13.5.213.5.2.1（0.5分）工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。 放射学警示标13.5.2.2（0.5分）张贴“受检者危害告知”。 （5.5分） 志（1分） 13.5.313.5.3.1（1分）有介入放射学设备性能检测报告。 安全防13.5.3.2（1分）有工作场所和防护设施检测报告。 护与质13.5.3.3（0.5分）工作人员按照有关规定配戴个人剂量计。 量保证13.5.3.4（0.5分）有介入放射学诊疗质量保证方案。 （3分） 13.6.1（0.5分）设备和防护用品。有工作人员防护用品和受检者个人防护用品。 13.6.2（0.5分）警示标志。工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。 13.613.6.3.1（0.5分）有影像设备性能检测报告。 .3（213.6.3.2（0.5分）有工作场所和防护设施检测报告。 13.6X射线分）13.6.3.3（0.5分）工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。 影像诊断安全（3分） 防护与质13.6.3.4（0.5分）有X射线影像诊断质量保证方案。 量保证 13.7医疗13.7.1（1分）制定医疗废物和污水处理管理制度，职能部门对医疗废物和污水处理进行监督

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废物卫生管理和污水处理（7分） 13.8使用后未被污染的一次性医疗用13.8.2（2分）分类收集、转运、暂存、工作人员防护和交接符合要求。 品处置（5分） （十四）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”（100分） 14.1继续14.1.1（5分）弘扬高尚医德。对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰情况。深加大医德入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，教育覆盖面达到100%。 医风教育14.1.2（5分）继续深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民、最高人民《关于力度（10办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，教育覆盖面达到100％ 分） 14.2制定14.2.1（5分）制定《医疗机构从业人员行为规范》，并组织各地贯彻落实，医务人员知晓率达到 完善医德100％。 医风制度14.2.2（5分）贯彻落实《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》。 规范（2514.2.3（5分）研究制订落实《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法，分） 切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。 14.214.2.3.2（5分）二级以上医院100％实行医德档案考评制度。 .4（10分）14.2.3.3（5分）医德档案电子化，医德档案与绩效考核、评先评优、职称晋升等挂钩。 继续认真

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13.7.2（1分）各部门医疗废物卫生管理符合医院感染管理要求 13.7.3（1分）各部门医疗废物分类收集点标识清晰，废物分类存放，存放容器符合规定要求。 13.7.4（1分）人员配备符合要求，安全防护符合规定。 13.7.5（1分）医疗废物和污水处理设施设备运行符合规定。 13.7.6（1分）依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定，医疗废物的收集、运送、暂存、交接和登记造册符合要求。 13.7.7（1分）对污水进行消毒，达到国家规定的排放标准。 13.8.1（3分）按规定将使用后的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）全部交指定的集中回收处臵单位。 抓好医德考评制度的落实 14.3.1（5分）严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。对投诉举报及时办理率达到100%。 14.3坚决查处 14.3.2（5分）注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生改医药购稍革的社会环境。制定并落实制止“红包”、回扣、商业贿赂的相关规定。制定并落实纠风工作责和医 任制；制定并落实制止“红包”、回扣、商业贿赂的相关规定；建立接受举报投诉、信访核处的疗服务中严格程序，并按程序操作；实行重点部门和重点岗位人员轮岗制度；严格执行商业贿赂不良记录的不正之制度；严格执行接受社会捐赠资助规定，规范接受社会捐赠资助行为；严肃查办商业贿赂案件；风案件，严严肃查处医疗服务中的各类不正之风；建立并执行“三重一大”制度，严格按程序操作，向职工肃行业纪公开。（如出现严重违法违纪案例或新闻负面报道，从总分中扣10分） 律（15分） 14.3.3（5分）认真组织干部职工学习、《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》和《关于卫生系统领导干部防止利益冲突的若干规定》两个文件。 14.4.1（5分）按照《医疗机构管理条例》依法取得医疗机构执业许可证，并按《医疗机构校验管理办法（试行）》进行校验，按照核准的诊疗科目执业。无对外出租、承包科室、院中院。 14.4.2（3分）遵守《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，执业卫生技术人员均具有执业资格，并在本院注册，不超范围执业。不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。在本院的研究生、进修人员应在上级医师（含护理、医技）指导下执业，不得值班。 14.4依法14.4.3（3分）遵守《中华人民共和国献血法》，不得私自组织血源、采集血液、单采血浆。 执业（20分） 14.4.4（3分）遵守《中华人民共和国传染病防治法》，无医源性传染病传播、流行或其它严重后果。 14.4.5（3分）遵守《中华人民共和国母婴保健法》，取得《母婴保健技术服务执业许可证》方可开展相关的母婴保健技术。 14.4.6（3分）遵守《中华人民共和国药品管理法》，无违规采购使用假冒伪劣药品。 14.5医疗14.5.1（5分）近三年没有发生负完全责任的一级医疗事故。 安全（5分）

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14.6诚信14.6.1（5分）无虚假医疗广告。上报统计数据真实可信，无伪造、篡改病历资料现象。 执业（5分） 14.7行风14.7.1（5分）近三年无严重职务犯罪或严重违纪事件发生。 建设（5分） 14.8重大14.8.1（5分）近三年未发生由于管理原因直接造成的重大事件。近三年无重大事件隐瞒不报现事件（5分） 象，法定传染病报告率100％。 14.9指令性任14.9.1（5分）及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务，完成指令性任务比例100％。 务（5分） 14.10加强14.10.1（5分）按照加强廉政风险防控的相关规定，在充分实践的基础上，结合实际，逐步建立廉政风险覆盖所有医疗卫生事业单位的廉洁风险防控机制。100%二级以上医院和妇幼保健机构开展此建设防控机制工作。 建设（5分） （十五）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”（125分） 15.1开展民15.1.1（15分）推进卫生纠风工作，100%二级以上医院开展患者满意度调查和出院患者回访主评议行风活动，继续、维护群众利益的重要载体，积极组织、主参与民主评议行风活动。 工作（15分） 15.2发挥行15.2.1（10分）高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映风监督员作的突出问题，努力让社会满意。 用（10分） 15.3重视群15.3.1（15分）重视群众的利益诉求，对群众举报投诉积极受理、认真调查、及时反馈，实众举报投诉名投诉举报的处理及回复率达到100%。 （15分） 15.4.1（3分）全面推行医院院务公开制度，建立完善的医院院务公开的组织机构，包括院务公开工作领导组织、具体执行部门、执行监督机构，并且职责履行到位（每项内容各1分）。 15.4全面推15.4.2（3分）有健全的院务公开制度，包括院务公开实施方案或落实办法、院务公开定期检行医院院务查、监督考核机制等（每项内容1分）。 公开制度（3515.4.3（2分）具有至少2种以上的院务公开途径，如宣传栏、网络、宣传册子、职代会等。 分） 15.4.4（5分）及时向社会公开相关内容，包括通过适当途径公开医院位臵和周边交通，服务时间，医院基本信息，医疗机构执业许可证和诊疗科目、特殊临床检验项目，大型设备配臵

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许可证；病人的权利和义务，投诉方式和上级投诉部门联系方式，医德医风建设的规定和监督途径，行风廉政建设情况，排名前10位常见病种的单病种诊疗费用、药占比、耗材占比、检查检验占比以及诊疗费用自负比例，特殊检查（如CT、MRI、PETCT等）阳性率。等。 15.4.5（5分）及时向患者公开相关内容，包括通过适当方式公开诊疗服务流程，医疗服务项目价格，药品价格，医用耗材价格，主要检查项目的预约及报告服务、检查前注意事项，医疗纠纷的处理途径、程序，复印病历的流程和地点。等。 15.4.6（5分）及时向内部职工公开涉及职工利益的重要事项和改革措施，包括通过适当形式公开“三重一大”制度落实情况，医院的规章制度、诊疗常规，重点部门的工作流程，医疗质量与安全信息，各项应急方案，药事管理有关事项，药物、耗材使用监控结果，财务状况（经营情况、业务收入、经济效益等），职工权益相关事项，人事管理相关事项。等。 15.4.7（5分）院务公开的内容应及时更新。加强载体建设，院务公开的信息载体与公开内容、对象密切结合。 15.4.8（5分）院务公开工作应当接受卫生行政部门的监督检查和社会评议，并有持续改进的具体措施；医院应定期进行满意度调查，了解社会对医院服务流程满意程度，并建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。 15.4.9（2分）建立院领导接待日制度、设立院务公开投诉信箱。 15.5职工对医院管理组织机构和领查看医院相关测评记录，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣10分。 导工作满意度≥80％（10分） 15.6患者、医师与护理人员对检验科查看医院相关测评记录，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣10分。 服务满意度≥90％（10分） 15.7患者、医查看医院相关测评记录，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣10分。 师与护理人

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员对医学影像部门服务满意度≥90％（10分） 15.8患者与医师、护理人员对药学部查看医院相关测评记录，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣10分。 门服务满意度≥90％（10分） 15.9患者、医务人员对医院后勤服务查看医院相关测评记录，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣10分。 满意度≥90％（10分） 15.10已出院患者对医疗服务满意度查看医院相关测评记录，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣10分。 ≥90％（10分）

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附件2

XXX人民医院

创建人民满意医院大讨论主题

1、围绕服务、质量、医德、医疗安全、用药、管理和医院文化等问题展开讨论。

（1）人民满意医院创建要求你应该做什么？做到了哪些要求？你认为创建人民满意医院对你的思想和工作有没有促进?体会是什么?本院哪些医务工作者值得你学习?你认为还应该再做哪些工作更能推进人民满意医院的建设？

（2）你是如何理解“看病难、看病贵、看病烦和看不好病”?解决“看病难”你主动做了哪些工作?解决“看病贵”你主动做了哪些工作？解决“看病烦”你主动做了哪些工作?解决“看不好病”你主动做了哪些工作?

（3）你认为平安医院建设需要什么来支撑?医患矛盾如何缓解?如何防范伤医事件?

（4）你认为医院文化建设内涵是什么?核心是什么?重要意义在哪?

2、开展换位思考的讨论。

（1）假如你是个患者你最想选择的是什么样的医院?到医院就医最想得到什么样的服务?需要什么样的诊疗质量?最想遇见什么样的医务人员为你服务?

（2）假如你是个患者到医院看病，医院的诊疗流程繁琐来回折腾、服务态度不好、医疗质量让你不放心、医疗环境卫生差，你会有什么样的感受?而医生形象不好，边打手机边看病或者边开处方你能接受吗?

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（3）假如你是个患者到医院看病，医生给你开了一大堆的检查检验单，开了一大堆药品，花了很多的钱你会有什么样的感受?

（4）假如你是个患者在医院住院，病房很喧闹不卫生，医生护士值班聊天玩电脑，对你很冷漠，很少过来关心、问候你的病情，上级医师从未给你查房会诊，病情老是不好你会是什么样的感觉?

（5）假如你的亲人在医院诊疗过程中意外死亡你将如何面对?

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附件3

XXX人民医院

义诊、下乡巡回医疗活动安排

一、公共场所义诊活动

1.活动内容。派出特色专科专家，主要进行常见病、慢性病咨询、初步筛查、诊断和一般治疗，普及医学常识和健康知识，倡导健康生活方式，引导群众科学就医。

2.活动时间、地点。活动时间为每月的第二个星期六;活动地点由医务科确定。

3.活动要求。需派出不少于10名主治及以上职称专家，护理人员3名。

二、义诊活动下基层巡回

1.活动内容。派出由内科、外科、妇产科、儿科、眼科医师组成的医疗队，到乡镇卫生院进行义诊。重点到医疗服务能力较薄弱的乡镇卫生院，为当地群众开展义诊活动。

2.活动时间、地点。每个季度派出一支医疗队下乡，时间由医务科机动安排，地点优先考虑缺医少药的边远地区。

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