肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单

（一联 交病人）

病人姓名_______________

门诊或住院号：_____________性别 年龄 (周岁)

住址： 县(区) 乡(路) 村(居委会) 病人户主姓名 联系电话： 病人工作单位 （农户则无须填写）

转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）

请病人到： （县结防机构）进行专业诊断和治疗 地址： 联系电话： 转诊日期： 年 月 日 转诊医生： 转诊医院：

肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单

（二联 交当地结防机构）

病人姓名_______________

门诊或住院号：_____________性别 年龄 (周岁)

住址： 县(区) 乡(路) 村(居委会) 病人户主姓名 联系电话： 病人工作单位 （农户则无须填写）

转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）

请病人到： （县结防机构）进行专业诊断和治疗 地址： 联系电话： 转诊日期： 年 月 日 转诊医生： 转诊医院：

肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单

（三联 交本院感染性疾病科）

病人姓名_______________

门诊或住院号：_____________性别 年龄 (周岁)

住址： 县(区) 乡(路) 村(居委会) 病人户主姓名 联系电话： 病人工作单位 （农户则无须填写）

转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）

请病人到： （县结防机构）进行专业诊断和治疗 地址： 联系电话： 转诊日期： 年 月 日 转诊医生： 转诊医院：

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