姓 名出生年月家庭住址创办企业名称企业地址营业执照或经营许可证号经营项目注册资本(万元)年销售额（万元）简要先进事迹介绍（详细事迹材料另附）性别政治面貌身份证号文化程度联系电话法人姓名所属行业吸纳就业人数企业成立日期资产总额(万元)年利税总额（万元）民族区 总工 会、公 司工 会意 见（盖章） 年 月 日市 总工 会意 见（盖章） 年 月 日
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