２０１５年７月Ｂ第２卷第２０期 Ｊｕ１．Ｂ ２０１５Ｖｌ０１．２Ｎｏ．２０ 临床医药文献杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ ４１８ｌ 护理不良事件原因分析 姜敏 （长春市宽城区中医院，吉林长春１３００５１） 【摘要】目的探讨临床护理中不良事件发生的原因，为实现优质护理提供依据。方法 回顾性分析 ４５例护理不良事件的类型、发生科室及护理人员分布等情况，分析产生的原因并提出相应的对策。结果护 理不良事件发生原因主要有直接因素，包括给药问题、执行医嘱问题及意外事故等三类是最为常见的不良事 件，护龄也是造成护理不良事件发生重要因素。结论为减少护理不良事件的发生，应严防给药问题、执行 医嘱问题及意外，加强护龄较短护理人员的安全意识培训，采取有效对策做好防范工作。 【关键词】护理；不良事件；原因 【中图分类号】Ｒ４７ 【文献标识码】Ａ 所谓护理不良事件，就是在实际护理工作中发生的、 难以预测的或不希望发生的事件，包括护理差错、用药错 误及患者住院治疗期间跌伤、摔伤等不良事件…。为给患者 提供安全、优质的护理服务，本文通过４５例护理不良事件 发生的原因，寻求相应解决对策，报告正文如下。 １资料与方法 １．１一般资料 我院２０１２年１月￣２０１４年１０月各科室共计发生４５例护理不 良事件。根据这些不良事件发生情况分析，包括四个方面： （１）护理差错，就是护理人员在实际护理中因操作不规范带 来的不良后果，比如给药出错、为核对医嘱等； （２）投诉 事件，主要是患者或其家属因对护理不满等对临床护理进行 投诉，比如护理人员服务态度不佳、护理人员未及时与患者 沟通、收费错误等； （３）意外事件，包括输液不良反应、摔 倒、烫伤等意外事件，和医院环境存在一定关系； （４）护理 人员纪律不严，主要以护理人员脱岗为主。 １．２方法 应用ＥＸＣｅ１软件对统计数据进行分类整理，并用 ＳＰＳＳ １０．５统计学软件对整理好的数据进行相关的分析。 ２结果 ４５６４护理不良事件中，以给药不正确、执行医嘱错误 及意外事件等三类为主，其次是未及时观察患者病情变化 和投诉。见表１。 表１ 本组护理不良事件的构成情况（ｎ，％） 根据不良事件发生的护理人员分析，护龄在２年以下 的护理人员发生护理风险事件的概率最高，本组中有３８人 （６０．３％）；其次是２～５年护龄的有２２人次（３４．９％），其 他３人（４．８％）。 【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５—８２４２．２０１５．２０．４１８１．０１ ３诃论 临床护理常见不良事件主要包括给药问题、遵医嘱问 题及意外事件等三个方面。尤以给药差错和执行医嘱差错 最为明显，也是对患者带来影响最大的＿２］。另外，患者自 身也是引起不良事件发生的一个因素。为实现优质护理服 务，应做好以下工作。 （１）建立健全护理事件管理机制，制定各项风险管理 制度，并让护理人员学习，严格执行；同时，还应建立一 个完善的护理管理机构，由护士长带头，组织各科室护理 人员参与到护理风险管理小组，定期召开讨论会，对出现 的不良事件进行剖析，总结经验教训。还应制定各种护理 不良事件的处理预案，将不良事件危害降低最低 。 （２）强化护理人员的综合素质，主要从这几方面进 行：一是强化护理人员专业技能培训，要求护理人员具备 资质证书才可上岗，对于新进护理人员要求进行系统全面 的安全风险意识培训，定期考核护理人员的技能和应急处 理技能；二是加强护理人员的法律意识和道德教育，让护 理人员明白不良事件的危害性，提高护理人员的责任感和 道德观，以实际行动为患者提供优质的护理服务，提高护 理满意度，降低投诉事件发生。 （３）完善各项护理制度，医院管理者要充分重视临床 护理制度的制定和执行，要对既有的规则制度，根据实际 情况适时的进行细化和调整，特别是临床护理程序要不断 优化和规范 １。同时，还应成立护理监督小组，确保各项护 理制度能够得到切实有效的执行，从根源上降低护理不良 事件的发生。 参考文献 ［１］１ 孙玉娟，田风华．６４例护理不良事件原因分析和防范对策［Ｊ］中国 医药科学．２０１３，３（２１：１２５．１２６． ［２】李 玲．护理不良事件分析及对策［Ｊ］．护士进修杂 志．２０１２．２７（０４）：３１９—３２０． ［３】 叶灶风．５８例护理不良事件原因分析及防范对策［Ｊ】＿当代护 士．２０１４，２７（０４）：１０２—１０３． ［４］ 李 玲．护理不良事件分析及对策［Ｊ】．护士进修杂 志．２０１２．２７（０４）：３１９—３２０． ［５］ 叶灶风．５８例护理不良事件原因分析及防范对策［Ｊ］．当代护 士．２０１４．２７（０４）：１０２—１０３．
