党支部名称： 姓 名 出生年月 单位、职务（职称） 性 别 入党时间 籍贯 文化程度 党内外 职 务 民族 自 我 评 价 自 我 评 价 支部 评议 意见 支部签名： 支部盖章 年 月 日 签名： 年 月 日 直属(总支)盖章 年 月 日 校盖章 年 月 日 本人 意见 直属 (总支) 意见 学校 意见 备 注 注：此表需正反双面打印。
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