精神病医院质量安全管理检查手册(2014.8)

一、医院质量安全管理 ........................................................................ 4 二、依法执业 ........................................................................................ 8 三、人力资源管理 .............................................................................. 10 四、信息质量安全管理 ...................................................................... 14 五、财务管理 ...................................................................................... 18 六、医德医风管理 .............................................................................. 20 七、后勤保障质量安全 ...................................................................... 21 八、安全保卫管理 .............................................................................. 23 九、医学装备质量安全 ...................................................................... 28 十、质量安全管理组织 ...................................................................... 34 十一、医疗质量安全管理 .................................................................. 37 十二、临床质量安全管理（一）：精神病区 .................................. 49 十三、儿少精神科质量安全管理 ..................................................... 51 十四、老年精神科质量安全管理 ..................................................... 53 十五、临床心理科（包括开放病房）质量安全管理 .................... 55 十六、药物依赖诊疗质量安全管理 ................................................. 58 十七、公共精神卫生服务质量安全管理 ......................................... 61 十八、急诊科质量安全管理 ............................................................. 63 十九、医院感染管理 .......................................................................... 67 19.1医院感染管理组织 ..................................................................... 67

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19.2医院感染管理相关规章制度 .................................................... 68 19.3培训与教育 ................................................................................. 69 19.4手卫生 .......................................................................................... 70 19.5医院感染监测 ............................................................................. 71 19.5.1医院感染管理专职人员、监测设施配备及监测内容 ....... 71 19.5.2重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测 ............... 72 19.5.3医院感染暴发报告 ................................................................. 74 19.6多重耐药菌医院感染管理 ........................................................ 75 19.6.1多重耐药菌医院感染管理规范与程序 ................................ 75 19.6.2多部门共同参与多重耐药菌管理机制 ................................ 76 19.7抗菌药物合理使用 ..................................................................... 77 19.7.1抗菌药物合理使用管理组织及制度 .................................... 77 19.7.2细菌耐药监测及预警机制 ..................................................... 77 19.7.3围术期抗菌药物的预防性使用............................................. 78 19.8消毒隔离 ..................................................................................... 79 19.8.1消毒隔离相关制度 ................................................................. 79 19.8.2消毒设备设施及消毒剂 ......................................................... 80 19.9消毒供应中心（CSSD）医院感染管理 ................................. 81 19.9.1建筑布局及设施设备 ............................................................. 81 19.9.2管理与监测 .............................................................................. 82 19.10超声检查室医院感染管理 ...................................................... 83 19.11检验科医院感染管理 .............................................................. 84

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19.11.1环境的清洁消毒 ................................................................... 84 19.11.2个人防护 ................................................................................ 85 19.11.3实验室废弃物 ....................................................................... 85 19.11.4微生物菌种、毒株的管理 .................................................. 86 19.12医疗废物及污水管理 .............................................................. 87 二十、检验科质量安全管理 ............................................................. 87 二十一、医学影像科质量安全管理 .............................................. 106 二十二、药事质量安全管理 .......................................................... 110 二十三、护理质量安全管理（一）护理部使用 ......................... 117 二十四、护理质量安全管理（二）各护理单元共用 ................. 121 24.1精神病区护理单元 .................................................................. 121 24.2儿少精神科护理单元 .............................................................. 125 24.3老年精神科护理单元 .............................................................. 129 24.4临床心理科（包括开放病房）护理单元 ............................ 133 24.5药物依赖诊疗护理单元 ......................................................... 137 24.6公共精神卫生服务护理单元 ................................................. 141 24.7急诊科护理单元 ...................................................................... 145

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一、医院质量安全管理

检查标准 1.平均住院日≤12天。 2.保持适宜的床位使用率≤93%。 检查要素 检查方法 1.平均住院日≤12天。 □是□否×5 资料查阅： 2.床位使用率≤93%。 □是□否×5 平均住院日每延长一天扣一个考核点；床位使用率每下降或上升10%扣一个考核点。 重症医学床位数占医院总床位的2%～8%。 重症医学床位数占医院总床位的2%以上。 □是□否×2 资料查阅： 低于标准每降1%扣一个考核点 1.有专门部门、专人负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 2.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 3.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对1.设置专门部门负责传染病管理工作。 □是□否 2.专人负责传染病疫情监控。 □是□否 3.专人负责传染病报告。 □是□否 4.专人负责传染病预防工作。 □是□否 5.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者： ⑴有采取必要的治疗的相关资料 □有□无 ⑵有控制传播的措施的相关资料 □有□无 6.门诊： ⑴有传染病预检、分诊制度 □有□无 ⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 □是□否 1.资料查阅： 查阅有关文件资料。 2.实地访视： 检查各门诊、儿科、急诊预检、分诊制度的落实情况。 4 / 148

检查标准 隔离的分诊点进行初诊。 检查要素 7.儿科： ⑴有传染病预检、分诊制度 □有□无 ⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 □是□否 8.急诊： ⑴有传染病预检、分诊制度 □有□无 ⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 □是□否 1.门诊传染病登记信息完整。 □是□否×3 2.住院传染病登记信息完整。 □是□否×3 3.传染病报告规范。 □是□否 4.传染病诊疗规范。 □是□否 5.消毒隔离处理规范。 □是□否 6.医疗废物处理规范。 □是□否 1.主管部门对传染病管理定期督查： ⑴有监督检查 □有□无 ⑵有总结 □有□无 ⑶有分析 □有□无 ⑷持续改进 □是□否 2.无传染病漏报。 □是□否×5 3.无传染病播散事件。 □是□否×5 1.有医院应急工作领导小组。 □有□无 2.有医院应急管理组织体系。 □有□无×3 3.院长是第一责任人。 □是□否 4.有主管职能部门负责日常管理工作。 □有□无 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 □有□无 6.总值班有应急管理的明确职责。 □有□无 7.总值班有应急管理工作流程。 □有□无 检查方法 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 资料查阅： 查看登记信息。 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 资料查阅： ⑴查看资料。 ⑵查检验科的资料，追踪是否有传染病漏报病例。 ⑶查阅近1年医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料或媒体的信息资料。 1.资料查阅： 查看应急管理相关资料。 2.抽查考核（提问）： 随机抽查相关人员进行访谈。 ★加权要素评价： 要素10，每降5%扣一个考核点。 5 / 148

检查标准 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅。 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用检查要素 8.有应急队伍，人员构成合理。 □有□无 9.有明确的应急队伍职责。 □有□无 检查方法 1.有各类各级应急预案演练。 □有□无×5 资料查阅： 2.有演练或应急实践总结。 □有□无 查看相关资料及证明材料。 3.有演练或应急实践分析。 □有□无 4.对应急指挥系统有效能评价。 □是□否 5.持续改进应急管理工作。 □是□否 6.有新闻发人制度。 □有□无 7.按规定履行信息发布。 □是□否 资料查阅： 应急预案手册。 □有□无×3 查看相关资料。 1.应急供电范围明确。 □是□否 2.每年至少进行一次应急供电的演练。 □是□否×2 3.有具体措施保证手术室、ICU等主要场所应急用电。 □有□无×3 4.配备充分的应急设施。 □是□否 5.各个病区、楼梯等都设置有应急UBS。 □有□无 1.资料查阅： 查看相关资料。 2.实地访视： 现场查看应急设施。 6 / 148

检查标准 照明灯。 1合理进行应急物资和设备的储备。 检查要素 检查方法 1.医院应急物资储备。 □有□无×2 资料查阅： 2.与供应商之间有应急设备紧急供应的协议。 □有□无×2 查看相关资料。 考核点数 85

完成考核点数 完成比例 7 / 148

二、依法执业

检查标准 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时检查要素 检查方法 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》。 □是□否 资料查阅： 2.定期对《医疗机构执业许可证》校验。 □是□否 查看相关的证明材料。 3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。□是□否 4.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 □是□否 1.医院内命名为“中心”的部门有省级卫生行政部门审批文件。 □是□否×5 2.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。 □是□否 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 □是□否 2.无对外出租科室 □是□否 3.无对外承包科室 □是□否 4.无“院中院” □是□否 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 □是□否 2.无违法、违规的诊疗活动。 □是□否 3.有监督管理的相关制度。 □有□无 资料查阅： 查看卫生行政部门批文。发现1个部门无审批文书扣1个点，扣完为止。 实地访视： 现场查看。 1.实地访视： 现场查看。 2.资料查阅： 查看相关制度、资料。 对诊疗活动进行全程管理，有： 资料查阅： ⑴检查记录 □有□无 查看职能部门的相关管理记 8 / 148

检查标准 整改。 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开展诊疗活动。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 1.发布的医疗信息真实可靠。 2.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。 检查要素 检查方法 ⑵反馈 □有□无 录。 ⑶改进措施 □有□无 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 □有□无 1.资料查阅： 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院。 □是□否 ⑴查看相关规定。 3.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活⑵随机抽查卫生技术人员执业动。 □是□否 资格、注册及执业情况。 4.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 2. 个案追踪： □是□否 随机调取排班表/病历（主要为 医嘱等）,追踪卫生技术人员、 研究生、进修人员执业情况。 1.无违规执业。 □是□否 2.无超范围执业。 □是□否 3.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 □是□否 1.发布的医疗信息真实可靠。 □是□否 2.发布的医疗广告获得批准。 □是□否 ⑴不得使用和名义。 □是□否 ⑵无法律、行规规定禁止的其他情形。 □是□否 调查访谈： 随机抽查。 资料查阅： ⑴查看年度校验资料。 ⑵查看医院已发布的医疗广告。 ⑶查看医疗广告审批相关资料。 资料查阅： 查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。 1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2. 定期修订，及时更新规章制度和岗位职责。 1.有医院管理规章制度。 □有□无 2.有岗位职责。 □有□无 3.有诊疗规范。 □有□无 4.规章制度定期修订，及时更新。 □是□否 5.岗位职责定期修订，及时更新。 □是□否 9 / 148

考核点数 36 完成考核点数 完成比例 三、人力资源管理

检查标准 各级各类卫生技术人员配比合理。 ⑴卫技人员:开放床位≥1.15:1。 ⑵卫技人员占全院总人数70%以上。 ⑶护理人员占卫技人员总人数50%以上。 ⑷病房护士：病房实际开放床位≥0.4:1 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。 无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。 1.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 2.有紧急替代人员的有效联络方式。 检查要素 各级各类卫生技术人员配比合理。 ⑴卫技人员:开放床位≥1.15:1。 □是□否 ⑵卫技人员占全院总人数70%以上。 □是□否 ⑶护理人员占卫技人员总人数50%以上。 □是□否 ⑷病房护士：病房实际开放床位≥0.4:1。 □是□否×2 检查方法 资料查阅： 查看相关资料. ★加权要素评价： 要素1⑷，每降0.02扣一个考核点。 1.在院所有执业的卫生技术人员： 资料查阅： ⑴具备相应岗位的任职资格； 随机抽查5名卫生技术人员任① 格证 □有□无×5 职资格及执业注册证书； ② 注册证 □有□无×5 ③ 称证 □有□无×5 ⑵执业注册地点在本院。 □是□否×5 无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。 □是□否×3 个案追踪： 对执业情况随机进行抽查追踪。 1.有院级人员紧急替代方案。 □有□无 1.资料查阅： 2.有院级人员紧急替代程序。 □有□无 紧急替代相关资料； 3.有院级紧急替代人员的有效联络方式。 □有□无 2.调查访谈： 4.有科级人员紧急替代方案。 □有□无 抽查3－5名员工进行访谈。 10 / 148

检查标准 3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 检查要素 检查方法 5.有科级人员紧急替代程序。 □有□无 6.有科级紧急替代人员的有效联络方式。 □有□无 7.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 □是□否×3 1.职能部门为每位卫生专1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案。 □是□否×3 1. 资料查阅： 业技术人员建立个人技术2.档案中存有个人的资质文件，包括如下资料复印件（查看医院总体情况）： ⑴查看技术考评档案。 考评档案，并存有个人的资⑴执业注册证 □有□无 ⑵查看卫生专业技术人员岗位质文件（经审核的执业注册⑵专业技术资格证书 □有□无 职责。 证、文凭、学位、教育和培⑶特殊岗位上岗证书 □有□无 2.抽查考核： 训等资料复印件）。 ⑷毕业证书和学位证书 □有□无 抽查2－3名卫生专业技术人员2.卫生专业技术人员有明⑸学术论文、论著与学术会议 □有□无 对其技术能力进行考核。 确的岗位职责，并具备必须⑹外语培训考试 □有□无 3.调查访谈： 的技术能力。 ⑺计算机培训考试 □有□无 抽查2－3名卫生专业技术人员3.卫生专业技术人员熟悉⑻继续教育 □有□无 进行访谈。 本人的岗位职责和履职要⑼三基三严考核 □有□无 求。 ⑽社会团体、学术团体任职情况 □有□无 3.卫生专业技术人员有明确的岗位职责。 □是□否 4.各岗位职责中必须明确应具备的相应技术能力。 □是□否 5.卫生专业技术人员熟悉本岗位职责和履职要求 □是□否×3 1.按照聘用周期对卫生专1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质进行重新审核评估。 资料查阅： 业技术人员资质（包括：业⑴有审核评估方案 □有□无 查看相关资料。 务水平、工作成绩和职业道⑵评估内容包括： 德）进行重新审核评估。 ①业务水平 □有□无 2.有高危操作项目（含手术②工作成绩 □有□无 与介入）授权制度与程序。 ③职业道德 □有□无 3.科室有卫生专业技术人2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度。 □有□无 员履职考核记录与评价。 3.有高危操作项目（含手术与介入）授权程序 。 □有□无 4.科室对卫生专业技术人员履职情况，有 ⑴考核记录 □有□无 11 / 148

检查标准 职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。 1.有外来短期工作人员的技术资质管理规定。 2.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。 国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。 职能部门对外来短期工作人员进行监管，有详细记录。 1.对新员工进行岗前培训。 2.对卫生专业技术人员进行轮岗、转岗培训。 3.有职能部门负责相应的岗前培训工作。 1.有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。 2.有住院医师规范化培训管理机构和管理人员，负责检查要素 检查方法 ⑵履职评价 □有□无 1.职能部门对卫生专业技术人员履职情况进行监管，有： 资料查阅： ⑴授权后的追踪记录 □有□无 查看相关资料。 ⑵成效评价 □有□无 2.将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据，有挂钩相关规定。 □有□无 1.有外来短期工作人员的技术资质管理规定。 □有□无 资料查阅： 2.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。 查看相关文件。 □是□否 国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。 资料查阅： □是□否×5 抽查病历，查看知情同意书。 职能部门对外来短期工作人员的监管记录: □有□无×5 资料查阅： 查看监管相关资料。 1.新员工岗前培训制度： □有□无，记录： □有□无 资料查阅： 2.卫生专业技术人员轮岗、转岗的培训：□有□无，记录： □有□无 查看岗前培训相关文件资料。 3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 □有□无 1.住院医师规范化培训： 资料查阅： ⑴有管理制度 □有□无 ⑴查看住院医师规范化培训管⑵有管理规范 □有□无 理相关文件； ⑶有实施记录 □有□无 ⑵查看住院医师花名册，并随⑷有管理机构 □有□无 机抽查3～5名住院医师规范化12 / 148

检查标准 该项工作。 3.本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训。 1.有职业安全防护应急预案。 2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。 3.有职业安全防护的教育培训。 4.有职业安全监测制度。 5.有职能部门负责职业安全管理。 6.制定有防范非医疗因素引起员工伤害的制度及应急预案。 7.有非医疗因素引起员工伤害的紧急处理程序和措施。 有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。 检查要素 ⑸管理人员 □有□无 2.本院住院医师参加规范化培训率为100%。 □是□否×3 1.有职业安全防护应急预案。 □有□无 2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施 。 □有□无 3.对员工进行职业安全防护的教育与培训： □有□无，记录： □有□无 4.有职业安全监测制度。 □有□无 5.有职能部门负责职业安全管理。 □有□无 6.有防范非医疗因素引起员工伤害的制度。 □有□无 7.有防范非医疗因素引起员工伤害的应急预案。 □有□无 8.有非医疗因素引起员工伤害的紧急处理程序和措施。 □有□无 检查方法 培训的相关资料。 ★加权要素评价： 要素2，有一人不合格扣一个考核点。 资料查阅： 查看相关资料。 1.高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。 □有□无 记录： □有□无 2.进行个人安全监测： ⑴放射相关人员 □是□否 ⑵感染科工作人员 □是□否 ⑶血透相关人员 □是□否 ⑷内镜相关人员 □是□否 主管职能部门有监管记录、有主管的职能部门进行监管，有： 职业损害根因分析、职业安⑴监管记录 □有□无 13 / 148

资料查阅： 查看相关档案资料。 资料查阅： 查看相关资料及改进措施得到检查标准 全评价。 检查要素 ⑵职业损害根因分析 □有□无 ⑶职业安全评价 □有□无 ⑷制定改进措施 □有□无 检查方法 落实的相关证明材料。 四、信息质量安全管理

检查标准 有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。 检查要素 检查方法 1.医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求，至少有以下系统： 实地访视： ⑴挂号收费管理系统 □有□无 到信息管理职能部门现场查⑵药品管理系统 □有□无 看：挂号收费管理系统、药品⑶血库管理系统 □有□无 管理系统、血库管理系统、物⑷物资管理系统 □有□无 资管理系统、财务管理与成本⑸财务管理与成本核算系统 □有□无 核算系统、病案管理系统、自⑹病案管理系统 □有□无 动服务系统、办公OA、患者咨⑺自动服务系统 □有□无 询服务系统等。 ⑻办公OA □有□无 ⑼患者咨询服务系统 □有□无 ⑽其它 □有□无 有决策支持系统（DSS）。 有决策支持系统（DSS）。 □有□无 实地访视： 到信息管理职能部门现场查看“院长查询系统”。 信息系统能准确收集、整理1.信息系统能准确收集、整理医院管理数据。 □是□否 实地访视： 医院管理数据和医疗质量2.信息系统能准确收集、整理医疗质量控制资料。 □是□否 自动生成统计报表。 控制资料，及时自动生成各3.自动生成各项相关的统计报表，包括以下内容： 项相关的统计报表。 ⑴医院运行基本评价指标 □有□无 ⑵医院运行基本监测指标 □有□无 ⑶住院患者医疗质量与安全监测指标 □有□无 ⑷单病种质量指标 □有□无 ⑸重症医学质量监测指标 □有□无 14 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。 2.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。 1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。 2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。 ⑹合理用药监测指标 □有□无 ⑺医院感染控制质量监测指标 □有□无 1.有临床信息系统。 □有□无 实地访视： 2.有基于电子病历（EMR）的医院信息平台。 □有□无 随机抽查一个临床科室，现场3.平台能够支持医护人员临床活动。 □是□否 查看： 4.平台能够积累临床医学知识。 □是□否 ⑴电子病历。 5.平台能够提供以下方面功能： ⑵检验、检查及诊疗报告。 ⑴临床咨询 □有□无 ⑶合理用药及临床药学。 ⑵辅助诊疗 □有□无 ⑶辅助临床决策 □有□无 6.平台主要包括以下系统： ⑴医嘱处理系统 □有□无 ⑵病人床边系统 □有□无 ⑶医生工作站系统 □有□无 ⑷实验室系统 □有□无 ⑸药物咨询等系统 □有□无 1.能够规范临床文档内容表达。 □是□否 实地访视： 2.支持临床文档结构CDA(Clinical Document Architecture)。 □是□否 到信息管理职能部门现场查3.有门诊预约挂号系统。 □有□无 看： 4.有临床路径管理系统。 □有□无 ⑴CDA，基于XML语言标记， 采用 HL7开发框架，用于交换 永久保存的临床文档。 ⑵内蒙古自治区统一预约挂号平台（）、门诊预约挂号系统。 ⑶临床路径管理系统。 1.医院信息系统符合国家标准规范。 □是□否 实地访视： 2.医院信息系统具备信息集成功能。 □是□否 到信息管理职能部门调阅： 3.医院信息系统具备交互共享功能。 □是□否 ⑴软件著作权证书。 15 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 2.有信息系统安全措施和应急处理预案。 3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。 2.有信息安全应急演练。 信息系统安全保护等级不4.具备院内各部门、各科室的信息共享。 □是□否 ⑵医保系统、新农合系统的软5.执行助产机构相关信息报送制度。 □是□否 件接口程序。 6.医院信息系统能够与下列系统实现信息交换： ⑴基本医疗保障系统 □是□否 ⑵卫生行政部门 □是□否 1.有落实国家信息安全等级保护制度的具体措施。 □有□无 1.资料查阅： 2.有信息系统安全措施。 □有□无 查看措施及应急预案。 3.有应急处理预案。 □有□无 2.实地访视： 4.信息系统运行稳定、安全，具有： 到信息管理职能部门查看。 ⑴冗灾设备 □有□无 ⑴冗灾设备。 ⑵UPS设备 □有□无 ⑵UPS设备。 ⑶防雷设备 □有□无 ⑶防雷设备。 ⑷网管系统 □有□无 ⑷网管系统。 ⑸防病毒软件 □有□无 ⑸防病毒软件。 ⑹防火墙设备 □有□无 ⑹防火墙设备。 5.信息系统操作权限采用分级管理，具有下列功能： ⑺提供用户基于角色访问控制⑴信息安全采用身份认证 □有□无 的单点登录统一权限管理功⑵权限控制（包括数据库和运用系统） □有□无 能。 ⑶病人数据使用控制 □有□无 ⑷保障网络信息安全 □有□无 ⑸保护病人隐私 □有□无 1.有安全监管记录 。 □有□无 资料查阅： 2.有定期分析记录。 □有□无 到信息管理职能部门调阅： 3.有及时预警、安全处理记录。 □有□无 ⑴安全监管记录。 4.持续改进安全保障系统。 □是□否 ⑵定期分析记录。 5.有信息安全应急演练资料。 □有□无 ⑶及时预警、安全处理记录。 ⑷信息安全应急演练资料。 信息系统安全保护等级二级以上。 □是□否 资料查阅： 16 / 148

检查标准 低于第二级。 检查要素 检查方法 到信息管理职能部门调阅：公 安部门发放的信息系统安全保护等级证书。 1.有信息网络运行、设备管1.有信息系统运维记录。 □有□无 资料查阅： 理和维护、技术文档管理记2.有设备管理档案。 □有□无 到信息管理职能部门调阅相关录。 3.有技术文档管理记录。 □有□无 记录。 2.有信息系统变更、发布、4.有信息系统变更、发布、配置管理制度。 □有□无 配置管理制度及相关记录。 5.有信息系统变更、发布、配置管理相关记录。 □有□无 3.有信息系统软件更新、增6.有信息系统软件更新、增补记录。 □有□无 补记录。 7.有信息值班、交制度。 □有□无 4.有信息值班、交制8.有日常运维记录。 □有□无 度，有完整的日常运维记录9.有值班记录。 □有□无 和值班记录，及时处置安全 隐患。 有信息系统运行事件（如系1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案 。 □有□无 资料查阅： 统瘫痪）相关的应急预案并2.组织演练，有： ⑴查看应急预案。 组织演练，各部门各科室有⑴演练方案 □有□无 ⑵查看演练相关资料。 相应的应急措施，保障全院⑵演练记录 □有□无 运营。 ⑶演练总结 □有□无 3.各部门各科室有相应的应急措施。 □是□否 有完善的监控制度与监控1.有完善的监控制度。 □有□无 资料查阅： 记录，及时处理预警事件。 2.有监控记录。 □有□无 查看制度、记录、评价、方案3.及时处理预警事件，并有处理记录。 □是□否 等相关资料。 考核点数 80 完成考核点数 完成比例 17 / 148

五、财务管理

检查标准 1.执行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 2.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。 3.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。 4.对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会报告。 1.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。 2.所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。 3.对采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。 检查要素 1.执行重大经济事项集体决策制度。 □有□无 2.执行责任追究制度。 □有□无 3.实行重大经济事项决策权限管理。 □是□否 4.重大经济项目立项论证报告。 □有□无×2 5.对重大经济项目： ⑴有跟踪评价 □有□无 ⑵有成本效益分析 □有□无 ⑶有审计报告 □有□无 ⑷向职代会报告 □是□否 1.关于药品采购： ⑴有采购制度 □有□无 ⑵有采购流程 □有□无 ⑶纳入集中招标采购 □是□否 ⑷公开、公正、透明 □是□否 ⑸采购目录外药品有严格管理和审批程序 □有□无 2.关于高值耗材采购： ⑴有采购制度 □有□无 ⑵有采购流程 □有□无 ⑶纳入集中招标采购 □是□否 ⑷公开、公正、透明 □是□否 ⑸采购目录外高值耗材有严格管理和审批程序 □有□无 主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。 □是□否×5 检查方法 资料查阅： 查看文件、制度或会议记录。 资料查阅： ⑴查看药品及高值耗材采购的相关制度及流程。 ⑵查看采购招标过程的记录。 ⑶查看采购目录外药品及高值耗材采购的管理制度和审批程序。 主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。 资料查阅： 查看采购招标过程的记录，以及上级主管部门监督员的签字。 1.有医院内部审计制度。 1.医院内部审计制度。 □有□无 18 / 148

1.资料查阅： 检查标准 2.有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。 3.有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。 医院年度财务报告按规定经注册会计师审计，有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。 医院不得向科室下达创收指标。 检查要素 2.医院内部审计机构。 □有□无 3.专职的审计人员。 □有□无 4.内审人员岗位职责。 □有□无×5 5.年度审计计划。 □有□无 6.对医院有关部门和项目进行内部审计。 □是□否×5 7.对采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。 □是□否×5 有注册会计师签发的“医院年度财务审计报告”。 □有□无 检查方法 ⑴查看内部审计制度。 ⑵查看内部审计人员职责。 ⑶查看内部审计工作记录。 2.实地访视： 查看内部审计机构及专职人员。 资料查阅： 查看有注册会计师签发的”医 院年度财务审计报告” 医院不得向科室下达创收指标 □有□无×5 资料查阅： 查阅医院绩效考核方案。 考核点数 49 完成考核点数 完成比例 19 / 148

六、医德医风管理

检查标准 1.有医德医风管理组织体系，有主管部门负责管理与考评。 2.有医德医风考评方案和量化标准。 3.定期对医务人员进行考评。 检查要素 检查方法 1.医德医风管理组织体系。 □有□无 资料查阅： 2.主管部门负责管理与考评。 □有□无 查看医德考评相关资料。 3.医德医风考评方案。 □有□无 4.医德医风量化标准。 □有□无 5.定期对医务人员进行医德考评。 □是□否 6.医德考评档案。 □有□无 1.有岗位职责与行为规范的教1.岗位职责的教育培训： □有□无， 行为规范的教育培训： □有□无 资料查阅： 育培训。 2.对各级各类人员履职情况进行督查：□有□无，督查记录： □有□无 查看相关资料。 2. 职能部门对各级各类人员考核： □有□无， 记录： □有□无 履职督查和考核。 文明行医，严禁推诿、拒诊病1.严格执行转诊转院。 □是□否 实地访视： 人。 2.文明行医。 □是□否 到门诊、病房现场查看服务态 3.无推诿、拒诊病人现象。 □是□否 度情况。 医德考评结果与医务人员的医德考评结果与医务人员的以下方面进行直接挂钩： 资料查阅： 晋职晋级、岗位聘用、评先评⑴晋职晋级 □是□否 查看医德考评与各方面直接挂优、绩效工资、定期考核等直⑵岗位聘用 □是□否 钩的相应证明材料。 接挂钩。 ⑶评先评优 □是□否 ⑷绩效工资 □是□否 ⑸定期考核 □是□否 1.有廉洁自律的工作规范和相1.廉洁自律的工作规范。 □有□无 资料查阅： 关制度。 2.廉洁自律的相关制度。 □有□无 ⑴查看廉洁自律及警示教育的2.对全体员工，尤其重点部3.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。 □是□否 相关资料； 门、重点人员进行廉洁自律及4.督查记录。 □有□无 ⑵查看廉洁自律的相关工作记警示教育。 5.主管部门负责监管。 □有□无 录； 3.对廉洁自律工作进行督查。 6.对存在问题和隐患有： ⑶查看医院组织机构的岗位职4.有主管部门负责监管。 ⑴分析 □有□无 责。 20 / 148

检查标准 5.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。 检查要素 ⑵反馈 □有□无 ⑶改进措施 □有□无 检查方法 考核点数 28 完成考核点数 完成比例 七、后勤保障质量安全

检查标准 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，满足医疗服务需求。 检查要素 检查方法 后勤保障管理： 资料查阅： ⑴组织机构健全 □是□否 查看相关资料。 ⑵规章制度完善 □是□否 ⑶岗位职责明确 □是□否 1.有水、电、气等后勤保障1.有水、电、气等后勤保障的操作规范。 □有□无 资料查阅： 的操作规范，合理配备人2.人员配备合理，岗位职责明确。 □是□否 查看相关资料。 员，职责明确，按规定持证3.按规定持证上岗。 □是□否 上岗。 4.有规范的警示标识。 □有□无 2.水、电、气供应的关键部5.张贴和悬挂相关操作规范。 □是□否 位和机房有规范的警示标6.张贴和悬挂设备设施的原理图。 □是□否 识，张贴和悬挂相关操作规7.作业人员 24 小时值班制。 □是□否 范和设备设施的原理图，作8.有日常运行检查记录。 □有□无 业人员 24 小时值班制。 9.定期定级进行维护保养。 □是□否 3.有日常运行检查、定期定10.工作台账清晰。 □是□否 级维护保养，且台账清晰。 11.有明确的故障报修、排查、处理流程。 □有□无 4.有明确的故障报修、排12.有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 □有□无 查、处理流程，有夜间、节13.有水、电、气等后勤保障应急预案。 □有□无 假日出现故障时的联系维14.组织进行演练。 □是□否 21 / 148

检查标准 修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 1.物流系统完善，有专职部门负责。 2.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 检查要素 检查方法 1.资料查阅： 查看相应的制度、流程、工作记录及预案。 2.实地访视： 现场查看库存管理。 1.有专职部门和人员负责1.医院有专门部门和人员负责医院的食品卫生安全。 □有□无 1.资料查阅： 医院食品卫生安全管理。 2.有健全食品卫生安全管理制度。 □有□无 查看相关资料。 2.膳食服务外包的，医院需3.有食品卫生安全管理人员岗位职责。 □有□无 2.实地访视： 确认供应商生产、运输及院4.如果膳食服务外包，医院要确认以下方面符合国家食品卫生法规要求： 现场实地查看。 内分送场所的设施与卫生⑴供应商生产 □是□否 3.调查访谈： 条件符合国家食品卫生法⑵运输 □是□否 抽查2-3名相关人员。 规要求。 ⑶院内分送场所的设施 □是□否 3.相关人员身体健康。 ⑷相应卫生条件 □是□否 5.相关人员有健康体检证明。 □是□否×2 1.有餐饮卫生服务质量监1.具有以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系。 □是□否 1.资料查阅： 管体系，保障食品安全，满2.有保障食品安全的具体措施。 □有□无 查看相关资料。 足供应，开展监管评价。 3.满足患者食品供应： □是□否， 满足误餐医护人员食品供应：□是□否 1. 实地访视： 2.有下送餐饮为医疗工作4.有下送餐饮为医疗工作服务的措施 。 □有□无 2. 现场实地查看。 服务的措施并落实。 5.配备有保温配餐车。 □是□否 6.对餐饮进行监管： □是□否， 记录： □有□无 1.有食品原料采购、仓储、1.有食品加工过程现场卫生管理的相关制度和规范。 □是□否 1.资料查阅： 加工的卫生管理相关制度2.食品加工过程现场符合卫生管理要求： 查看相关资料； 和规范，符合卫生管理要⑴有食品冷藏设备或设施 □有□无 2.实地访视： 求。 ⑵生熟食品分开加工 □是□否 现场实地查看。 2.有食品留样相关制度。 ⑶定期对工作人员进行健康检查，有健康证 □是□否 3.调查访谈： 22 / 148

1.有完善的物流系统。 □有□无 2.有专职部门负责物流管理。 □有□无 3.有适宜的存量管理。 □有□无 4.应急物资采购预案。 □是□否 检查标准 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 检查要素 ⑷有防“四害”措施 □是□否 3.禁止工作人员穿工作服进入餐厅。 □是□否 4.有食品留样相关制度。 □有□无 5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 □是□否×2 1.突发食品安全事件应急预案。 □有□无 2.相关人员知晓本部门、本岗位应急职责与应急流程。 □是□否×2 检查方法 抽查2-3名相关人员进行访谈。 1.有根据相关法律法规制1.资料查阅： 定的突发食品安全事件应查看相关资料。 急预案。 2.调查访谈： 2.相关人员知晓本部门、本 随机抽查2-3名相关人员进行岗位应急职责与应急流程。 访谈。 根据预案开展应急演练，有1.进行食品安全突发事件应急演练： 资料查阅： 记录、有总结和改进措施。 ⑴演练记录 □有□无 查看应急演练相关资料。 ⑵改进措施。 □有□无 1.相关岗位操作人员应具1下列岗位操作人员应持证上岗： 1.资料查阅： 有上岗证、操作证，法律、⑴电工 □是□否 ⑴查看各类人员资格证书。 法规无特别要求的其他非⑵电梯工 □是□否 ⑵查看培训资料。 专业特殊工种，经相关行业⑶锅炉工 □是□否 2.抽查考核（提问）： 协会培训合格。 ⑷污水处理人员 □是□否 抽查2－3名相关人员进行提问2.操作人员均掌握技术操2.法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关部门培训： □有□无 考核。 作规程。 4.操作人员均掌握技术操作规程。 □是□否×2 考核点数 59 完成考核点数 完成比例 八、安全保卫管理

检查标准 1.安全保卫组织健全。 2.保卫人员配备结构合理,检查要素 检查方法 1.有健全的安全保卫组织机构。 □有□无 1.资料查阅： 2.单独设置保卫处（科）。 □是□否 查看相关资料。 23 / 148

检查标准 岗位职责明确。 检查要素 3.设立警务室或派驻人员。 □是□否 4.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 （1）巡逻队伍： □有□无 （2）消防队伍： □有□无 （3）技术防范设施： □有□无， 完善： □是□否 1.安全保卫人员均经过相应的技能培训： □是□否×5 2.持证上岗： □是□否×5 3.对安全保卫工作进行监管记录： □有□无 1.有安全保卫应急预案： □有□无 2.定期组织演练： ⑴至少每年一次： □是□否， 记录： □有□无 3.整改措施： □有□无， 记录： □有□无 检查方法 2.调查访谈： 随机抽查2-3名保卫人员进行访谈。 3.现场查看。 资料查阅： 查看相应的培训资料。 1.安全保卫人员经过相应的技能培训。 2.对安全保卫工作进行监管，并记录。 1.有安全保卫应急预案。 2. 定期（至少每年一次）组织演练。 3根据演练结果制定整改措施并得到落实。 1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。 2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。 3.有视频监控系统，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施。 4.有完善的防盗监控系统。 5.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 6.视频监控系统的技术要求应符合“视频安资料查阅： 查看预案、记录。 1.有配置完好的安全保卫设备设施，包括有： 1.实地访视： ⑴报警系统 □有□无 现场实地查看。 ⑵加固保险装置 □有□无 2.资料查阅： ⑶监视控制装置 □有□无 查看相关资料。 ⑷消防设施 □有□无 2.有完整的全院安全网络信息库。 □有□无 3.有全院安全网格设备设施清单。 □有□无 4.在重点环境、重点部位安装视频监控设施： ⑴财务 □是□否 ⑵仓库 □是□否 ⑶档案室 □是□否 ⑷计算机中心 □是□否 ⑸新生儿室 □是□否 6.有完善的防盗监控系统。 □有□无 24 / 148

检查标准 防监控系统技术要求”。 检查要素 检查方法 1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。 2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。 3.有完整的监管记录和维护记录。 4.监控设备设施完好率100% 1.有明确的隐私保护规定。 1.针对使用视频监控资源有明确的隐私保护规定。 □有□无 1.资料查阅： 2.进行24小时图像记录，2.进行24小时图像记录。 □是□否 查看相关制度等。 保存时间至少大于30天。 3.保存时间至少不少于30天。 □是□否×3 2.实地访视： 4.视频监控资源保存真实、完好。 □是□否 现场查看设备设施完好状态。 1.有消防安全管理制度、教1.消防安全管理制度。 □有□无 1.资料查阅： 育制度和应急预案。 2.消防安全教育制度。 □有□无 ⑴查看医院组织机构图及岗位2.有消防安全管理部门，有3.消防安全应急预案。 □有□无 职责。 消防安全管理措施和管理4.消防安全管理部门。 □有□无 ⑵查看消防安全管理措施。 人员岗位职责。 5.消防安全管理措施。 □有□无 ⑶查看新员工及全员的安全教3.消防安全教育纳入新员6.有消防安全管理人员岗位职责。 □是□否 育相关资料。 工培训考核内容，定期（至7.新员工岗前培训与考核内容中包括消防安全教育： ⑷查看监管记录。 25 / 148

7.视频监控室符合相关标准： ⑴控制室为专用房间 □是□否 ⑵控制室分终端显示区及操作区 □是□否 8.视频监控室有严格管理制度。 □是□否 9.视频监控系统的技术要求符合“视频安防监控系统技术要求”：□是□否 1.视频监控系统采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备： □是□否 1.调查访谈： 2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应。 询问系统管理员。 □是□否 2.抽查考核： 3.保证故障现场解决时间降低到2小时。 □是□否 模拟故障，查看现场响应及问4.有完整的监管记录。 □有□无 题解决的时限。 5.有完整的维护记录。 □有□无 3.资料查阅： 6.监控设备设施完好率100%。 □是□否 查看监管、维护记录。 4.实地访视： 现场查看设备设施完好状态 检查标准 少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 对特种设备： 检查要素 ⑴有计划 □有□无 ⑵有讲义或课件 □有□无 ⑶有签到 □有□无 ⑷有效果评价 □有□无 8.定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育： ⑴有计划 □有□无 ⑵有讲义或课件 □有□无 ⑶有签到 □有□无 ⑷有效果评价 □有□无 9.消防通道通畅。 □是□否 10.消防器材（灭火器、消防栓）完好。 □是□否 11.防火区域隔离符合规范要求。 □是□否 12.对消防安全重点部门、重要部位加强防范与监管，有监管记录。 □是□否 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 □是□否 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全的技能，包括： ⑴能识别火灾隐患，知晓报警 □是□否 ⑵掌握初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材 □是□否×2 ⑶能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人 □是□否 ⑷有对消防知识进行宣传、教育的能力 □是□否 3.科室消防安全职责分工到人。 □是□否 检查方法 2.实地访视： 现场查看消防通道、防火器材及防火区域隔离情况。 1.资料查阅： ⑴查看ICU、手术室、血透室、骨科、神经外科、神经内科、老年科等特殊科室消防演练资料。 ⑵抽查1-2个临床科室消防安全职责分工。 2.调查访谈： 抽查2－3名职工进行访谈。 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求，有消防验收合格证明。 □有□无 资料查阅： 查看证明材料。 1.有管理制度。 □有□无 1.资料查阅： 26 / 148

检查标准 1.建立管理制度，明确管理人员岗位职责。 2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。 3.有维护、维修、验收记录。 4.年检合格，并公示年检标签。 检查要素 检查方法 查看相关资料。 2.实地访视： 现场查看。发现一件（台）次特种设备年检不合格扣1个点，扣完为止 2.管理人员岗位职责。 □是□否 3.有特种设备操作规程。 □有□无 4.有专人负责。 □有□无 5.作业人员持证上岗。 □是□否 6.有相关操作记录。 □有□无 7.有维护记录。 □有□无 8.有维修记录。 □有□无 9.有验收记录。 □有□无 10.年检合格 □是□否×3 11.公示年检标签 □是□否 1.定期进行培训教育，有三1.定期（每年不少于一次）进行培训教育。 □是□否 级安全教育卡。 2.有三级安全教育卡。 □有□无 2.主管职能部门有完整的3.主管职能部门有： 特种设备清单和档案资料，⑴特种设备清单 □有□无 有监管记录。 ⑵完整档案资料 □有□无 3.特种设备完好率100%。 ⑶监管记录 □有□无 4.特种设备完好率100%。 □是□否×3 1.有危险品安全管理部门、1.有危险品安全管理部门。 □有□无 制度和人员岗位职责。 2.有危险品安全管理制度。 □有□无 2.作业人员熟悉岗位职责3.有人员岗位职责。 □有□无 和管理要求，经过相应培4.作业人员熟悉岗位职责和管理要求。 □是□否×2 训，取得相应资质。 5.作业人员经过相应培训，取得相应资质。 □是□否 3.有完整的危险品采购、使6.危险品有完整的： 用、消耗等登记资料，帐物⑴采购记录 □有□无 相符。 ⑵使用记录 □有□无 4.有相应的危险品安全事⑶消耗记录 □有□无 件处置预案，相关人员熟悉7.做到帐物相符。 □是□否 预案及处置程序。 27 / 148

1.资料查阅： 查看相关资料。 2.实地访视： 现场查看特种设备完好情况。 ★加权要素评价： 要素1，每发现一台不合格扣一个考核点。 1.资料查阅： ⑴查看文件、制度、职责等资料。 ⑵查看作业人员资质证书。 ⑶查看相关记录。 2.调查访谈： 抽查2-3名相关人员进行访谈。 3.实地访视： 抽查核对帐目与物品是否相符。 检查标准 1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。 2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 主管部门进行监管，整改措施得到落实。 检查要素 检查方法 1.加强对易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品的监管，有监管记录。 资料查阅： □有□无 查看相关记录。 2.加强对危险设施的监管，有监管记录。 □有□无 3.有专人负责巡查。 □有□无 4.定期进行巡查，有相关记录。 □有□无 1.主管部门进行监管： □是□否， 记录： □有□无 资料查阅： 2.整改措施： □有□无， 落实： □是□否 查看相关资料及证明资料。

考核点数 116 完成考核点数 完成比例 九、医学装备质量安全

检查标准 根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备委员会。 职能管理部门和相关人员履行相关制度和岗位职责。有监管和考核机制，有监管和考核记录。 检查要素 1.建立部门三级管理制度。 □是□否 2.成立医学装备委员会。 □是□否 检查方法 资料查阅： 查看相关资料。 1.调查访谈： 对职能管理部门和相关人员进行访谈。 2.资料查阅： 查看相关资料。 资料查阅： ⑴查看相关文件资料； 1.知晓、履行相关制度和岗位职责。 □是□否×3 2.有监管和考核机制。 □是□否 3.有监管和考核记录。 □有□无×5 1.根据医院规模及医学装备情况建立医学装备部门，配备合理1.设置专门的医学装备管理部门。 □是□否 2.有专（兼）职医学装备的管理与维护、维修人员。 □有□无 28 / 148

检查标准 的医学装备管理与使用技术队伍，负责医学装备的管理与维护、维修。 2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。 检查要素 3.医学装备使用部门设专职或兼职管理人员。 □是□否 4.医学工程技术人员占全院卫生专业技术人员比例＞1%。 □是□否×5 5.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员均接受岗位培训，业务能力考评合格后上岗操作。 □是□否×5 6.有考核培训记录。 □有□无×3 检查方法 ⑵查看大型医用设备相关人员的资格证书。 ★加权要素评价： 要素4，每低于标准0.1%扣一个考核点。 有医学装备监管与考核机制。 1.有医学装备配置原则与配置标准。 2.单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。 3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。 1.根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立医学装备分类、分户电子账目，实行有下列相关制度与工作流程，包括： 资料查阅： ⑴医学装备论证 □是□否 查看相关资料。 ⑵决策 □是□否 ⑶购置 □是□否 ⑷验收 □是□否 ⑸使用 □是□否 ⑹保养 □是□否 ⑺维修 □是□否 ⑻应用分析 □是□否×3 1.有监管记录。 □有□无×3 资料查阅： 2.有考核机制。 □有□无×3 查看相关资料。 3.有考核的相关资料。 □有□无×3 1.有医学装备配置原则和标准。 □有□无 资料查阅： 2.单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。 □有□无×3 ⑴查看医学装备配置资料。 3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证： ⑵查看医学装备可行性认证。 甲类： □有□无×5 ⑶查看相应大型设备的配置乙类： □有□无×3 许可证（每1每台件无证扣1个考核点）。 1.建立了医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。 □是□否×5 1.实地访视： 2.医学装备档案资料完整。 □有□无 到医学装备管理部门查看电3.完整准确 □是□否 脑中的电子账目。 29 / 148

检查标准 信息化管理。 2.有健全的医学装备档案 1.建立并执行医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。 2.医学装备应保障质量，须计（剂）量准确、防护安全、性能指标合格。 3.建立并执行生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。 4.制定并执行医学装备临床使用安全事件监测与报告措施。 检查要素 检查方法 1.主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。 2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。 2.资料查阅： 到医学装备管理部门查看档案资料。 1.有医学装备临床使用安全控制工作制度。 □有□无 1.资料查阅： 2.有医学装备临床使用安全控制工作流程。 □有□无 ⑴查看相关制度与流程。 3.有风险管理的相关工作制度。 □有□无 ⑵查看当地计量监督部门的4.有风险管理的相关工作流程。 □有□无 相关报告。 5.医学装备做到： ⑶查看相关措施； ⑴计（剂）量准确 □是□否×3 2.实地访视： ⑵有安全防护 □有□无×3 现场查看安全防护情况。 ⑶性能指标合格 □是□否 6.有下列医学装备临床使用安全监测与报告制度，包括： ⑴生命支持类 □有□无 ⑵急救类 □有□无 ⑶植入类 □有□无 ⑷辐射类 □有□无 ⑸灭菌类 □有□无 ⑹大型医用设备等 □有□无 7.有医学装备临床使用安全事件监测与报告措施： □有□无 执行到位： □是□否 1.对医疗器械临床使用安全监测和安全事件进行： 查看相关资料。 ⑴分析 □有□无 ⑵评估 □有□无 ⑶反馈 □有□无 2.根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用，实例证明： □有□无×5 3.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件： □是□否 有完整的信息资料。 □有□无×2 30 / 148

检查标准 3.建立对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。 1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。 2.机房显著位置有规范警示标识。 3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 检查要素 检查方法 4.对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制： □有□无×3 记录： □有□无 1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。 1. 实地访视： □是□否×3 现场查看。 2.机房显著位置有规范的警示标识。 □有□无×3 2.调查访谈： 3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 □是□否×3 随机抽查2-3名相关人员进行 访谈。 1.医学装备管理部门对机房环境定期进行自查： 查看自查和监测资料。 ⑴每年至少一次 □是□否 ⑵有完整自查资料 □有□无 2.医学装备管理部门对机房环境定期监测： □是□否 监测资料完整： □是□否×3 整改措施得到落实： □是□否×2 1.特殊装备（如高压容器、放射1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明： □是□否×5 1.查看特殊装备相关的合格装置等）有生产、安装合格证明2.特殊装备操作人员均经过培训： □是□否 及许可证明。 以及根据规定必备的许可证明。 3.特殊装备操作人员取得相应上岗资格： □是□否×5 2.查看特殊装备操作人员的2.特殊装备操作人员经过培训， 相关培训资料及上岗资格证。 具有相应的上岗资格。 装备管理部门对特殊装备定期1.医学装备管理部门对特殊装备定期进行自查： 查看相关的自查和监测资料。 自查和监测，有完整的自查和监⑴每年至少一次： □是□否 测资料。 ⑵自查资料完整： □有□无 2.医学装备管理部门对特殊装备定期进行监测： □是□否 监测资料完整： □有□无 1.有计量设备清单、定期检测记1.有计量设备清单。 □有□无 1.资料查阅： 31 / 148

检查标准 录和维修记录等相关资料。 2.经检测的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。 检查要素 检查方法 2.有定期检测记录。 □有□无 查看计量设备监测设备清单、3.有维修记录。 □有□无 各类记录等相关资料。 4.计量器具100%有计量检测合格标志： □有□无 2.实地访视：随机抽查计量器在有效期内： □是□否 具检测合格标志。 5.标志显示检测时间与登记记录一致。 □是□否 1.医学装备部门为临床合理使1.医学装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持： □是□否 1.资料查阅： 用医疗器械提供技术支持、业务业务指导与咨询服务： □是□否。 查看相关资料 指导、安全保障与咨询服务。 2.装备管理部门为设备使用科室提供技术服务和咨询指导： □是□否 2.调查访谈： 2.装备管理部门对设备使用情 向临床、医技等相关科室了解况定期监管 情况。 1.有急救类、生命支持类医学装1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案： □有□无×5 1.资料查阅： 备应急预案和紧急替代流程，保装备故障时有紧急替代流程。 □是□否×2 查看应急预案、监管记录。 障紧急救援工作需要。 备用储备： □有□无 2. 实地访视： 2.科室急救类、生命支持类装备24小时值班： □有□无 到各科室现场查看急救类、生保持待用状态。并保障应急调配 2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态： □是□否×10 命支持类装备的状态。 3.主管部门对急救类、生命支持应急调配： □是□否×5 类装备完好情况和使用情况进3.主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管，有监管记录。 行实时监管。 □有□无×5 4.急救类、生命支持类装备完好4.急救类、生命支持类装备完好率100%。 □是□否×10 率100%。 1.有医用耗材（包括植入类耗1.有医用耗材（包括植入类耗材）的管理制度与程序。 □有□无 资料查阅： 材）和一次性使用无菌器械管理2.有一次性使用无菌器械管理制度与程序。 □有□无 查看相关制度、程序及相关记制度与程序以及相关记录（采购3.有医用耗材（包括植入类耗材）及一次性使用无菌器械的相关记录，包括： 录。 记录、溯源管理、储存管理、档⑴采购记录 □有□无 案管理、销毁记录等）。 ⑵溯源登记 □有□无×3 2.采购记录内容应当包括企业⑶储存登记 □有□无 名称、产品名称、原产地、规格⑷档案资料 □有□无×3 型号、产品数量、生产批号、灭⑸销毁记录 □有□无 32 / 148

检查标准 菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。 3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。 4.有不良事件监测与报告制度与程序。 5.主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。 检查要素 4.上述采购记录内容包括： ⑴企业名称 □是□否 ⑵产品名称 □是□否 ⑶原产地 □是□否 ⑷规格型号 □是□否 ⑸产品数量 □是□否 ⑹生产批号 □是□否 ⑺灭菌批号 □是□否 ⑻产品有效期 □是□否 ⑼采购日期 □是□否 5.医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序： □有□无×3 6.植入类耗材的使用记录。 □有□无×3 7.植入类耗材条形码要粘贴在病历内。 □是□否×3 8.有一次性使用无菌器械的使用记录。 □有□无×3 9.有不良事件监测与报告制度。 □有□无 10.有不良事件监测与报告记录。 □有□无×3 11.对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况进行监督检查：□是□否×3 监查记录： □有□无×3 检查方法 考核点数 221 完成考核点数 完成比例 33 / 148

十、质量安全管理组织

检查标准 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 检查要素 检查方法 1.质量管理组织健全： 资料查阅： ⑴医院质量与安全管理委员会 □有□无×2 ⑴查阅医院三级质量管理体系⑵医疗质量与安全管理委员会 □有□无×2 组成、职责、工作流程。 ⑶护理质量管理委员会 □有□无×2 ⑵查阅医院质量管理组织体系⑷伦理委员会 □有□无×2 框架图。 ⑸药事管理与药物治疗学委员会 □有□无×2 ⑶查阅各质量管理委员会、质⑹医院感染管理委员会 □有□无×2 量管理部门及科室质量管理小⑺病案管理委员会 □有□无×2 组工作职责等。 ⑻设置质量管理专职部门 □是□否 ⑷查阅相关职能部门工作记⑼科主任领导下的科室质量管理小组 □是□否 录。 2.医院质量管理组织架构图： □有□无 ⑴能够清楚反映医院质量管理组织机构 □是□否 ⑵能够体现院长是第一责任人 □是□否 3.下列机构有明确的质量管理职责： ⑴医院各质量与安全管理委员会 □有□无 ⑵质量管理部门 □有□无 ⑶科室质量管理小组 □有□无 4.院长定期组织召开或参加质量与安全管理会议： ⑴每月一次 □是□否 ⑵会议记录 □有□无 ⑶会议记录完整 □是□否 5.院领导定期进行医疗质量检查： ⑴每季度至少一次 □是□否 ⑵有检查记录 □有□无 34 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 1.依据医院规模，设置的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 6.医务、护理、质控、院感、门办、药剂、设备管理等部门每月对医疗、护理、医技等部门进行质量监管： ⑴监管记录 □有□无 ⑵改进措施 □有□无 1.医院的质量管理部门： 资料查阅： ⑴设置 □是□否 ⑴查阅医院人事部门科室设置⑵专业配比合理（包括管理、医疗、护理学等专业） □是□否 及人员配置情况。 ⑶专职与兼职质量管理人员配置与医院开放床位比≥1：200 □是□否 ⑵查阅医院质量管理控制方2.有医院质量管理控制方案及三级网络体系 □有□无 案。 科室质控小组： ⑴每月有活动记录 □有□无 ⑵对存在问题提出的改进措施 □有□无 科主任负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全管理工作： ⑴有专题会议记录 □有□无 ⑵有研究和制定的改进措施 □是□无 ⑶科室工作质量指标全部达标 □是□否 ⑷科室工作效率指标等稳步递增（年递增率≥5%） □是□否 ⑸评审前三年科室无医院认定的医疗责任事故 □有□无 1.各委员会 ⑴至少每半年召开一次会议 □是□否 ⑵有会议记录 □有□无 2.联席会议制度。 □有□无 3.对医院重大质量问题的专题研究，采取共同决策。 □是□否 资料查阅： 查阅科室质量活动记录相关文档。 资料查阅： ⑴查阅科室相关记录。 ⑵实地查阅科室综合目标完成情况。 1.各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。 2.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年资料查阅： ⑴查阅各委员会会议记录。 ⑵查阅医院联席会议制度落实情况。 35 / 148

检查标准 度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。 1.有医疗质量管理与考核实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 检查要素 检查方法 1.医院对各部门各科室有： 资料查阅： ⑴质量考核标准 □有□无 ⑴查阅医院医疗质量与安全管 ⑵质量指标 □有□无 理和持续改进方案、相关制⑶考核办法 □有□无 度、考核标准等文档。 2.医疗质量考核体系健全： ⑵查阅院科两级质量考核相关⑴检查考核 □有□无 文档。 ⑵评价 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷监督 □有□无 3.有医疗质量管理流程。 □有□无 1.落实质量考核，有记录。 1.质量管理部门每月有质量检查考核结果。 □有□无 资料查阅： 2.对方案执行、制度落实、2.质量检查结果向全院反馈： □有□无×2 ⑴查阅管理部门相关记录。 考核结果等内容有分析、总3.定期分析质量考核结果，为医院、科室决策提供依据： □有□无×2 ⑵查阅医院监管记录。 结、反馈及改进措施。 1.医院制度符合法律法规、1.医院有符合现行法律、法规的规章制度及相关标准。 □有□无 资料查阅： 规章规范及相关标准，且符2.有适合医院实际的质量管理相关规章制度。 □有□无 ⑴查阅医院相关管理文档。 合本院实际。 3.有核心制度。 □有□无 ⑵查阅医院医疗质量管理制2.有完善的质量管理制度 度。 规章制度，并有明确的核心 制度。 对制度的管理规范，对制1.规章制度的管理规范。 □有□无 资料查阅： 定、审核、批准、发布、作2.现行医疗规章的制定、审核、批准、发布、作废流程 □有□无 查阅医院现行制度、规范等文废等有统一流程。 件的更新相关管理文档。 有各专业临床技术操作规依据医院执业许可证，各专业有现行的： 资料查阅： 36 / 148

检查标准 范和临床诊疗指南。 检查要素 检查方法 ⑴临床技术操作规范 □有□无 查阅医院的诊疗指南、技术操⑵临床诊疗指南 □有□无 作规范。 十一、医疗质量安全管理

检查标准 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 2.有门诊管理制度并落实。 3.有缩短患者等候时间的措施。 4.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 1.有应急预案。 2.有确保应急预案快速启动、实施的程序与措施。 检查要素 检查方法 1.门诊布局科学、合理： 1.实地访视： ⑴门诊分区候诊 □是□否×2 现场查看门诊。 ⑵儿科门诊为的诊疗区域 □是□否×2 2.资料查阅： ⑶发热门诊、肠道门诊等诊室单设，布局合理 □是□否×2 查看相关资料及证明材料。 ⑷外科换药室分无菌室和一般换药室 □是□否 2.门诊流程有序、连贯、便捷 □是□否 3.有急危重症患者优先处置的相关制度程序。 □有□无 1.有门诊突发事件应急预案。 □有□无 1.资料查阅： 2.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 □有□无 查看相关资料。 3.工作人员能够及时识别预警信息。 □是□否 2.抽查考核（提问）： 抽查3－5名相关工作人员进行提问。 开展多学科综合门诊，诊疗1.有相关制度。 □是□否 资料查阅： 范围明确，各科职责清楚。 2.有流程。 □是□否 查看相关资料。 3.诊疗范围明确。 □是□否 4.各科职责清楚。 □是□否 1.有开展实验性临床医疗1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 □有□无 资料查阅： 的审核程序。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 □有□无 ⑴查看相关制度与程序。 2.对实验性临床医疗实行3.对实验性临床医疗实行个案全程管理。 □是□否 ⑵查看全程管理的相关资料。 个案全程管理。 4.与患者签署知情同意书。 □是□否×2 ⑶调取病历，查看知情同意书。 37 / 148

检查标准 3.与参与实验性临床医疗的患者均签署知情同意书。 1.有专门部门统一受理、处理投诉。 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 1.妥善处理医疗纠纷。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 检查要素 1.有专门部门统一受理、处理投诉。 □有□无 2.有投诉管理相关制度。 □有□无 3.明确的处理流程。 □有□无 4.有明确的投诉处理时限； □有□无 5.严格按时限规定进行投诉处理。 □是□否 1.落实“首诉负责制”。 □是□否 2.科室、职能部门处置投诉的职责明确。 □是□否 3.有完善的投诉协调处置机制。 □有□无 4.投诉记录完整。 □有□无×2 5.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 □有□无 1.有医疗纠纷的界定范围。 □有□无 2.有医疗纠纷的处理制度。 □有□无×2 3.有医疗纠纷的处理流程。 □有□无×2 4.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 □有□无 检查方法 资料查阅： 查看相关的材料。 建立发言人制度。 1.发言人制度 □是□否 2.执行该制度 □是□否 3.持续改进。 □是□否 开展典型案例警示教育。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查看投诉管理相关文件。 ⑵查看职能部门的各种工作记录。 2.实地访视： 现场查看。 资料查阅： ⑴查看相关文件； ⑵查看1～2例医疗纠纷事件处理的完整资料； ⑶查看法律顾问、律师提供相关法律支持的证明材料。 资料查阅： 查看相关材料。 开展典型案例警示教育。 资料查阅： 38 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 查看相关资料。 实地访谈： 现场查看。 资料查阅： 查看相关资料。 实地访谈： 现场查看。 有预防意外事件的措施与1.有预防意外事件的措施。 □有□无 警示标识。 2.有预防意外事件的警示标识。 □有□无 实行“首问负责制”。 落实“首问负责制”。 □是□否 有安全管理、保洁管理措施。 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 1.配备应急呼叫及防滑扶手装置。 □是□否 2.有安全舒适的病房床单元设施 □是□否 择期手术患者在手术医嘱下达前完成： 1.资料查阅： ⑴各项术前检查: ①血常规 □是□否 查看相关材料。 ②尿常规 □是□否 ③感染性疾病筛查 □是□否 ④凝血功能检查 □是□否 ⑤心肺功能检查 □是□否 ⑥相应的专科检查 □是□否 ⑵病情和风险评估 □是□否 ⑶履行知情同意手续 □是□否×2 2.个案追踪： 检查当曰和次曰手术病历每科各1份核查上述内容。 1.资料查阅： 查看相关制度与流程。 2.个案追踪： 1.有手术部位识别标示相1.有手术部位识别标示相关制度。 □是□否 关制度与流程。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、2.有手术部位识别标示流程。 □是□否 多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.对手术侧或部位有规范统一的标记 。 □是□否 3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有39 / 148

检查标准 统一明确的规定。 4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 检查要素 4.对手术标示有统一明确的规定。 □是□否 5.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 □是□否 6.相关人员知晓上述制度与流程。 □是□否×2 检查方法 检查当曰和次曰手术病历每科各1份核查上述内容。 3.调查访谈： 抽2-3人了解知晓度。 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。 3.手术安全核查项目填写完整。 1.有手术安全核查制度。 □有□无 2.有手术安全核查流程。 □有□无 3.有手术风险评估制度。 □有□无 4.有手术风险评估流程。 □有□无 5.麻醉实施前核查。 □是□否×6 6.手术开始前核查。 □是□否×6 7.患者离开手术室前核查。 □是□否×6 1.资料查阅： 查看相关材料。 2.个案追踪： ⑴在手术室抽查当日手术病人每科1人，核查“三步安全核查”，实施情况。 ⑵随机抽查各相关科室1份手40 / 148

检查标准 检查要素 8.记录项目完整并签字。 □是□否×6 检查方法 术安全核查表，检查填写是否规范、完整。 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.有医技部门及相关部门“危急值”项目表。 3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 □有□无 2.医技部门“危急值”项目表的科室有： ⑴临床实验室 □有□无 ⑵病理 □有□无 ⑶医学影像部门 □有□无 ⑷电生理检查 □有□无 ⑸内窥镜 □有□无 ⑹体检科 □有□无 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 □是□否 1.资料查阅： 查看相关材料。 2.实地访视： 现场查看。 1.医技部门相关人员知晓1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值” 。 1. 调查访谈： 41 / 148

检查标准 本部门“危急值”项目，能够有效识别确认。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录相关信息，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 □是□否×2 检查要素 检查方法 抽查医技人员、医师、护士各2名进行访谈； 2.资料查阅： 查看相关材料。 2.接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息： ⑴患者识别信息 □是□否 ⑵危急值内容 □是□否 ⑶报告者的信息 □是□否 ⑷接获时间 □有□无 3.接获危急值报告者复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 □是□否 4.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 □有□无 5.危急值报告保存两年。 □是□否 1.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能通过1.信息系统能够自动识别检验科危急值。 □是□否×2 2.信息系统能自动提示检验科危急值。 □是□否×2 实地访视： 现场查看。 42 / 148

检查标准 网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 2.至少有两种方式发送危急值报告。 1.对住院患者跌倒、坠床风险评估。 2.医院环境有防止跌倒安全措施。 3.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残1.对住院高危患者进行风险评估： 检查要素 3.相关科室通过网络向临床科室发出危急值报告。 □是□否×2 4.有语音或醒目的图文提示。 □是□否 5.两种发送危急值报告方式。 □是□否×2 检查方法 1.资料查阅： ⑴有跌倒风险评估，在病历中有记录 □有□无 查看相关材料。 ⑵有坠床风险评估，在病历中有记录 □有□无 2.走廊扶手： □有□无 卫生间地面防滑措施： □有□无 警示： □有□无 2.实地访视： 现场查看。 疾等患者，主动告知跌倒、3.对特殊患者采取相应措施： 43 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 坠床危险，采取适当措施。 ⑴警示标识 ： □有□无 ⑵语言提醒： □有□无 ⑶床挡： □有□无 ⑷束缚带： □有□无 1.有指定部门统一收集、核1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 □是□否 资料查阅： 查看相关材料。 查医疗安全（不良）事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件 □有□无 2.有指定部门向相关机构3.对发生的医疗安全（不良）事件有： 上报医疗安全（不良）事件。 ⑴分析 □有□无 3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 ⑵防范措施 □有□无 44 / 148

检查标准 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。 2.完整记录医疗安全（不良）事件报告。 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。 2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。 检查要素 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。 □有□无 2.医疗安全（不良）事件报告完整记录。 □是□否 检查方法 资料查阅： ⑴查看网络医疗安全（不良） 事件直报系统。 ⑵查看相关资料。 培训部门对医疗风险防范： ⑴培训计划 □有□无 ⑵培训内容 □有□无 ⑶典型案例分析 □有□无 1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求。 □是□否 2.有指定部门负责医疗技术管理工作。 □有□无 3.有统一的审批、管理流程。 □有□无 资料查阅： 查阅相关部门对防范医疗风险的相关培训文档。 资料查阅： 查看相关资料。 1.医学伦理管理委员会。 □有□无 2.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作。 □是□否 3.医学伦理管理委员会对下列项目进行审核： 器官移植： □是□否 三类医疗技术： □是□否 新技术、新项目： □是□否 1.资料查阅： 查看相关文件、资料。 2.个案追踪： 查阅文档及现场追踪2份出院病历。 45 / 148

检查标准 检查要素 4.伦理委员会相关记录：会议记录： □有□无， 病历记录： □有□无×2 检查方法 1.有医疗技术管理制度。 2.一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。 3.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。 4.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2.落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理技术。 3.每年向批准技术项目的4.有关卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告 5.有完整的医疗技术管理1.医院医疗技术管理制度。 □有□无 2.落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。 □是□否 1.有医院医疗技术分类目录。 □有□无×5 2.有高风险诊疗技术目录。 □有□无×5 3.第一类医疗技术临床应用由医院主管部门严格管理。 □是□否 4.二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审批。 □是□否×5 5.自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向批准的卫生行政部门报告临床应用情况： □是□否×5 6.有完整的医疗技术管理档案资料。 ⑴医疗技术资料 □有□无 ⑵审核、审批资料 □有□无 ⑶人员授权 □有□无 ⑷安全事件资料 □有□无 资料查阅： ⑴查看相关目录、记录 ⑵查看医疗技术管理档案。 ⑶查看批准记录。 46 / 148

检查标准 档案资料。 6.不开展未经批准或已经废止、淘汰的技术。 有医疗技术风险预警机制。 1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效等进行全程追踪管理与随访评价。 2.主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 1.对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行动态授权管理与审批。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 检查要素 ⑸监管资料 □有□无 7.对医疗技术分级、准入、中止进行动态管理: □是□否×3，相关记录:□有□无 8.不开展未经批准或已经废止、淘汰的技术。 □是□否×3 有医疗技术风险预警机制 □有□无 检查方法 实地访视： 查看风险预警机制执行情况。 1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。□有□无 资料查阅： 2.有新技术准入的申请流程。 □有□无 查看相关资料。 3.申请新技术准入时，有： ⑴保障患者安全措施 □有□无 ⑵风险处置预案 □有□无 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效等进行全程追踪管理，有追踪记录。 资料查阅： □有□无 查看相关资料。 2.对新技术、新项目进行随访评价。 □是□否 3.主管部门有完整的新技术档案资料，包括： ⑴项目阶段总结 □有□无 ⑵监管资料 □有□无 1.对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的人员实行： 资料查阅： ⑴动态授权管理： □有□无×5 查看相关资料。 ⑵审批程序 □有□无 2.需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录。 □有□无×5 3.临床医师根据授权级别开展手术等操作。 □是□否 4.无越级手术案例。 □是□否 5.无未经授权擅自开展手术的案例。 □是□否 47 / 148

检查标准 1.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，2.有临床路径文本和单病种质量管理标准。 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 有医师外出会诊管理制度并严格执行。 医院对外请专家来院诊疗有明确规定并认真执行。 检查要素 1.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录。 □有□无 2.有临床路径工作文本或管理档案。 □有□无 3.有单病种质量管理标准。 □有□无 检查方法 1.资料查阅： 查阅职能部门临床路径与单病种相关资料。 2.个案追踪： 追踪单病种病历和临床路径病历各6个病种，每个1份。 资料查阅： ⑴查看会诊制度和流程。 ⑵查阅科室疑难病例讨论本。 资料查阅： 查看医师外出会诊管理的相关文件资料。 资料查阅： 查看职能部门监管记录。抽查2份外请专家病历核对 资料查阅： ⑴查看重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程文档资料。 ⑵查看需要报告审批的手术目录。 1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 2.有明确需要报告审批的对重症与疑难患者多学科联合会诊： ⑴多学科联合会诊制度。 □有□无 ⑵具体案例 □有□无 1.有医师外出会诊管理的制度。 □有□无 2.有医师外出会诊管理的流程。 □有□无 3.职能部门建立医师外出会诊管理档案。 □有□无 外请专家来院诊疗有明确规定并认真执行： ⑴外请专家资质证明 ： □有□无 ⑵审批记录： □是□否 ⑶与病案相符： □是□否 1.针对重大手术（包括急诊情况下），有： ⑴报告审批管理制度 □有□无 ⑵报告审批流程 □有□无 2.有明确需要报告审批的手术目录： □有□无， 审批记录： □有□无 48 / 148

检查标准 手术目录。 有急诊手术绿色通道和有效协调机制，保障急诊手术及时与安全。 检查要素 检查方法 1.有急诊手术绿色通道的协调机制。 □有□无 2.多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 □有□无×5 资料查阅： 查主管部门资料，抽查5份急诊严重多发伤手术病历。 十二、临床质量安全管理（一）：精神病区

检查标准 1.有患者病情评估管理制度、操作规范与程序，并认真执行。 检查要素 1.有对患者病情评估管理制度。 □有□无 2.有对患者病情评估操作规范与程序。 □有□无 ⑴评估标准与内容 □有□无 ⑵评估程序 □有□无 ⑶评估重点范围 □有□无 ⑷评估时限要求 □有□无 ⑸记录格式规范 □是□否 检查方法 1.资料查阅： ⑴查看相关管理文档。 ⑵查阅院科两级培训记录文档。 2.抽查考核（病历）： 抽查２份运行病历。 1.资料查阅： 查阅各专业临床诊疗规范、临床诊疗指南、药物临床应用指南等文档。 2.抽查考核（病历）： 1.有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 2.规范临床检查、诊断、治1.有与本专业发展相适应的： ⑴诊疗指南/规范 □有□无×2 ⑵药物临床应用指南 □有□无 2.临床检查合理。 □是□否×3 3.临床诊断符合规定（ICD-10、ICD-9）。 □是□否×3 4.临床治疗规范。 □是□否×3 49 / 148

检查标准 疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 2.依据检查、诊断结果及时调整诊疗计划。 3对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价在病程记录中体现。 1.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3.实行三级管理，临床医师经培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 1.住院诊疗活动由科主任领导完成，实行分级管理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。 科室对诊疗质量进行监督检查要素 检查方法 5.药物和植（介）入器械应用有适应症。 □是□否×3 抽查2 份相应病历核查。 1.医师能严格执行各项检查（临床检验、影像、腔镜、各种功能检查、电生理、病理等）的1. 抽查考核： 适应症。 □是□否×2 现场抽考2名医师，了解其对2.病历中记载各项辅助检查的目的。 □是□否×2 辅助检查适应症的掌握程度。 3.进行有创检查前告知患者、近亲属，征得同意并签字。 □是□否×2 2. 抽查考核（病历）： 4.诊疗计划能够及时变更与调整。 □是□否×2 抽查运行病历2份。 5.重要检查结果的分析与评价记录在病历中。 □是□否×2 1.有抗菌药物使用与管理的相关制度。 □有□无 1. 资料查阅： 2.抗菌药物使用符合规范。 □是□否×4 查看相关文件资料。 3.抗菌药物实施三级授权管理。 □是□否 3. 抽查考核（病历）： 抽查运行病历2份，了解抗菌药物临床应用情况。 1.住院诊疗活动实行科主任负责制。 □是□否 2.临床诊疗工作实行三级医师负责制。 □是□否×3 3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。 □是□否 4.医院有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。 □有□无 4.科室质控小组对诊疗质量： 1. 抽查考核（病历）： 抽查2份运行病历， 2. 资料查阅： 查看相关管理文档。 资料查阅： 50 / 148

检查标准 管理，对存在问题及时整改、反馈。 1.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供指导。 2.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 检查要素 检查方法 查看科室质控管理文档。 1.资料查阅： ⑴查阅相关制度与流程。 ⑵查看随访记录。 2.抽查考核（病历）： 抽查2份归档病历。 ⑴每月检查记录 □有□无 ⑵每季度进行分析总结 □有□无 ⑶改进措施 □有□无 1.向患者提供个体化的出院指导。 □有□无 ⑴用药指导 □有□无 ⑵营养指导 □有□无 ⑶康复训练指导 □有□无 ⑷其他注意事项 □有□无 2.出院随访与指导流程。 □有□无 3.落实出院随访与指导工作。 □是□否 4.首次随访负责患者治疗的副主任医师及以上医师负责。 □是□否×6 5.科室有随访记录。 □有□无 对住院超过30天的患者进1.有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定。 □有□无 行管理与评价。 2.对住院时间超过30天的患者： ⑴作为大查房重点 □是□否×2 ⑵有评价分析记录 □有□无×2 1.由科主任、护士长与具备1.有质量与安全管理小组。 □有□无 资质的人员组成质量与安⑴由科主任、护士长与具备资质的人员组成 □是□否 全管理小组负责本科室医⑵自查质控记录 □有□无 疗质量和安全管理。 ⑶每月召开质量管理会议记录 □有□无 2.有适用的各项规章制度、2.科室有： 岗位职责和相关技术规范、⑴各项规章制度 □有□无 ⑵岗位职责 □有□无 操作规程、诊疗规范。 ⑶诊疗指南/规范 □有□无 ⑷操作规程 □有□无 1.资料查阅： 查看相关管理规定和资料。 1.抽查考核（病历）： 2.抽查2份运行病历。 1.资料查阅： ⑴查看科室质控小组名册和小组活动记录 ⑵查看相关资料、文书。 十三、儿少精神科质量安全管理

临床组：

检查标准 检查要素 检查方法 51 / 148

检查标准 由具有法定资质并接受 相关培训的医务人员为 患者提供规范服务 患者病情评估/诊断管 理。 加强住院诊疗活动质量 管理。 诊疗环境、设施符合儿童 青少年患者生理和心理 特点，儿童病房、活动室 满足诊疗需要。 检查要素 1.科主任具有精神科高级职称：□是□否，护士长具有中级以上技术职称：□是□否，从事儿少精神科工作3年以上：□是□否。 2.配备心理治疗师：□是□否、社会工作者：□是□否。 检查方法 资料查阅： 查阅文件资料。 1. 有患者病情评估/诊断管理制度：□是□否、操作规范与程序：□是□否。 2.病情评估/诊断的结果为诊疗计划提供依据和支持：□是□否。 资料查阅： 查阅文件资料和2份运行病历。 资料查阅： 查阅2份运行病历。 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成：□是□否，实行分级管理：□是□否。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组：□是□否×3。 3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任：□是□否。 1.病房应当设置在相对的区域：□是□否。 现场查验。 2.工作区域包括：候诊区：□是□否、接诊区：□是□否、病房区：□是□否、活动区：□是□否。 3.房间设置包括：诊室2间：□是□否×2，心理测查室1间：□是□否，活动室2间：□是□否×2。 4.有基本抢救设备：抢救车：□是□否、供氧装置：□是□否、心电监护仪：□是□否、除颤器：□是□否。 5.设置：认知治疗：□是□否、家庭治疗：□是□否、网瘾戒断：□是□否、沙盘治疗：□是□否、技能训练：□是□否、团体心理辅导：□是□否。 6.有符合治疗条件的各类心理治疗室：□是□否×2。 7.建有专门的日间活动站：□是□否。 52 / 148

检查标准 对诊疗质量进行全程监管 理；定期评价诊疗质量。 检查要素 1.针对儿童青少年科的质量与安全指标：□有□无。 2.科室开展定期评价活动：□是□否，有检查和调查记录：□是□否。 3.有差错事故的防范措施：□是□否，有报告、检查、处理流程规定：□是□否，记录：□是□否。 检查方法 资料查阅： 查阅相关记录。 考核点数 43 完成考核点数 完成比例 十四、老年精神科质量安全管理

临床组：

检查标准 医师、护士和辅助护理人 员具有法定资质，并经过 精神病学、老年病学等学 科的相关培训。 按照老年精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地 1.高级技术职称医师负责评价与核准住院诊疗计划：□是□否×2。 2.按照老年精神科临床诊疗规规范评估风险和疗效：□是□否×2。 3.与患方履行书面知情同意手续：□是□否×2。 资料查阅： 查阅文件资料和2份运行病历。 检查要素 1.科主任具有精神科高级职称：□是□否，护士长具有中级以上技术职称：□是□否，从事老年精神科工作3年以上：□是□否。 2.医护人员能完成心肺复苏、腰穿等技术操作：□是□否×2。 3.医护人员较熟练掌握以下专业诊疗规范和技术：神经内科：□是□否×2、心血管科：□是□否×2，内分泌科：□是□否×2。 检查方法 资料查阅： 查阅文件资料。 现场考核： 随机抽取医生、护士各1人。 53 / 148

检查标准 评估风险和疗效，规范书 写医疗文件 诊疗环境、设施符合老年 精神病患者生理和心理 特点，老年病房、活动室 和抢救室符合规范 对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合会诊，有常见并发症的风险防范程序。 为患者制定出院后持续 服务计划，提供出院后康 检查要素 检查方法 1.设置：无障碍通道：□是□否，卫生间：□是□否。地面防滑：□是□否，走廊、活动场所等相关区域安装扶手：□是□否×2。 2.设置能满足老年患者日常活动的活动室：□是□否。 3.老年精神科病区设置合理：□是□否，确保患者安全：□是□否。 4.有的室内室外活动场所：□是□否。 5.设置有规范的抢救室：□是□否。 现场访视。 1.有院内、外会诊的制度和管理程序：□是□否×2。 2.对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合会诊：□是□否×2。 3.有常见并发症的预防规范和风险防范程：□是□否×2。 资料查阅： 查阅相关记录。 1.制定患者出院后持续服务计划：□是□否×2 。 2.出院医嘱规范：□是□否×2，为患者提供出院康复指导：□是□否×2。 3.对出院后患者进行随访：□是□否×2 资料查阅： 查阅文件资料和2份运行病历。 54 / 148

检查标准 复指导与随访 对诊疗质量进行全程监管 理；定期评价诊疗质量。 检查要素 检查方法 1.针对老年精神科的质量与安全指标：□有□无。 2.科室开展定期评价活动：□是□否，有检查和调查记录：□是□否。 3.有差错事故的防范措施：□是□否，有报告、检查、处理流程规定：□是□否，记录：□是□否。 考核点数 47

完成考核点数 完成比例 十五、临床心理科（包括开放病房）质量安全管理

临床组：

检查标准 对医师、心理治疗师、护 理人员和心理测量技术 人员实行资格、技术能力 准入管理。 检查要素 1. 实行人员资格和技术授权管理：临床心理科医师：□是□否、心理治疗师：□是□否、护理人员：□是□否，心理测量技术人员：□是□否，相关记录：□有□无。 2.无违反准入资格擅自开展心理治疗的案例：□是□否。 检查方法 资料查阅： 查阅文件资料。 55 / 148

检查标准 临床心理科布局、流程、 检查要素 检查方法 现场查验： 1.布局和流程符合要求：候诊区：□有□无、接诊区：□有□无、心理测量区：□有□无、心理治疗区：□有□无、储存室：□有□无，污物处理区：□有□无。 2.房屋设置: 房屋和设备设施符合《医 （1）至少设置1间普通诊室，其面积≥9平方米：□有□无。 （2）至少设置2间专用心理治疗室，用于个别心理治疗和家庭治疗：□是□否×2。个别 疗机构临床心理门诊基 治疗室使用面积≥10平方米：□是□否，家庭治疗室使用面积≥15平方米：□是□否，一面墙壁应配有单向玻璃：□是□否。 本标准（试行）》的要求。 （3）至少设置1间心理测量室，使用面积≥10平方米：□是□否×2。 3.设备配置: （1）基本设备:至少配备1套心理测量系统：□是□否。 （2）急救设备:心脏除颤器：□是□否、简易呼吸器：□是□否、抢救车：□是□否。 4.能够开展以下心理治疗，其房屋设施能满足相应要求: 生物反馈治疗室至少15平方米：□是□否；团体治疗室至少60平方米：□是□否。 5.能够开展：沙盘治疗：□是□否，催眠治疗：□是□否，其治疗室使用面积分别至少15平方米和20平方米：□是□否×2。 6.配置：催眠床：□是□否、心理挂件：□是□否，沙盘治疗仪：□是□否。 1.心理科门诊配置2名精神卫生专业执业医师：□是□否×2，其中至少有1名具有精神病学临床心理科专业人员配 专业中级以上专业技术职务任职资格：□是□否。 2.心理科门诊至少有1名注册护士：□是□否，具备一定精神医学知识和精神病科护理 置符合《医疗机构临床心 工作经验的初级以上专业技术职务任职资格：□是□否。 3.配置技师具备心理测量学及相关知识：□是□否 理门诊基本标准（试行）》 4. 配备：心理治疗师：□是□否，社会工作者：□是□否。 的要求。 出 具 心 理 测 量 报 告 1. 有资质的医师出具心理测量报告：□是□否。 2.出具心理测量报告及时、准确、规范：□是□否 资料查阅： 查阅相关人员资质。 资料查阅： 查阅相关资质、报告。 56 / 148

检查标准 及时、准确、规范 有完善的开放病房管理和安全保障、知情同意、 会诊转诊制度，严格掌握 收治和转诊适应证。 为患者制定出院后持续 服务计划，提供出院后心 理复复康复指导意见和 随访，以及预约复诊。 检查要素 检查方法 1.至少应建立以下制度: （1）开放病房管理制度：□是□否。 （2）患者及家属须知：□是□否。 （3）陪护制度：□是□否。 （4）探视及会客制度：□是□否。 （5）会诊转诊制度：□是□否。 2.与患者或亲属充分沟通，履行知情同意手续：□是□否。 3.有收治和转诊适应证：□是□否×2，有规范的会诊和转诊流程：□是□否×2。 1.制定出院后服务计划：□是□否×2。 2.出院医嘱规范：□是□否×2，为患者提供出院后心理康复指导：□是□否×2。 3.对出院后患者进行随访：□是□否×2。 4.对出院后患者进行预约复诊：□是□否×2。 资料查阅： 查阅文件资料和2份运行病历。 资料查阅： 查阅文件资料和2份运行病历。 考核点数 63

完成考核点数 完成比例 57 / 148

十六、药物依赖诊疗质量安全管理

临床组：

检查标准 具有从事戒毒医疗服务 的医疗机构执业许可 证。有预防医务人员执业 暴露的工作方案和具体 措施。 机构人员配置满足服务 需要，由具有法定资质的 医师和护士按照制度、程 序与病情评估/诊断的结 果为患者提供规范的同 1.每床配置0.1名精神科临床医师：□是□否，0.4名注册护士：□是□否；每病区至少4名现场查验： 精神科临床医师：□是□否×4，10名注册护士：□是□否×4。 查阅相关资料和人员资质，每2.药物依赖门诊：3名医师：□是□否×2、5名护士：□是□否×2，1名心理卫生专业人员：少1名医护人员扣1个考核点。 □是□否。 3.具备对患者病情评估管理制度：□是□否、操作规范与程序：□是□否。 检查要素 检查方法 1.有经自治区卫生行政部门批准从事戒毒医疗服务的医疗机构执业许可证：□是□否。 资料查阅： 2.设置单独的治疗区域：□是□否，人身安全防护设施：□是□否。 查阅文件资料。 3.与其他临床科室相对：□是□否。设接诊室：□是□否、安全检查室：□是□否、治疗室： □是□否、抢救室：□是□否、心理咨询：□是□否室、探视室：□是□否、活动室：□是□否。 4.设立艾滋病检测筛查实验室：□是□否。 5.有医务人员暴露评估管理制度：□是□否、操作规范与程序：□是□否。有对医务人员进行患者暴露评估的相关培训：□是□否。 58 / 148

检查标准 质化服务。 机构设备配置满足服务 需要，具有供氧装备、人 工呼吸急救复苏球、电动 吸引器、必要的消毒设 施、心电监护仪、洗胃 机、必备的抢救药品和设 施。 业务负责人应有从事戒 毒医疗3 年以上工作经 历，并应具备相应的心理 卫生专业知识。 检查要素 检查方法 1.每床建筑面积不少于35平方米：□是□否，病房每床净使用面积不少于6平方米：□是□否。 2.戒毒人员室外活动场地平均每床不少于2平方米：□是□否。 3.通风、采光、安全等符合戒毒医疗机构管理和卫生要求：□是□否。 4.配置：供氧装备：□是□否、人工呼吸急救复苏球：□是□否、电动吸引器：□是□否、消毒设施：□是□否、心电监护仪：□是□否、洗胃机：□是□否、、抢救药品和设施：□是□否、器械柜：□是□否、品和第一类精神药品保险柜：□是□否，戒毒人员专用卫生洗浴设施：□是□否。 5.安装监控、报警设施：□是□否。 6.对医务人员急救用药定期培训：□是□否，有急救演练记录：□是□否。 现场查验： 相关设备、设施配置。 1.戒毒治疗科负责人有精神科副主任医师以上专业技术职务任职资格：□是□否。 2.戒毒治疗科业务负责人从事精神卫生或戒毒医疗工作3年以上：□是□否×2。 资料查阅： 查阅相关资质、报告。 59 / 148

检查标准 封闭式管理的戒毒治疗 病区配备具有合法上岗 资质的保安人员 对戒毒人员采取多种康 复措施，包括心理康复、 行为矫正、社会功能恢复 等，并开展出院后的随访 工作，监测复吸率。 检查要素 检查方法 1.至少配备4名具有合法上岗资质的保安人员：□是□否×2，确保24小时有保安人员在岗：1.资料查阅：查阅文件资料。 □是□否。上岗资质符合国家相关规定：□是□否。 2.现场查验：每少配置1名保2.对保安人员有定期培训制度：□是□否，有应急处理制度：□是□否。 安扣1个考核点。。 1.对戒毒人员开展随访工作：□是□否，监测复吸率：□是□否。 资料查阅： 2.开展心理康复工作：团体心理治疗：□是□否、个体心理指导：□是□否、行为方式矫正：查阅文件资料和2份运行病□是□否、社会支持：□是□否。 历。 3.医务人员对开展的心理康复治疗有总结：□是□否。 4.药物依赖科室开展心理康复、行为矫正、社会功能恢复等活动有记录、分析和改进措施：□是□否×2 。 2.对随访、心理康复有检查、评估和改进措施：□是□否×2。 考核点数 69

完成考核点数 完成比例 60 / 148

十七、公共精神卫生服务质量安全管理

临床组：

检查标准 精神卫生和社区防治服 务技术管理和指导部门 设置合理，岗位职责明 确；设备设施和人员配置 符合《重性精神疾病管理 治疗工作规范》并适应当 地开展公共精神卫生服 务工作的要求。 建立精神卫生预防和康 复服务工作质量控制组 1.有精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织：□是□否。 2.精神卫生预防和康复服务工作质量控制有方案和计划：□是□否，执行：□是□否。 3.有对基层精神卫生预防机构及社区卫生服务中心/乡镇卫生院的精神卫生考核方案和细则：□是□否。 现场查验： 查阅相关资料。 检查要素 检查方法 1.建立健全社区精神卫生服务质量管理与改进组织体系：□是□否，设立省或市级精神卫生资料查阅： 防治技术管理和指导机构：□是□否。 查阅文件资料。 2.机构人员组成合理：□是□否，具有高级职称的医师：□是□否、有护师：□是□否、心理咨 询师：□是□否、公卫医师：□是□否、社会工作师：□是□否，各类人员岗位职责明确：□是□否。公卫医师与精神科临床医师数量比例为0.20：□是□否，社会工作师与精神科临床医师数量比例应为0.20：□是□否。 3.接受市级以上主管部门委托开展公共精神卫生服务：□是□否。 4.协助社会参与对“三无”精神病患者管理：□是□否，有收治、转诊、出院方案：□是□否×3。 61 / 148

检查标准 织。有质量控制方案和计 划；方案和计划有定期评 估和修正。 组建有应急医疗处置组 以及突发公共卫生事件 或灾后心理援助、心理危 机干预队伍，设立有应急 医疗处置专用电话。有及 工作方案并定期开展演 练。 检查要素 检查方法 11.有灾后心理救援或危机干预方案：□是□否。 2.应急医疗处置组织体系健全：□是□否，应急处置记录规范：□是□否。 3.心理危机干预队伍担任市级以上主管部门委托的突发公共卫生事件、灾后心理援助及心理救援任务：□是□否。 4.监控、报警设施：□是□否。 5.定期开展演练：□是□否，演练记录：□有□无。 1.现场查验： 查阅相关资料。 2.现场查验： 相关设备、设施配置。 考核点数 69 完成考核点数 完成比例 62 / 148

十八、急诊科质量安全管理

检查标准 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》。 检查要素 检查方法 急诊人力资源配置符合要求。 提供连贯不间断的急诊服务：医院凡已经设置的临床专业科室均能提供“24小时×7天”不间断的急诊服务。 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。 3.转送急危重症患者均有1.急诊科布局合理： □是□否， 单独区域： □是□否 实地访视： 2.设备设施符合要求; □是□否 现场查看是否满足上述要求。 3.与检验、影像、超声、药房等辅助部门在附近位置。 □是□否×4 4.急诊科辅助部门24小时开放。 □是□否 5.能够满足患者的紧急诊疗服务。 □是□否 急诊人力资源配置符合要求。 □是□否 资料查阅： 查看急诊科人力资源配置。 1.提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。 □是□否 实地访视： ⑴介入提供不间断急诊服务 □是□否 现场查看服务情况。 ⑵MRI提供急诊服务 □是□否 ⑶医疗器械部门提供“24小时×7天不间断抢救设备服务 □是□否 ⑷后勤保障部门能够提供24小时×7天不间断服务 □是□否 2.下列科室承担本专业急诊诊疗工作： ⑴妇产科 □是□否 ⑵儿科 □是□否 ⑶眼科 □是□否 ⑷耳鼻喉科 □是□否 ⑸口腔科 □是□否 1.有首诊负责制度。 □有□无 资料查阅： 2.医务人员知晓并执行首诊负责制度。 □是□否×2 ⑴查看相关工作制度。 3.下列患者有完整、规范的急诊病历： ⑵查看2份留观病历。 ⑴急诊患者 □是□否 ⑵留观患者 □是□否 ⑶检查转送急危重症患者病情⑶抢救患者 □是□否 与资料交接记录、病程记录，4.急诊病历记录急诊救治的全过程。 □是□否×2 了解诊疗连贯情况。 5.对转送的急危重症患者： 63 / 148

检查标准 完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 1.有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。 2.有措施保证需住院急诊患者能够及时收住病房。 检查要素 检查方法 ⑴有交接记录 □有□无×2 ⑵记录完善 □是□否×2 ⑶能体现保障患者医疗救治的连贯性 □是□否 1.针对重大突发事件： ⑴医疗抢救预案 □有□无 ⑵抢救由院领导负责指挥协调 □是□否×2 ⑶各有关职能部门职责明确 □是□否 ⑷有专职部门负责协调急诊科日常管理 □有□无 2.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作制度。 □有□无 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 □有□无 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 □有□无 2.进行重大突发事件医疗抢救的演练： ⑴有演练方案 □有□无 ⑵有演练记录 □有□无 1.有急诊抢救患者优先住院的制度。 □有□无 2.有急诊抢救患者优先住院的机制。 □有□无 3.急诊患者需住院治疗能及时收入相应病房 □有□无 4.有收住科室无床位时的应急管理办法 □有□无 5.无急诊住院病人滞留急诊留观。 □是□否 对需要紧急抢救的急危重对紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。 □是□否 症患者实行先抢救后付费。 1.医院对重点病种的急诊1.医院对下列重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定： 服务流程与时限有明文规⑴急性创伤 □有□无 ⑵急性心肌梗死 □有□无 定，并且在技术、设施方面⑶急性心力衰竭 □有□无 ⑷急性脑卒中 □有□无 提供支持。 ⑸急性颅脑损伤 □有□无 ⑹急性呼吸衰竭 □有□无 2.急诊服务体系中相关部2.医院对上述重点病种的急诊服务在技术、设施方面提供支持。 □是□否 门（确保患者能够获得连3.急诊服务体系中相关部门满足急救需要。 □是□否×4 资料查阅： 查阅。 资料查阅： ⑴前一年突发事件抢救记录。 ⑵前一年突发事件演练资料。 资料查阅： ⑴查看相关制度与机制。 ⑵查看资料。 实地访视： 查看相关记录或现场考核。 资料查阅： ⑴查重点病种急诊服务流程、时限、技术和设施的文件规定。 ⑵查看急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科等） / 148

检查标准 贯、及时、有效的救治。 1.重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。 2.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.医护人员能够熟练、正确使用急诊科各种抢救设备。 3.医护人员具备高级心肺复苏理论和操作技能。 4.急诊医师具备气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救技能。 5.急诊护理人员应有配合医师完成上述操作的能力。 检查要素 1.针对重点病种患者（尤其是合并有多科疾病患者）： ⑴治疗连贯 □是□否×2 ⑵救治及时有效 □是□否×2 ⑶无推诿现象 □是□否×2 2.急诊会诊制度。 □有□无 3.会诊时限规定。 □是□否 检查方法 的服务能力。 1.个案追踪： 追踪2例经过急诊科抢救的重点病种患者，了解救治过程是否连贯、及时、有效。 2.资料查阅： 查看医院相关工作制度 1.急救设备完好率100%。 □是□否 1.实地访视： 2.处于应急备用状态。 □是□否 现场查看设备完好情况。 3.应急调配机制。 □有□无 2.资料查阅： 应急调配机制。 1.各种抢救设备操作常规： 1.实地访视： ⑴随设备存放 □是□否 ⑵方便查询 □是□否 现场查看各抢救设备存放情况 2.医护人员能够熟练正确使用各种抢救设备。 □是□否×2 及是否附有操作常规。 3.医护人员具备： 2.资料查阅： ⑴掌握高级心肺复苏基础理论、基本知识 □是□否×2 查看培训资料。 ⑵掌握操作技能 □是□否×2 3.抽查考核（操作/提问） 4.急诊医师具备： ⑴现场考核2名医护人员对设⑴抢救常见急危重症患者能力 □是□否×2 备使用情况。 ⑵熟练掌握高级心肺复苏技能 □是□否×2 ⑵现场考核2名医护人员高级⑶熟练掌握气管插管技能 □是□否×2 心肺复苏基础理论、基本知识⑷熟练掌握深静脉穿刺技能 □是□否×2 和操作技能。 ⑸熟练掌握动脉穿刺技能 □是□否×2 ⑶现场考核2名急诊医师对上⑹熟练掌握电复律技能 □是□否×2 述技能的掌握情况。 ⑺熟练掌握呼吸机使用技能 □是□否×2 ⑷现场考核2名急诊护理人员⑻熟练掌握血液净化技能 □是□否×2 对急救护理技能和配合医师完65 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。 ⑼熟练掌握创伤急救技能 □是□否×2 成上述操作能力的掌握。 5.急诊护理人员具备： ⑴常用的护理技能 □是□否×2 ⑵配合医师完成上述操作的能力 □是□否×2 急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、抽查考核（病历）： 抽查急诊高危病种患者停留时急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。 □是□否×10 间。 66 / 148

十九、医院感染管理

评审标准 19.1医院感染管理组织 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。 6.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议。 7.无重大医院感染责任事件。 1.设立的医院感染管理部门： □是□否×5 1.资料查阅： ⑴配备专职人员 □是□否×3 ⑴查看医院组织机构图，医⑵负责人为副高及以上专业技术职称 □是□否×3 院感染管理部门是否设⑶参加自治区院感质控中心培训的证书 □有□无×3 置；岗位培训证书、负责人2.设立医院感染管理委员会： □是□否×5 技术职称等是否符合规范要⑴至少每年召开两次工作会议 □是□否 求。 ⑵医院感染委员会会议记录或会议简报 □有□无 ⑵查阅医院感染委员会成立3.临床科室： 及调整文件，查阅医院感染⑴医院感染监控小组人员名单 □有□无×2 委员会会议记录或会议简⑵工作记录 □有□无×2 报。 4.有下列组织的工作制度与职责： ⑶查看医院感染管理三级网⑴医院感染管理委员会工作制度与职责 □有□无×2 人员名单，抽查临床科室医⑵医院感染管理部门工作制度与职责 □有□无×2 院感染监控小组工作记录。 ⑶临床科室医院感染监控小组工作制度与职责 □有□无×2 ⑷查医院感染管理工作制度5.医院感染管理： 及其工作职责。 ⑴纳入医院总体工作规划 □是□否 ⑸查阅近期工作计划,查看是⑵纳入质量与安全管理目标 □是□否 否将医院感染管理纳入医院6.医院感染管理部门对医院感染管理工作及制度的落实情况进行监督检查，有记录。 总体工作规划和质量与安全 □有□无×3 管理目标。 7.临床科室： ⑹查看医院感染管理部门对⑴科室医院感染管理会议记录 □有□无×3 临床科室的监督检查记录。 ⑵每季度召开会议 □是□否×3 ⑺查看是否有在评审周期内评价要素 检查方法 67 / 148

8.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。 发 生重大医院感染责任事□是□否×10 件。 19.2医院感染管理相关规章制度 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.科室医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查。 1.医院感染的预防与控制制度包括： 1.资料查阅： ⑴医院感染管理组织建设及其职责 □有□无 ⑴查阅医院感染管理的预防⑵医院感染培训制度 □有□无 与控制制度。 ⑶重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 □有□无 ⑵抽查临床科室医院感染制⑷医院感染病例监测、报告制度 □有□无 度落实情况自查记录。 ⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度 □有□无 ⑹抗菌药物合理应用管理制度 □有□无 ⑺环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 □有□无 ⑻消毒隔离制度 □有□无 ⑼消毒药械管理制度 □有□无 ⑽一次性使用无菌医疗用品管理制度 □有□无 ⑾手卫生制度 □有□无 ⑿无菌技术操作规范 □有□无 ⒀生物安全管理制度 □有□无 ⒁多重耐药菌医院感染预防与控制制度 □有□无 ⒂医务人员职业防护制度 □有□无 ⒃医疗废物管理制度 □有□无 2.临床科室对医院感染制度落实情况进行自查记录。 □有□无×3 68 / 148

19.3培训与教育 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 4.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理的： ⑴培训计划 □有□无×2 ⑵培训大纲 □有□无×2 ⑶培训教材 □有□无×2 2.培训责任部门对以下人员培训考核资料： ⑴医生 □有□无 ⑵护士 □有□无 ⑶医技人员 □有□无 ⑷工勤人员 □有□无 3.以下人员掌握医院感染管理相关知识与技能： ⑴医生 □是□否 ⑵护士 □是□否 ⑶医技人员 □是□否 ⑷工勤人员 □是□否 4.将培训及考核成绩纳入科室或个人绩效考核评价。 □是□否×5 1.资料查阅： ⑴查看医院感染管理部门制定的培训计划、培训内容和培训材料。 ⑵查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。 ⑶查看培训责任部门或经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。 2.抽查考核： 抽考培训人员对相关知识掌握情况。 69 / 148

19.4手卫生 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 4.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查。 5.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 6.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 7.按照《医务人员手卫生规范》相关要求进行手卫生。 1.定期开展手卫生知识与技能的培训资料。 □有□无×2 2.洗手与卫生手消毒设施符合要求： ⑴流动水洗手设施 □有□无 ⑵配备清洁剂 □有□无 ⑶盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒 □是□否 ⑷配备干手物品或者设施 □是□否 ⑸配备合格的速干手消毒剂 □是□否 ⑹手卫生设施的设置方便医务人员使用 □是□否 ⑺宣教、图示 □有□无 符合要求 □是□否 3.以下部门配备非手触式水龙头： ⑴手术室 □有□无 ⑵产房 □有□无 ⑶导管室 □有□无 ⑷层流洁净病房 □有□无 ⑸骨髓移植病房 □有□无 ⑹器官移植病房 □有□无 ⑺重症监护病房 □有□无 ⑻新生儿室 □有□无 ⑼母婴室 □有□无 ⑽血液透析病房 □有□无 ⑾烧伤病房 □有□无 ⑿感染疾病科 □有□无 ⒀口腔科 □有□无 ⒁消毒供应中心 □有□无 4.外科手消毒设施符合要求： ⑴配置洗手池 □是□否 ⑵洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角 □是□否 ⑶洗手池每日清洁与消毒 □是□否 ⑷水龙头数量不少于手术间的数量，开关为非手触式 □是□否 ⑸配备清洁剂 □是□否 ⑹配备清洁指甲用品 □是□否 1.资料查阅： ⑴查阅对相关部门医务人员进行手卫生培训的资料。 ⑵查看医院感染管理部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。 ⑶查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规范。 2.实地访视： ⑴现场查看手卫生设施是否符合《医务人员手卫生规范》要求。 ⑵现场查看手卫生宣教、图示，是否符合要求。 ⑶现场查看医务人员手卫生依从性及正确性。 3.抽查考核（提问）： 随机抽取医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。 70 / 148

⑺配备手卫生的揉搓用品 □是□否 ⑻手消毒剂的出液器采用非手触式 □是□否 ⑼消毒剂采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒 □是□否 ⑽配备干手物品 □是□否 干手巾一用一灭菌 □是□否 ⑾盛装消毒巾的容器每次清洗、灭菌 □是□否 ⑿配备计时装置 □是□否 ⒀配备洗手流程及说明图。 □是□否 5.医务人员手卫生知识知晓率100%。 □是□否×5 6.医院感染管理部门对手卫生执行情况进行监督检查记录。□有□无 7.临床科室对本部门手卫生执行情况进行自查记录。 □有□无 8.手卫生制度和实施规范。 □有□无 9.医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。 □是□否×6 10.医务人员手卫生方法正确。 □是□否×6 19.5医院感染监测 19.5.1医院感染管理专职人员、监测设施配备及监测内容 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院感染监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 1.每200张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员。 □是□否×2 2.医院感染监测资料由计算机进行统计分析。 □是□否×2 3.医院感染管理部门配备计算机满足上网要求。 □是□否×2 4.医院感染监测计划。 □有□无×2 5.全院综合性监测资料。 □有□无×3 6.全院综合性监测时间不小于2年。 □是□否×3 7.已经开展2年以上全院综合性监测继而开展目标性监测。□是□否×3 8.以下医院感染目标性监测资料： 1.资料查阅： ⑴从人事部门相关资料查看专职人员配备是否符合要求。 ⑵查看医院感染管理部门监测计划，监测项目符合《医院感染监测规范》要求。 ⑶查看医院感染管理部门目71 / 148

3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》开展监测工作并记录。 6.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息。 7.有指定专人负责上报医院感染监测信息。 8.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 ⑴手术部位感染监测资料 □有□无×3 ⑵成人及儿童重症监护病房医院感染监测资料 □有□无×3 ⑶新生儿病房医院感染监测资料 □有□无×3 ⑷细菌耐药性监测资料 □有□无×3 ⑸目标性监测持续6个月以上 □是□否×3 9.临床抗菌药物使用调查资料。 □有□无×3 10.有以下现患率调查资料： ⑴现患率调查实施方案 □有□无×3 ⑵调查方法符合规范要求 □是□否×3 ⑶每年调查一次 □是□否×3 11.医院感染管理部门监测项目及保存资料齐全。 □是□否 12.医院感染监测指标体系。 □有□无 13.医院感染监测信息分析讨论的会议记录或简报。 □有□无 14.每季度至少分析讨论一次。 □是□否 15.至少每季度公布一次医院感染监测信息。 □是□否×2 16.专人负责上报医院感染监测信息。 □是□否 17.向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资料。□有□无×5 标性监测资料。 ⑷查看医院感染管理部门全院综合性监测资料。 ⑸查看医院感染现患率调查资料。 ⑹查看医院感染管理部门监测项目及保存资料是否齐全。 ⑺查看医院感染监测信息分析讨论有会议记录或简报。 ⑻查看上报自治区医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。 2.实地访视： 现场查看医院感染监测资料是否由计算机进行统计分析，医院感染管理部门是否配备计算机并满足上网要求。 3.抽查考核： 提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等。 19.5.2重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监1.针对下列情况制定的医院感染管理与监测计划： ⑴重点环节 □有□无×2 1.资料查阅： ⑴查阅医院感染管理部门对72 / 148

测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 6.医院感染信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要。 ⑵重点人群 □有□无×2 ⑶高危险因素 □有□无×2 2.针对以下部门重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测工作落实情况： ⑴综合ICU □有□无×2 ⑵专科ICU □有□无×2 ⑶新生儿科 □有□无×2 ⑷手术科室 □有□无×2 3.医院感染管理部门对以下感染较高风险部门有感染风险评估及感染控制措施资料： ⑴ICU □有□无×2 ⑵血液科 □有□无×2 ⑶新生儿科 □有□无×2 ⑷母婴同室病房 □有□无×2 ⑸血透中心 □有□无×2 4.有手术部位感染统计资料。 □有□无×3 ⑴统计资料按手术风险分类 □有□无×3 ⑵年手术量、切口感染率统计数据的原始资料 □是□否×3 5.医院感染管理部门对重症医学科监测资料： ⑴导管相关性血源感染（CRBSI）： ①千日感染率 □有□无×3 ②统计数据原始资料 □有□无×3 ⑵呼吸机相关肺炎（VAP）： ①千日感染率 □有□无×3 ②统计数据原始资料 □有□无×3 ⑶尿路感染（UTI）： ①千日感染率 □有□无×3 ②统计数据原始资料 □有□无×3 6.对下列重点部位感染预防控制制度与措施： ⑴下呼吸道 □有□无×3 重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及其落实情况。 ⑵查阅医院感染管理部门对重点部门的感染风险评估和控制措施。 ⑶查阅医院感染管理部门SSI监测汇总资料，手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 ⑷查阅感染管理部门CRBSI、VAP、UTI监测汇总资料。 ⑸查阅重点部位感染的预防控制制度与措施。 2.实地访视： ⑴抽查重点部门对相关管理与监测的实施情况及对重点部位感染的预防控制制度及相关措施落实情况。 ⑵现场查看医院感染管理部门的信息化建设。 ⑶医院感染信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析，满足临床工作需要。 73 / 148

⑵手术部位 □有□无×3 ⑶导尿管相关尿路 □有□无×3 ⑷血管导管相关血流 □有□无×3 ⑸皮肤软组织 □有□无×3 7.下列科室落实上述重点部位感染预防控制制度与措施： ⑴综合ICU □是□否×5 ⑵专科ICU □是□否×5 ⑶新生儿科 □是□否×5 8.医院感染监测信息系统。 □有□无×5 9.医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析。 □是□否×2 19.5.3医院感染暴发报告 1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.按要求上报医院感染暴发事件。 4.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。 1.有针对医院感染暴发的： ⑴报告流程 □有□无×2 ⑵处置预案 □有□无×2 2.医务人员和医院感染的相关管理人员可以从医院信息系统、文件、通讯、培训等多种形式获得医院感染信息。 □是□否×3 3.医院感染事件暴发时，按要求上报的相关资料；如无暴发事件，感染管理部门专职人员知晓按要求上报医院感染暴发事件。 □是□否×5 4.演练脚本内容包括： ⑴医院感染暴发确定 □是□否 ⑵医院感染暴发指挥系统 □是□否 ⑶重点科室医院感染暴发演练 □有□无 ⑷重点人员医院感染暴发演练 □有□无 1.资料查阅： ⑴查看医院感染管理部门的医院感染暴发报告流程与处置预案。 ⑵查看医院信息系统、文件、通讯、培训等资料，使相关人员及时获得医院感染的信息。 ⑶查医院感染管理部门资料，有无及时上报。 ⑷查阅医院感染管理部门的演练材料。 2.抽查考核： 如无暴发事件则抽考医院感74 / 148

染管理部门专职人员上报医院感染暴发事件时限及流程。 19.6多重耐药菌医院感染管理 19.6.1多重耐药菌医院感染管理规范与程序 1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员。 5.有主管部门对多重耐药1.多重耐药菌医院感染管理的规章制度内容包括： ⑴多重耐药菌医院感染的诊断 □有□无 ⑵多重耐药菌的监测 □有□无 ⑶多重耐药菌预防和控制措施 □有□无 2.临床科室多重耐药菌控制措施落实情况： ⑴手卫生措施 □是□否 ⑵隔离措施 □是□否 ⑶无菌操作 □是□否 ⑷保洁与环境消毒的制度 □是□否 ⑸医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施 □是□否×5 3.细菌耐药性监测的资料。 □有□无×3 4.抗菌药物合理使用的相关资料。 □有□无×3 5.医院感染管理部门： ⑴对多重耐药菌感染患者或定植高危患者的监测资料 □有□无×3 ⑵监测报告及时反馈到医务人员 □是□否×3 ⑶对多重耐药菌感染病例的监督检查记录 □有□无×3 6.微生物实验室： ⑴细菌耐药性监测报告 □有□无×3 ⑵反馈多重耐药菌监测结果 □是□否×3 1.资料查阅： ⑴查看医院感染管理部门多重耐药菌医院感染预防与控制规章制度。 ⑵查看是否定期发布细菌耐药性监测信息，落实抗菌药物的合理使用。 ⑶查阅医院感染管理部门对多重耐药菌监测资料及反馈形式。 ⑷查看微生物实验室细菌耐药性监测报告及反馈形式。 ⑸查看医院感染管理部门对多重耐药菌感染病例的监督检查记录。 2.实地访视： 抽查临床科室对多重耐药菌控制措施落实情况。 3.抽查考核（提问）：随机提问医务人员多重耐药菌预防75 / 148

菌医院感染情况的监督检查。 19.6.2多部门共同参与多重耐药菌管理机制 1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 3.医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 4.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作方案。 □有□无×5 2.以下部门落实多重耐药菌管理协作方案： ⑴临床科室 □是□否×2 ⑵检验部门 □是□否×2 ⑶医院感染管理部门 □是□否×2 3.微生物实验室定期公布耐药菌趋势。 □是□否×2 4.定期公布抗菌药物敏感性报告。 □是□否×2 5.医院信息系统能够支持以下信息的快捷获得： ⑴微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告信息 □是□否×3 ⑵医院感染管理部门信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果 □是□否×3 ⑶临床科室信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果 □是□否×3 6.定期向全院公布以下信息： ⑴临床常见分离细菌菌株及其药敏情况 □有□无×2 ⑵全院多重耐药菌的检出变化情况 □有□无×2 ⑶全院多重耐药菌感染趋势 □有□无×2 ⑷重点部门多重耐药菌的检出变化情况 □有□无×2 ⑸重点部门多重耐药菌感染趋势 □有□无×2 ⑹上述信息至少每半年公布一次 □是□否×2 与控制措施掌握情况。 1.资料查阅： ⑴查阅医院相关制度，是否有多重耐药菌管理的协作机制与落实方案。 ⑵查看微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。 2.实地访视： ⑴现场检查临床、检验、医院感染管理部门对多重耐药菌管理工作承担职责及落实情况。 ⑵现场查看微生物实验室报告系统是否能够及时报告临床科室。 ⑶现场查看医院感染管理部门、临床科室信息系统能否及时查询多重耐药菌检测结果。 76 / 148

19.7抗菌药物合理使用 19.7.1抗菌药物合理使用管理组织及制度 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 4.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 5.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 1.抗菌药物合理使用管理组织。 □有□无 2.抗菌药物合理使用管理制度。 □有□无 3.抗菌药物分级管理制度。 □有□无 4.抗菌药物分级管理具体措施。 □是□否 5.对抗菌药物合理使用相关知识进行培训、考核： ⑴培训资料 □有□无×2 ⑵考核资料 □有□无×2 6.定期公布各科室抗菌药物使用情况资料。 □有□无×3 7.对全院临床科室合理使用抗菌药物考核结果纳入绩效考核中。 □是□否×3 8.医院信息系统支持抗菌药物管理。 □是□否×3 1.资料查阅： ⑴查看抗菌药物合理使用管理组织与制度文件。 ⑵查看抗菌药物分级管理制度及具体措施。 ⑶查看抗菌药物合理使用知识培训和考核资料。 ⑷定期公布各科室抗菌药物使用情况。 ⑸查看对全院临床科室抗菌药物合理使用的考核资料。 2.实地访视： 查看医院信息系统对抗菌药物管理措施。 19.7.2细菌耐药监测及预警机制 1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 3.有临床治疗性使用抗菌1.微生物实验室细菌耐药监测： □有□无×2 ⑴反馈记录 □有□无×2 ⑵至少每季度反馈一次 □是□否×2 2.细菌耐药预警机制： □有□无×2 ⑴反馈记录 □有□无×2 ⑵至少每季度反馈一次 □是□否×2 3.临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析资料。 □有□无×3 1.资料查阅： ⑴查看微生物实验室细菌耐药监测统计及反馈资料。 ⑵查看预警机制及每季度反馈资料。 ⑶查看治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分77 / 148

药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 4.临床治疗性使用抗菌药物种类年度分析资料。 □有□无×3 5.微生物检测种类年度分析资料。 □有□无×3 析资料。 ⑷查看治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析资料。 19.7.3围术期抗菌药物的预防性使用 1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。 3.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。 1.围术期抗菌药物预防性使用管理规定。 □有□无×3 1.资料查阅： 2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范。 □有□无×3 ⑴查看围术期抗菌药物预防⑴品种选择 □有□无 性使用管理规定。 ⑵用药时机 □有□无 ⑵查阅医院Ⅰ类手术预防性⑶术后应用时间 □有□无 抗菌药物使用规范性文件。 3.住院患者手术预防使用抗菌药物： ⑶查看评价资料，手术预防⑴时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外） □是□否×2 性抗菌药物选用是否符合规⑵抗菌药物品种选择和使用疗程合理 □是□否 范要求。 4.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。 □是□否×2 ⑴手术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药 □是□否×2 ⑵手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中给予第二剂 □是□否 ⑶Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时 □是□否×2 5.腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 □是□否×2 78 / 148

19.8消毒隔离 19.8.1消毒隔离相关制度 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 3.为医务人员提供合格的防护用品。 4.相关人员知晓上述内容并落实。 1.以下部门有消毒与隔离工作制度： ⑴全院 □有□无 ⑵普通门诊 □有□无 ⑶急诊科 □有□无 ⑷重症医学科 □有□无 ⑸新生儿病房 □有□无 ⑹产房 □有□无 ⑺母婴同室 □有□无 ⑻手术室 □有□无 ⑼导管室 □有□无 ⑽内镜室 □有□无 ⑾感染性疾病科 □有□无 ⑿口腔科 □有□无 ⒀消毒供应中心 □有□无 ⒁血液净化室 □有□无 ⒂检验科 □有□无 ⒃输血科 □有□无 2.重点部门： ⑴消毒隔离设施设备配备满足临床需要 □是□否×5 ⑵日常消毒、终末消毒记录 □有□无×5 ⑶隔离措施 □有□无×5 ⑷防护用品合格 □是□否×5 ⑸防护用品配备数量充足 □是□否×5 1.资料查阅： 查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.实地访视： 抽查重点部门： ⑴消毒隔离设施设备配备情况。 ⑵查看传染病、多重耐药菌等感染病人的消毒隔离制度落实情况。 ⑶防护用品配备情况。 3.抽查考核（提问）： 抽查重点部门，抽考医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。 79 / 148

⑹相关人员知晓消毒隔离制度 □是□否×5 ⑺相关人员知晓正确使用防护用品方法 □是□否×5 19.8.2消毒设备设施及消毒剂 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 5.主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析。 1.消毒设备、设施： ⑴符合要求 □是□否×3 ⑵满足临床消毒要求 □是□否×3 2.消毒剂： ⑴选择、配制符合要求 □是□否×3 ⑵满足临床消毒要求 □是□否×3 3.医用耗材、消毒隔离相关产品： ⑴符合国家有关要求 □是□否 ⑵证件齐全 □是□否 ⑶入库出库登记完整 □是□否 ⑷贮存条件符合要求 □是□否 ⑸质量和来源可追溯 □是□否 4.设备设施定期检测资料。 □有□无×3 5.消毒剂浓度、有效性监测资料。 □有□无×3 6.设备管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管： ⑴采购质量监管记录 □有□无 ⑵设备设施检测结果分析 □有□无 ⑶消毒剂检测结果分析 □有□无 7.药事管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管： ⑴采购质量监管记录 □有□无 ⑵设备设施检测结果分析 □有□无 ⑶消毒剂检测结果分析 □有□无 8.医院感染管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管： 1.实地访视： 查看临床科室消毒设备、设施与消毒剂配备是否符合要求。 2.资料查阅： ⑴查看物资供应部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。 ⑵查看物资供应部门、药事管理部门、医院感染管理部门定期对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管的相关资料。 80 / 148

⑴采购质量监管记录 □有□无 ⑵设备设施检测结果分析 □有□无 ⑶消毒剂检测结果分析 □有□无 19.9消毒供应中心（CSSD）医院感染管理 19.9.1建筑布局及设施设备 1.CSSD相对，周围环境清洁，无污染源。 2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 3.根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 6.根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 1.消毒供应中心： ⑴相对 □是□否 ⑵周围环境清洁 □是□否 ⑶无污染源 □是□否 2.消毒供应中心内部环境： ⑴整洁 □是□否 ⑵通风、采光良好 □是□否 ⑶分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔 □是□否 3.个人防护用品齐全。 □是□否 4.污染物品： ⑴由污到洁 □是□否 ⑵不交叉、不逆流 □是□否 ⑶污染物品有污物通道 □是□否 ⑷清洁物品有清洁物品通道 □是□否 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 □是□否×3 6.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。 □是□否 7.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 □是□否 8.配置的清洗消毒设备及配套设施： ⑴合理 □是□否 ⑵符合规范要求 □是□否 9.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。 1.实地访视： 现场查看消毒供应中心建筑布局、设备设施及各类相关物品。 2.抽查考核： 考核护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送工人洁污区分开流程规定与履职要求。 81 / 148

7.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 19.9.2管理与监测 1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。外来医疗器械应按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》的规定统一由CSSD清洗、消毒、灭菌。 2.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 3.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程 □是□否 10.去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道。 □是□否 11.分别设人员出入缓冲间（带）。 □是□否 12.缓冲间（带）应设洗手设施。 □是□否×2 13.无菌物品存放区内不应设洗手池。 □是□否 1.对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品： ⑴采取集中管理的方式 □是□否×2 ⑵由CSSD回收 □是□否 ⑶集中清洗、消毒、灭菌和供应 □是□否 ⑷外来医疗器械统一由CSSD清洗、消毒、灭菌 □是□否×3 2.消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 □有□无×2 3.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范。 □有□无×2 4.清洗消毒及灭菌效果监测判定标准资料。 □有□无×2 5.工作人员知晓规范。 □是□否×5 6.工作人员正确执行规范。 □是□否×5 7.清洗质量监测： ⑴监测记录 □有□无×2 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否×2 8.清洗消毒器质量监测： ⑴监测记录 □有□无×2 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否×2 1.资料查阅： ⑴查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 ⑵查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范、判定标准。 ⑶查看CSSD相关记录资料。 2.抽查考核（提问/操作）： 抽查CSSD各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。 3.实地访视： ⑴现场查看或追踪查看手术室、产房、门诊、病房等部门器械、器具和物品的处理情况。 82 / 148

序与规范，判定标准。 4.CSSD人员知晓相关规范并执行。 5.CSSD清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 6.CSSD质量达到相关规范，灭菌合格率100%。 7.质量控制过程的记录符合追溯要求。 9.消毒质量监测： ⑴监测记录 □有□无×2 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否×2 10.B-D试验： ⑴监测记录 □有□无×2 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否×2 11.物理监测： ⑴监测记录 □有□无×2 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否×2 12.化学监测： ⑴监测记录 □有□无×2 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否×2 13.生物监测： ⑴监测记录 □有□无×2 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否×2 14.灭菌植入型器械每批次进行生物监测。 □是□否×2 15.记录具有可追溯性： ⑴清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月 □是□否×2 ⑵灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年 □是□否×2 16.灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。 □是□否×2 17.灭菌合格率100%。 □是□否×3 18.质量控制过程的记录符合追溯要求。 □是□否×3 ⑵现场查看CSSD工作人员清洗、消毒、灭菌器械器具的工作情况。 19.10超声检查室医院感染管理 超声探头清洁、消毒符合1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）做到一人一用一消毒1.实地访视： 83 / 148

要求。 或隔离膜等。 □是□否×3 2.每班次检查结束后，对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。 □是□否×3 现场查看诊疗不同患者时对超声探头的处理措施。 19.11检验科医院感染管理 19.11.1环境的清洁消毒 1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。 2.定期监控各种消毒用品的有效性。 3.有标本溢洒处理流程。 4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 5.保留各种消毒记录，记录完整。 1.制订针对不同情况的消毒措施。 □有□无×2 2.按照消毒措施执行。 □是□否 3.对各种消毒用品定期进行监控： ⑴监控各种消毒用品的有效性 □是□否 ⑵定期（每月）监控 □有□无 4.有标本溢洒处理流程。 □有□无 5.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 □是□否 6.有桌面、地面、污染物、仪器探针的消毒方法。 □有□无 7.有完整的使用记录。 □有□无 8.对消毒用品进行监测： ⑴监测消毒用品的有效性 □是□否 ⑵定期（每月）检测 □是□否 1.资料查阅： ⑴实验室是否制定对物表、桌面、地面、空气、喷溅的消毒措施，查看记录。 ⑵实验室是否制定对消毒用品有效性监测的措施，查看记录。 ⑶实验室是否有标本溢洒处理流程。 ⑷查阅各种消毒剂配置和使用记录。 ⑸查阅对消毒用品有效性监测记录。 2.抽查考核（提问）： 现场提问卫生员、洗刷工对消毒剂的正确使用。 84 / 148

6.定期对消毒用品的有效性进行监测。 19.11.2个人防护 1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。 2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。 3.设立适当的警示标识，对生物安全、化学安全等做出充分警示。 4.实验室出口处设有专用手部消毒设备。 19.11.3实验室废弃物 1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 2.有明确的责任人。 1.制定实验室废弃物、废水的处理流程。 □有□无 2.执行流程。 □是□否 3.有明确的责任人。 □有□无 4.主管部门有监管记录。 □有□无 5.实验室废弃物、废水处理登记资料完整。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查看实验室废弃物、废水的处理流程、规定和要求资料及是否规范。 ⑵查看废弃物处理、交接执1.根据实验室生物危害等级设置个人防护。 □是□否×3 2.配备以下装置： ⑴洗眼器 □有□无×2 ⑵冲淋装置 □有□无×2 3.保证配备设施功能正常。 □是□否 4.设立警示标识，对生物安全、化学安全等警示。 □有□无 5.洗手池设在实验室出口处。 □有□无×3 6.洗手池配有手部消毒设备。 □有□无×2 2.实地访视： ⑴查看不同工作性质区域内个人防护用品是否充足。 ⑵实验室是否在合适的区域内配置洗眼器、冲洗装置等。 ⑶保证这些设置功能正常。 ⑷实验室内，在必要的地方、危险的区域均有警示标识。 ⑸查看洗手设施是否符合要求。 85 / 148

3.主管部门有监管记录。 6.处理规范。 □是□否 4.实验室废弃物、废水处理7.无污染事件发生。 □是□否 登记资料完整，处理规范， 无污染事件发生。 19.11.4微生物菌种、毒株的管理 1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 2.微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。 3.有相应的应急预案。 4.主管部门有监管记录。 5.实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。 1.有微生物菌种、毒株的管理规定。 □有□无 2.有微生物菌种、毒株的管理流程。 □有□无 3.专人负责菌（毒）种管理。 □有□无 4.有菌（毒）种污染、泄露的应急预案。 □有□无 5.主管部门对菌（毒）种管理有监管记录。 □有□无 6.微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整。 □是□否 7.无意外事件发生。 □有□无 行记录。 ⑶查看主管部门监管记录。 ⑷查看相关记录是否有污染事件发生。 1.资料查阅： ⑴查阅微生物实验室是否建立菌种、毒株的管理制度与流程。 ⑵是否有菌株污染环境时处置的应急预案。 ⑶查看主管部门定期（3个月）检查菌株管理的记录。 ⑷查阅微生物实验室菌（毒）株收集、取用、销毁是否有完整的记录。 ⑸查看意外事件登记相关记录。 86 / 148

19.12医疗废物及污水管理 医疗废物和污水处理符合相关要求。 1.有医疗废物管理规章制度和岗位职责。 □有□无 2.有污水处理规章制度和岗位职责。 □有□无 3.有合格的污水处理系统，经过环保部门定期监测，有验收文件。 □有□无 4.根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不混合收集。 □是□否×3 5.按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。 □是□否×3 6.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 □是□否 7.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物。 □是□否 8.有专人负责医疗废物和污水处理工作。 □有□无 9.污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，排入污水处理系统。 □是□否 10.医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。 □是□否 11.主管部门对医疗废物处置有监管记录。 □有□无 12.近三年内未发生医疗废物流失、泄漏、扩散。 □有□无 1.资料查阅： ⑴查看相关制度和岗位职责。 ⑵查看医疗废物及污水处置相关工作记录。 ⑶查看主管部门监管记录。 2.实地访视： 现场查看医疗废物及污水处置工作。

二十、检验科质量安全管理

检查标准 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 检查要素 1.有质量和安全统一管理。 □有□无×2 2.临床实验室间没有重复开展的检验项目。□是□否×5 检查方法 1.资料查阅： ⑴有无统一管理的文件。 ⑵实验室间有无相互开展重复检验项目。 87 / 148

检查标准 1.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 2.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 1.能提供24小时急诊检验服务。 2.急诊项目设置能满足危急情况下诊断治疗需求，。 3.急诊检验报告时间符合要求。 开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的测定。 1.有危急值报告制度与报告流程。 2.根据临床需要，制定危急值报告项目和范围。 3.有完整的危急值报告登记资料。 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2.检验仪器、试剂三证齐检查要素 检查方法 1.微生物实验室能开展监测院内感染与控制的项目。 □是□否×5 2.实地访视: 2.微生物实验室能开展监测合理用药所必备的项目。 □是□否 ⑴院内感染开展监测项目。 3.向临床通报细菌耐药情况： ⑵合理用药监测项目 ⑴至少每季度通报一次。 □是□否×3 ⑶微生物培养、鉴定所需仪器、⑵书面或网络形式通报。 □有□无 设备。 1.提供急诊检验服务。 □有□无×2 1.资料查阅： 2.24小时提供服务。 □是□否×2 查阅相关资料。 3.急诊项目满足临床需求。 □是□否 ★加权要素评价： 4.急诊检验报告时间符合要求： 要素4⑵，每发现一例不符合⑴有文件明确急诊报告时间 □有□无 要求扣一个考核点； ⑵临检项目≤30分钟出报告 □有□无×2 要素4⑶，每发现一例不符合⑶生化、免疫项目≤2小时出报告 □是□否×2 要求扣一个考核点。 1.急诊检验 实地访视：急诊项目中是否有⑴开展急性心肌梗死标志物测定。 □有□无 急性心肌梗死敏感且特异标志⑵开展出凝血功能测定。 □有□无 物、凝血四项、感染四项等检⑶开展感染性标志物测定。 □有□无 测。 1.危急值报告： 资料查阅： ⑴有报告的制度 □有□无×3 临床实验室危急值报告相关制⑵有报告的流程 □有□无×3 度、项目及记录等。 2.根据临床需要，制定： ⑴危急值报告项目 □是□否×2 ⑵危急值报告项目的范围 □是□否×2 3.危急值报告登记资料：□有□无，完整：□是□否 1.按照卫生部规定的临床检验项目和方法开展工作。□是□否 1.实地访视： 2.检验仪器三证齐全。 □是□否 ⑴查验项目相关事项。 3.试剂三证齐全。 □是□否 ⑵有无使用已停止或淘汰临床88 / 148

检查标准 全，符合国家有关部门标准和准入范围。 。 检查要素 检查方法 检验项目和方法。 ⑶当前使用仪器、试剂三证；（产品注册证、生产许可证、经营许可证）。 ⑷发证机构的权威性。 ⑸仪器、试剂三证的有效期。 1.资料查阅： ⑴医学工程部或器械科对检验仪器及试剂监管档案和账物核对流程。 ⑵实验室有无对方法学性能验证的SOP文件。 ⑶查阅相关验证报告。 ⑷查验新项目审批流程、实施记录等。 1.资料查阅： 查检验科文件和相关记录。 4.发证机构是国家认可的有资质部门。 □是□否 5.仪器、试剂三证是否在有效期内。 □是□否 6.具有针对突发传染病等事件的应急检测能力。□是□否 7.建立经批准的PCR实验室或分子诊断实验室。□是□否 8.工作人员具备相关资质。 □是□否 9.开展室内质控：□是□否，室间质评：□是□否，质量保障体系：□有□无。 1.主管部门定期对开展项1.主管部门对开展项目和仪器、试剂管理定期进行监督检查： 目和仪器、试剂进行监督检⑴有检查记录 □有□无 查，对存在问题及时改进。 ⑵定期检查 □是□否 2.进行恰当的方法学验证⑶存在问题及时改进 □是□否 以保证准确度、精密度、灵2.检验方法或检测系统用于检验之前应对其评价、验证。 敏度、线性范围、干扰及参□是□否 考范围设定等各项技术参3.有文件规定如何进行恰当的方法学验证。 □有□无 数均能符合临床使用需求。 4.定量试验的各项技术参数能符合临床使用需求。 □是□否 3.新项目审批及实施流程5.定性试验的各项技术参数能符合临床使用需求。 □是□否 符合要求。 6.新项目审批及实施流程符合要求。 □是□否 1.建立安全管理委员会。 □有□无 1.检验科主任为实验室安2.检验科主任为实验室安全责任人。 □是□否 3.实验室安全管理: 全责任人。 ⑴有制度 □有□无 ⑵有流程 □有□无 ⑶不同场所、不同工作性质人员安全准则。□有□无 2.有实验室安全管理制度4.有完整的安全记录。 □是□否 5.安全记录保存2年。 □是□否 和流程。严格规定各个场6.开展安全制度与流程管理培训。 □有□无 所、各工作流程及不同工作 / 148

检查标准 性质人员的安全准则。 3.保存完整的安全记录。 4.开展安全制度与流程管理培训。 1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。 2.合理设计工作流程以避免交叉污染。 1.根据不同工作性质，按照行业规范进行个人防护。 2.配备洗眼器、冲淋装置及检查要素 检查方法 1.实验室生物安全分区合理。 □有□无×2 实地访视 2.有明确的实验室生物安全等级标志。 □有□无×2 ⑴实验室布局流程。 3.实验室流程设计合理。 □是□否 ⑵实验室生物安全等级标志。 4.避免交叉污染。 □是□否 5.结核检测实验室或微生物实验室结核检测区应至少达到Ｐ2实验室标准。□是□否 1.根据不同的工作性质进行生物危害风险评估。 □有□无×2 2.根据生物危害风险评估结果进行个人防护。 □有□无×2 3.配备以下装置： ⑴洗眼器 □有□无 ⑵冲淋装置 □有□无 ⑶急救设施及耗材等 □有□无 4.保证配备设施功能正常。 □是□否 1.资料查阅： 查阅相关文件资料。 2.现场查看：防护用品等 90 / 148

检查标准 其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。 3.设立适当的警示标识。 4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证患者和工作人员的安全。 5.对相关人员进行培训。 1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 2.设置专门的储藏室、储藏柜。 检查要素 5.设立警示标识。 □有□无 6.警示标识：生物安全：□有□无，防火防爆安全：□有□无，化学安全：□有□无 7.使用放射性同位素的检测，有保证患者和员工安全的防护措施。□有□无 8.有相关人员培训。 □是□否 检查方法 1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。□有□无 2.易燃、易爆物品的储存符合要求。 □是□否 3.消防设备放在专门的储藏室、储藏柜。□是□否 4.灭火器放置地点明显、取用方便。 □是□否 5.有专人负责实验室消防安全。 □有□无×2 6.定期检查灭火器的有效期（每年一次）。□是□否 7.实验室有无紧急疏散图。 □有□无 8.紧急疏散通道畅通并有指示。 □有□无 1.资料查阅： 查阅相关文件资料。 2.实地访视： ⑴易燃、易爆物品储存安全。 ⑵消防器材专用储藏柜。 ⑶查看是否有过期的灭火器。 ⑷有无紧急疏散图。 ⑸紧急疏散通道是否有畅通。 ⑹有紧急疏散方向指示。 91 / 148

检查标准 3.指定专门人员负责实验室的消防安全。 4.定期检查灭火器的有效期。 5.保持安全通道畅通。 1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 2.对消防安全检查发现的问题，及时整改。 1.制订各种传染病职业暴露应急预案。 2.对工作人员进行职业暴露的培训及演练，并记录。 检查要素 检查方法 1.定期检查各种电器，电路是否存在不安全因素。（每年一次） □是□否 2.现场电器、电路是否整理有序。 □是□否 3.及时整改消防安全发现问题。 □是□否 1.资料查阅： 查阅相关记录。 2.实地访视：现场查看电器电路有无安全隐患。 1.制订各种传染病职业暴露应急预案。 □有□无×4 2.职业暴露：培训记录：□有□无，演练记录：□有□无 资料查阅： 查阅职业暴露应急预案及演练记录。 92 / 148

检查标准 1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 2.微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。 1.样品收集、取用有相关过程记录。 2.有相应的应急预案。 3.主管部门有监管记录，有改进措施。 1.建立化学危险品管理制度。 2.建立化学危险品清单和检查要素 1.有微生物菌种、毒株的管理规定。□有□无×3 2.有微生物菌种、毒株的管理流程。 □有□无 3.专人负责菌（毒）种管理。 □有□无 检查方法 1.资料查阅： 查阅微生物实验室文件、资料。 1.微生物实验室菌（毒）种样品收集记录：□有□无，取用记录：□有□无 2.菌（毒）种污染、泄露的应急预案。□有□无 3.主管部门对菌（毒）种的监管记录。□有□无 4.对发现问题的改进措施。 □有□无 资料查阅：查看相关记录 1.建立化学危险品的管理制度。 □有□无 2.建立化学危险品清单和安全数据表。 □有□无 3.指定专门的储存地点。 □有□无 4.指定专人负责管理。 □有□无 5对化学危险品使用情况做详细记录。 □有□无 6.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 □有□无 资料查阅： 查看相关记录 93 / 148

检查标准 安全数据表。 3.指定专门储存地点，专人管理，详细记录使用情况。 4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 1.实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。 1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 2.授权专人负责检验报告检查要素 检查方法 1.实验室应制定相关的性能评价程序文件。□有□无 2.量值溯源程序文件。 □有□无 3.仪器校准验证程序文件。 □有□无 4.能力验证或室间质评程序文件。 □有□无 5.实验室间的比对程序文件。 □有□无 6.建立室内质控程序文件。 □有□无×2 7.执行程序文件的证明。 □有□无×3 1.资料查阅： 查验相关文件、资料。 1.检验报告双签字制度。 □有□无×2 2.有授权检验报告审核人员名单。 □有□无 3.授权人员负责审核检验报告。 □是□否 1.资料查阅： 查验相关文件、资料。 94 / 148

检查标准 的审核。 1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 3.制定复检制度并保留相关的复检记录。 1.临检常规项目≤30分钟出报告。 2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。 检查要素 1.实验室有《标本采集手册》。 □有□无 2.正确采集、运送、处理标本的培训。 □有□无 3.制定标本拒收标准。 □有□无 4.通过LIS系统对每个原始标本进行识别。□是□否 5.通过手工或LIS记录不合格标本的信息。□是□否 6.不合格标本信息及时反馈到采集部门。 □是□否 7.制定检验报告复检制度。 □有□无 8.保留相关的复检记录。 □有□无 检查方法 1.资料查阅： 查验相关文件、记录。 1.临检常规项目≤30 分钟出报告（特殊复检标本例外）。 □是□否×2 2.生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告（复查除外）。 □是□否×2 3.微生物常规项目≤4 个工作日。 □是□否×2 4.时限符合率≥90%。 □是□否×2 1.个案追踪: ⑴现场抽查各5张报告单。 ★加权要素评价： 要素1～3，每发现一例不符合要求扣一个考核点；要素4，低于标准每发现一份不符合要求扣一个考核点 95 / 148

检查标准 3.微生物常规项目≤4个工作日。 4.时限符合率≥90%。 1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称 3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。 4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本检查要素 检查方法 1.检验报告单格式规范、统一。 □是□否 2.有书写要求与制度。 □有□无 3.提供中文或中英文对照的检测项目名称。□是□否 4.项目名称符合相关规定。 □是□否 5.采用国际单位或权威学术机构推荐单位。□是□否 6.提供参考范围。 □是□否 7.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。 □是□否 8.有双签字。 □是□否 1.资料查阅： ⑴实验室有无检验报告要求的文字描述。 ⑵抽检血常规、尿常规、生化、免疫各一张报告单。 ⑶对照1-5条款进行核查，看有无不符合项。 96 / 148

检查标准 采集时间、结果报告时间， 5.有双签字。 1.有试剂与校准品管理的相关制度。 2.专人管理，有明确的岗位职责。 3.有使用登记制度。 检查要素 检查方法 1.实验室有试剂与校准品管理的相关制度。□有□无 2.有试剂管理员。 □有□无×3 3.有明确的岗位职责。 □有□无 4.有试剂入库、出库、使用制度。 □有□无 5.有试剂入库、出库、使用记录。 □有□无 1.资料查阅： ⑴实验室制定的“试剂、校准品管理”制度。 ⑵实验室岗位是否有试剂及消耗品管理员。 1.成立质量与安全管理小组。 □有□无×2 2.由科主任与具备资质的质量控制人员组成。 □是□否×2 质量控制人员组成质量与3.组成人员可覆盖各实验室或各专业。 □是□否 4.明确的职责。 □有□无 安全管理小组，组成人员结5.质量与安全管理工作计划。 □有□无 6.计划得到实施。 □是□否×2 构合理，可覆盖各实验室，7.建立质量体系文件，包括： ⑴质量手册 □有□无×2 有明确的职责。 ⑵程序文件 □有□无×2 ⑶标准操作规程 □有□无×2 1.由科主任与具备资质的1.资料查阅： ⑴实验室是否建立质量安全管理小组或委员会。 ⑵是否有质量安全管理活动的工作计划和实施记录 ⑶实验室是否建立了质量体系文件 2.现场查看： 实验室是否有质量安全管理目标，至少每年对其进行一次评估，有记录。 97 / 148

检查标准 2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。 3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。 检查要素 ⑷记录表格 □有□无×2 8.质量与安全监控量化指标。 □有□无 9.定期评估量化指标达标情况。 □有□无 检查方法 3.调查访谈 1.质量体系能体现不断完善。 □是□否 2.质量与安全监控指标能监控分析前、中、后关键流程。 □是□否 1.资料查阅： 质量体系文件记录。 98 / 148

检查标准 1.室内质控覆盖全部检测项目及不同标本类型。 2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3.制定室内质控规则。 4.室内质控报告负责人签字。 5.室内质控重点项目： ⑴临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 ⑵血涂片评价和分类计数检查要素 1.室内质控宜覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 □是□否 2.每批次至少有1次室内质控结果。 □有□无×3 3．制定实验室室内质控规则。 □是□否×3 4．室内质控报告有负责人签字。 □是□否×3 5．室内质控重点项目： ⑴临床化学、免疫学、血液学、体液学和凝血试验的质量控制流程。 □有□无×5 ⑵血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 □有□无 ⑶细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 □有□无 ⑷尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 □有□无 ⑸采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 □有□无 ⑹病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 □有□无 ⑺对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 检查方法 1.实地访视： ⑴查实验室有室内质控项目是否覆盖常规检测项目（每日发报告项目）的80%为合格。 ⑵查看室内质控图上的数据是否与开机次数一致。 2.资料查阅： ⑴查看是否有室内质控程序文件，并规定了室内质控规则，包括随机误差和系统误差。 ⑵查看室内质控月总结是否有负责人签字（科主任或专业组长）。 ⑶查看室内质控是否覆盖了本99 / 148

检查标准 的质量控制流程。 ⑶细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 ⑷尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 ⑸采用质量控制鉴别病毒鉴定试验的错误检验结果。 ⑹病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 ⑺对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴□有□无 检查要素 检查方法 实验室的所有专业，⑴-⑺（未开展病毒鉴定的实验室⑸、⑹不作要求）。 ⑷查阅各专业室内质控图是否符合要求，（《管理办法》（6章53条）。 ⑸室内质控有无流程图。（或SOP文件） 100 / 148

检查标准 性质控。 1.定期评估室内质控各项参数及失控率。 2.有效处理失控，应分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。 检查要素 检查方法 1.定期评估室内质控各项参数及失控率: ⑴室内质控月总结。 □有□无 ⑵室内质控年总结。 □有□无 2.室内质控失控报告应包含但不限于以下要素： ⑴失控现象 □有□无 ⑵原因分析 □有□无 ⑶纠正措施 □有□无 ⑷评估临床影响 □有□无 ⑸预防措施 □有□无 1.室内质控文件齐全。 □是□否×3 2.质控图、月总结、年总结记录完整。□是□否×2 3.对发现的问题有持续改进。 □是□否×3 室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。 1.参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。 2.室间质评或能力验证应1.资料查阅： ⑴室内质控月总结是否对各项目的X、SD、CV的统计及漂移有分析，失控数量的总结。 ⑵对失控项目要重点分析。 ⑶年总结报告。 ⑷查阅失控报告：对失控点进行失控现象、原因分析、纠正、纠正措施的验证以及对已发出报告影响的评估、必要时的预防措施等要素的记录。 1.资料查阅：近2年的室内质控文件，应有月总结，失控点均有失控报告，年底有年总结。 1.省级或国家级EQA。 □有□无 2.宜覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。□是□否 3.提供无EQA/PT项目，做实验室比对的项目清单。□有□无 4.有替代评估方案文件。 □有□无 5.有比对数据。 □有□无 1.资料查阅： ⑴查阅实验室近2年室间质量评价证书。 ⑵用卫生部或省级室间质评组织者开展EQA项目计划，与实验室开展项目进行核对，是否100%参加。 101 / 148

检查标准 覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。 3.明确无法提供相应评价计划的项目目录/清单。 4.对无法提供相应评价计划的项目，有替代评估方案。 参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。 参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。 1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器操作、维护规程。 检查要素 检查方法 ⑶查看项目清单、比对程序 ⑷查看有不同实验室相同检测系统的比对结果数据。 ⑹除比对实验外，其它能够证明准确度的替代方法文件和相关记录。 1.国家级EQA。 □有□无×5 1.资料查阅：查阅近2年卫计委临床检验中心颁发的室间质量评价证书。 1.资料查阅：参加CAP质评结果或由商业公司组织的全球同仪器、同项目、同批号的质控品比对结果的证据或报告。 1.资料查阅： ⑴开展项目的SOP文件。 ⑵所有使用仪器均有SOP文件1国际(全球)EQA。 □有□无 1.项目标准操作规程。 □有□无 2.检验仪器的标准操作、维护规程。 □有□无 3.试剂有注册证。 □有□无 102 / 148

检查标准 2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。 3.对需要校准的检验仪器、项目和对检验结果有影响的辅助设备定期校准。 检查要素 4.仪器有注册证。 □有□无 5.耗材有质量合格证明。 □有□无 6.科室有年度检定校准计划。 □有□无 7.强检设备需要检定。 □有□无 8.检测仪器需要校准。 □是□否 9.重要的辅助设备定期进行校准。（每年一次，血球计数仪除外） □是□否 检查方法 和维护保养记录。 ⑶新购仪器、试剂、耗材有三证，有对其性能指标的评价或验证记录。 ⑷有年度检定校准计划并实施 ⑸所有影响检测结果的设备必须有鉴定、校准证书或报告。 ⑹对检验结果有影响的辅助设备如天平、离心机、纯水机、加样器均有检定或校准。 ⑺仪器、设备的检定校准证书。 1.实地访视： ⑴仪器管理员建立更新管理仪器档案信息。 ⑵各专业有仪器负责人，在仪器标签上体现。 2.资料查阅： 查验相关记录和证明材料。 1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。 2.有定期校准、维修维护记录。 3.仪器设备规范操作合格率100%。 有规定对所有POCT项目1.实验室有专人负责仪器管理。 □有□无 2.各个仪器均有维护保养的负责人。 □有□无 3.有年度校准报告。 □有□无 4.有仪器维护记录。 □有□无 5.有故障维修后的验证。 □有□无 6.仪器设备规范操作合格率100%。 □是□否 1.有POCT室内质控的程序及质量要求文件。□有□无 1.资料查阅： 103 / 148

检查标准 开展室内质控，并参加室间质评。 1.定期对POCT结果进行比对，包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。 2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。 1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。 2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 检查要素 2.所有POCT项目开展室内质控。 □是□否 3.参比实验室必须参加室间质评。 □是□否 1.定期进行结果比对计划。（至少每6个月1次） □是□否 2.全自动生化分析仪检测结果与各病区POCT点之间的比对结果。 □有□无 3.明确比对的允许偏倚。 □有□无 4.对超出允许范围的仪器及时进行校准和纠正。 □是□否 5.有工作记录。 □有□无 检查方法 查阅文件资料及证书。 1.资料查阅： ⑴使用的POCT点与检验科全自动生化分析仪的比对结果统计 ⑵生化仪器检测结果与各POCT点之间的比对SOP文件。 ⑶超出允许范围的仪器纠正措施和记录。 1．建立实验室信息管理系统。 □有□无 2.与医院信息系统联网。 □是□否 3.Lis系统贯穿于检验全程管理。 □是□否 1.实地访视： ⑴实验室是否建立Lis系统并与His系统联网。 ⑵Lis系统是否能监测分析前、中、后质量管理的重要环节。 104 / 148

检查标准 1.提供自助取化验报告单系统。 2.标本使用条形码管理。 实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。 检查要素 1.提供自助取化验报告单系统。 □有□无 2.标本使用条形码管理。 □有□无 1.至少保留3年以上在线查询资料。 □是□否 检查方法 1.实地访视： ⑴医院有自助打印报告机。 ⑵实验项目使用条形码识别、管理。 1.调查访谈: Lis系统 105 / 148

二十一、医学影像科质量安全管理

检查标准 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人唯一编码管理。 2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅。 。 1.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 2.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。 检查要素 检查方法 1.Ｘ线、超声、DSA、超声、核医学等影像检查实现统一编码、唯一编码管理。 1. 资料查阅： □是□否 检查影像检查统一编码情况。 2. PACS系统运行功能包括： 2.实地访视： ⑴具备3年在线查询 □有□无 现场查看PACS系统，了解运⑵3 年离线存储功能 □有□无 行状态和在线查询、离线存储⑶建立院级PACS，实现数据共享 □有□无 等功能。 ⑷影像科室PACS具备3D、MPR、VR、MIP等图像后处理功能 □有□无 1.医师具有： 资料查阅： ⑴执业医师证 □有□无 ⑴查看医院和科室人员花名⑵医师资格证 □有□无 册，了解人员配备情况。 ⑶大型设备上岗证 □有□无 ⑵查看各级各类人员资质和执 ⑷放射工作人员证 □有□无 业资格证书复印件。 2.其他人员具有相关资质： □是□否 3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格： □是□否 科室有紧急意外抢救预案，1.有紧急意外抢救预案（如对比剂或药物过敏反应、休克、电击伤、雷击伤、火灾、地震、1.资料查阅： 有必要的紧急意外抢救用放射意外事件、突发晕厥、肺动脉栓塞、猝死等）。 □有□无×5 查看预案内容。 的药品器材。 2.有紧急意外抢救药品和器材。 □有□无 2.实地访视： 现场查看药品和器材备用情况。 1.科室指定专人负责应急1.科室有专人负责应急管理（包括培训、考核和分析评价等）。 □是□否 资料查阅： 管理，有演练及记录。 2.定期演练（每半年）。 □是□否 ⑴查看科室应急专人管理资料2.患者发生紧急意外事件3.患者发生紧急意外事件： 及急救药品器材交记录。 时能够迅速开展紧急抢⑴紧急抢救记录 □有□无 ⑵查看紧急抢救记录等资料。 救，并记录。 ⑵抢救器材和药品包装材料就地封装： □是□否， 记录： □是□否， 106 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 资料查阅： ⑴查看技术操作规范。 ⑵查看院科两级医疗质量指标考核文档。 执行人员签字： □是□否 1.有技术操作规范 。 1.技术操作规范。 □有□无 2.有质量控制体系。 2.院科两级质量控制指标体系： □有□无 3.新开展项目和有创操⑴常规摄片甲片率≥40% □有□无 作、高风险项目履行知情同⑵废片率≤2% □有□无 意签字。 ⑶片合格率≥ 95% 3. 履行知情同意手续：新开展项目： □是□否， 有创操作： □是□否， 高风险项目： □是□否 定期对放射诊疗设备及其1.建立设备校准、保养操作规程，并有保养记录。 □是□否 相关设备进行校正和维2.科室兼职人员负责大型设备、仪器的保养及校准。 □是□否 护，技术指标和安全、防护3.标准计量局监测结果。 □有□无 性能符合有关标准与要求。 4.卫生监督局防护检测结果。 □有□无 1.有专职人员负责对设备1.专职设备工程技术人员专人负责设备校正和维护。 □是□否 定期校正和维护，并记录。 2.工程技术人员具有相应资质。 □是□否 2.每件设备的定期校正和3.每类设备、仪器（定期校正。 □有□无 维护均落实到人。 4.每件设备定期校正和维护均有记录。 □有□无 设备运行完好率95%以设备运行完好率>95%。 □是□否 上。 开展多种形式的图像质量开展图像质量评价活动： 评价活动。 ⑴科两级图像质量指标 □有□无 ⑵医学影像诊断与手术符合率质控要求 □有□无 ⑶大型设备(CT、MRl)检查阳性率≥60％ □有□无 ⑷X线设备检查阳性率≥50％ □有□无 ⑸CR、DR优良率≥90% □有□无 ⑹定期图像质量评价活动 □有□无 1.科室有诊断报告书写规1.诊断报告： 资料查阅： 查看设备的维修和保养记录和行政部门出具的证明。 资料查阅： ⑴查看设备定期校正和维护及记录及人员资质证明。 ⑵查看校正和维修记录等。 实地访视： 现场查看 资料查阅： 查看院科两级图像质量指标文档和定期图像质量评价活动记录。 1.资料查阅： 107 / 148

检查标准 范、审核制度与流程。 2.影像报告由具备资质医学影像诊断专业医师出具。 3.有影像报告时限要求。 4.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 5.医学影像科通过环境评估。 检查要素 检查方法 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 （1）书写规范 □有□无×2 查看科室诊断报告书写规范、（2）审核制度 □有□无×2 审核制度。 2.由具备资质的医学影像诊断专业医师出具 □是□否×2 2.抽查考核： 3.影像报告有时限要求 □有□无×2 现场抽查2份影像报告。 4.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 □有□无×2 ⑴确认医师资质。 ⑵查阅出具时间。 ⑶了解审核及医师签名情况。 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 □有□无×2 资料查阅： 2.每周举行疑难或误诊病例讨论与分析。 □是□否×2 ⑴查看科室工作制度及重点病 例随访与反馈资料。 ⑵查看病例讨论记录。 1.放射安全管理： 资料查阅： ⑴有相关制度 □有□无 ⑴查看相关制度文档和落实措⑵有落实措施 □有□无 施的资料。 2.医学影像设备、场所定期检测： ⑵查看相关制度文档和落实措⑴有制度 □有□无 施的资料。 ⑵有落实措施 □有□无 ⑶查看相关规定及现场查看执3.有放射废物处理的相关规定。 □有□无 行结果。 4.有放射装置警示牌及注意事项。 □有□无 ⑷现场查看影像检查室门口有5.有医学影像检查相关宣传栏或科普材料。 □有□无 无电离辐射警告标志。 6.X线摄影、CT检查室配备病人和供陪检人员使用的防护设施。 □有□无×2 ⑸查看通过环境评估证明。 7.有电离辐射警告标志。 □有□无 8.有医学影像科通过环境评估的证明。 □有□无 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 □有□无×2 1.实地访视： 2.有受检者防护措施。 □有□无 ⑴现场查看医患双方放射防护3.对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 □是□否 器材与个人防护用品。 108 / 148

检查标准 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 1.有放射安全事件应急预案并演练。 2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。 对放射源有严格管理措施。 检查要素 3.影像科员佩戴个人放射剂量计。 □是□否 4.影像科人员每年进行健康检查。 □是□否 检查方法 ⑵现场查看受检者的防护措施落实情况。 ⑶现场查看影像科人员佩戴个人放射剂量。 2.资料查阅： 查看年度健康检查报告证明。 资料查阅： 查看相关文档。 1.有放射安全事件应急预案： □有□无， 演练记录： □有□无 2.针对辐射损伤： ⑴处置流程 □有□无 ⑵处置规范 □有□无 管理措施：□有□无，使用记录：□有□无 109 / 148

二十二、药事质量安全管理

检查标准 严格执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 1.执行高浓度电解质、化疗药等特殊药品存放区域、标识和贮存方法的规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有警示标识 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 110 / 148

检查要素 1.严格执行特殊药品的使用管理制度。 □是□否 2.“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊药品： ⑴存放区域符合要求 □是□否×2 ⑵标示符合要求 □是□否×2 ⑶储存方法是否符合要求 □是□否×2 1.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品存放区域符合要求。 □是□否 2.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品标识符合要求。 □是□否 3.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品贮存方法符合要求。 □是□否 4.易混淆药品有警示标识。 □是□否 检查方法 实地访视： 现场查看相关科室的“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊药品的存放区域、标示和储存方法。 实地访视： ⑴现场查看高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标示和储存方法。 ⑵查看易混淆药品的警示标识。 检查标准 建立并执行药品安全性监测制度，发现严重、群发不检查要素 1.临床药师是否提供合理用药知识咨询服务。 □是□否 2.临床药师是否提供药品信息咨询服务。 □是□否 检查方法 资料查阅： ⑴了解临床药师提供合理用药知识、药品信息和不良反应咨询服务情况。 ⑵查看记录。 良事件应及时报告并记录。 3.临床药师是否提供不良反应咨询服务。 □是□否 4.建立药品安全性监测制度 □是□否 5.发现严重、群发不良事件应及时报告。 □是□否 6.有记录。 □是□否 药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，至少每季度1次，有完整的相关资料。 各科室备用急救药品符合“五定”要求，保障抢救需求。 医院配制制剂持有《医院制1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成： 资料查阅： ⑴医院负责人任主任委员 □是□否 ⑴查看委员会人员组成。 ⑵药学和医务部门负责人任副主任委员 □是□否 ⑵查看会议相关资料。 ⑶委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政 管理等人员组成 □是□否×2 2.定期召开专题会议，研究药事管理工作： ⑴至少每季度1次 □是□否 ⑵有完整的相关资料 □是□否 各科室备用急救药品达到“五定”： 实地访视： ⑴定品种、数量 □是□否 查看实际备药情况和记录。 ⑵定专人管理 □是□否 ⑶定点放置 □是□否 ⑷定期消毒 □是□否 ⑸定期检查 □是□否 医院配制制剂： 资料查阅： 111 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 查看是否取得相应许可证、批准文号，是否有制剂质量标准。 实地访视： 现场查看药学部门集中调配与供应情况。 剂许可证》，取得制剂批准⑴持有《医院制剂许可证》 □有□无×2 文号，有制剂质量标准。 ⑵取得制剂批准文号 □是□否×2 ⑶有制剂质量标准 □有□无×2 1.肠外营养液由药学部门集中调配与供应。 □是□否 肠外营养液和静脉用危害2.静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。 □是□否 药物由药学部门集中调配与供应。 发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。 有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。 处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 1.有药品召回管理制度。 □有□无×2 资料查阅： 2.有药品召回处置流程。 □有□无×2 ⑴查看药品召回管理制度与处3.发现假、劣药品是否上报。 □是□否×2 置流程。 4.召回药品时妥善保存药品，并保留原始记录。 □是□否×2 ⑵查看假、劣药的召回记录。 5.及时追回调剂错误的药品。 □是□否×2 ⑶查看药品调剂错误记录。 6.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品相关的处置预案与流程。 □有□无×2 ⑷查看处置预案与流程。 1.对临床用药有监控和超常预警体系。 □是□否 资料查阅： 2.对超常用药趋势有干预（如：某个药品用量激增，经常超适应症、超剂量使用，辅助用药查看超相关记录。 使用情况、企业违规销售等情况）。 □是□否 1处方用量符合下列相关规定： 资料查阅： ⑴处方一般不得超过7日用量 □是□否 （1）抽取5张处方查看开具数⑵急诊处方一般不得超过3日用量 □是□否 量； ⑶对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长 □是□否 （ 2）麻精处方是否符合相关规⑷开具西药、中成药处方，每张处方不得超过5种药品 □是□否 定。 2.麻醉、精神处方符合下列相关规定： ⑴为门（急）诊患者开具的品： ①注射剂，每张处方为一次常用量 □是□否 ②控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量 □是□否 ③其他剂型，每张处方不得超过3日常用量 □是□否 112 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 ⑵第一类精神药品： ①注射剂，每张处方为一次常用量 □是□否 ②控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量 □是□否 ③其他剂型，每张处方不得超过3日常用量 □是□否 ④哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量 □是□否 ⑶第二类精神药品： ①般每张处方不得超过7日常用量 □是□否 ②对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长。 □是□否 ⑷为门（急）诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者开具品、第一类精神药品： ①注射剂，每张处方不得超过3日常用量 □是□否 ②控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量 □是□否 ③其他剂型，每张处方不得超过7日常用量 □是□否 ⑸为住院患者开具的品和第一类精神药品处方应逐日开具，每张处方为1日常用量 □是□否 ⑹对于需要特别加强管制的品： ①盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于院内使用 □是□否 ②盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于院内使用 □是□否 1.调剂处方流程合理，做到调剂处方按规定核对： 1.资料查阅： “四查十对”。调剂过程有1.按规定做得到“四查十对”。 □是□否 查看调剂情况及差错登记。 第二人核对，值班时双2.调剂过程有第二人核对。 □是□否 2.实地访视： 签字核对。 3.值班时双签字核对。 □是□否 现场查看处方调剂的流程，包2.发出的药品标有用法用4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 □是□否 括处方审核、不合理处方的干量和特殊注意事项。 5.发药差错登记、报告制度与程序。 □是□否 预、处方双核对、对特殊病人3.有发药差错登记、报告制6.发药差错记录。 □是□否 的用药交代等情况。 度与程序，并执行。 1.有医院抗菌药物临床应1.对医院抗菌药物临床应用进行监测（包括抗菌药物使用强度、使用率、Ⅰ类切口预防使用资料查阅： 用的监测与评价分析报告。 率、微生物送检率等）。 □是□否 ⑴提供最近两年抗菌药物的监2.参加地区或全国抗菌药2.有评价分析报告。 □是□否 测数据和评价分析记录。 物临床应用监测网和细菌3.抗菌药物临床应用监测网： ⑵查看是否加入地区或全国抗113 / 148

检查标准 耐药监测网。 3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 ⑴门诊患者抗菌药物使用率≤20% ⑵住院患者抗菌药物使用率≤60% 1.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。 2.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。 检查要素 ⑴成员单位 □是□否 ⑵省级负责单位 □是□否×5 4.已加入细菌耐药监测网。 □是□否 5.将临床科室抗菌药物使用情况纳入质量管理考核指标。 □是□否 医院抗菌药物应用监测的结果: ⑴门诊抗菌药物使用率≤20% □是□否 ⑵住院抗菌药物使用率≤60% □是□否 ⑶住院抗菌药物使用强度≤40DDD □是□否 检查方法 菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 ⑶查看是否将临床科室抗菌药物使用情况纳入质量管理考核指标。 实地访视： 现场查看卫生部网络直报系统，查看近一年医院住院患者抗菌药物使用强度、使用率，门诊抗菌药物使用率。 1.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定。 □有□无×2 资料查阅： 2.对围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理，有监管记录。 □有□无 查看抗菌药物应用的相关管理3.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控，有监控记录。 □有□无 规定及相关资料。 4.有月报告制度。 □有□无×2 5.有月报告 □有□无×2 □是□否×3 抽 查考核（病历）： 通过信息系统抽查近1个月内Ⅰ类切口术出院病历20份。 “围术期预防感染”规“围术期预防感染”符合下列要求： 个案追踪： 范，符合指导原则等要求。 ⑴用药指征 □是□否 抽查有关病区各2份出院手术⑵品种选择 □是□否 病历（检查。 114 / 148

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。 检查标准 检查要素 检查方法 有特殊感染患者需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 1.配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以⑶用药时机 □是□否 ⑷给药方式 □是□否 ⑸使用疗程 □是□否 1.抗菌药物采购目录向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门有备案。 资料查阅： □是□否 查看相关记录。 2.临时采购的制度与程序。 □有□无 3.临时采购目录以外抗菌药物的相关资料。 □有□无 对药品不良反应与药害事件： 资料查阅： 1.相关记录。 □是□否 ⑴查看药学部门不良反应记录2.相关物品、药品留样。 □是□否 及上报情况。 3.有调查分析。 □有□无 ⑵抽调严重不良反应或药害事4.按规定上报。 □是□否 件病历5份。 5.药品不良反应情况如实记入病历中。 □是□否×3 1.突发事件药事管理应急预案。 □是□否 资料查阅： 2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。 □是□否 ⑴查看突发事件药事管理应急 预案。 ⑵查看有本院的突发事件医疗救治药品目录。 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 □是□否 资料查阅： 查看有关文件资料。 1.配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。 □是□否 2.至少在4类药物的临床应用中设有临床药师: □是□否 其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。 □是□否 3.临床药师是否参与联合诊疗。 □是□否×5 115 / 148

资料查阅： ⑴查看临床药师的资质。 ⑵查看临床专职药师配置情况。 ⑶查看临床药师工作记录。 检查标准 上临床专业科室。 2.临床药师是否参与联合诊疗。 检查要素 检查方法

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二十三、护理质量安全管理（一）护理部使用

检查标准 护理质量管理体系健全。 2.护理工作实行目标管理。 法对护理人员执行准入管理。 检查要素 检查方法 1.护理质量管理控制体系健全。 □是□否×2 资料查阅： 2.护理工作实行目标管理。 □有□无 查看相关资料。 1.护士依法执业。 □是□否 1.实地访视： 2.有准入管理资料。 □是□否 查看护理单元护士依法执业情 况。 2.资料查阅： 查看相关资料。 1.护理人员分级管理方案。 □有□无 资料查阅： 实施护理人员分级管理，制2.各科室各层级护理人员岗位职责。 □有□无 查看护理部及科室相关文件。 定与落实护理岗位职责。 3.护理部有护理人员分级管理档案。 □有□无 1.在护理工作中： 资料查阅： ⑴相关护理工作规范 □有□无 ⑴查看护理部相关护理工作规1.护理工作规范并有效执⑵规范得到有效执行 □是□否 范。 行。 2.护理部对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： ⑵查看护理部对相关工作的检2.主管部门履行监管职责，⑴有检查记录 □有□无 查及考核记录。 有定期监管检查的结果反⑵有分析 □有□无 馈和整改意见。 ⑶有改进措施 □有□无 ⑷结果反馈 □有□无 护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进行检查： 资料查阅： ⑴有检查记录 □有□无 查看护理部对科室护理管理目主管部门对科室护理管理⑵有评价 □有□无 标、质量执行的检查记录。 目标、护理质量定期检查、⑶有分析 □有□无 评价。 ⑷有反馈记录 □有□无 ⑸有整改措施 □有□无 1.有护理常规和操作规范 1.本医院护理常规。 □有□无 资料查阅： 和岗位职责有培训、考核。 2.护理技术操作规范。 □有□无 查看护理部及科室资料，文件。 2.相关护理人员掌握上述3.认真执行护理核心制度： 117 / 148

检查标准 内容并执行。 检查要素 检查方法 主管部门履行监管职责，对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况定期检查、分析、反馈及整改。 护理人员符合相关执业资质的要求。 ⑴分级护理制度： □是□否 ⑵查对制度： □是□否 ⑶交制度： □是□否 4.护理部对护理核心制度： ⑴有培训记录 □有□无 ⑵有考核记录 □有□无 5.上述内容得到执行。 □是□否 护理部每月对科室： 资料查阅： ⑴护理常规落实情况进行检查： 查看护理部相关检查记录。 ①有检查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行检查： ①有检查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑶护理核心制度落实情况进行检查： ①有检查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 护理人员符合相关执业资质要求： 资料查阅： ⑴急诊科护士 □是□否 护理部提供护理人员执业证⑵ICU护士 □是□否 书、资格证书原件，实地查看 ⑶手术室护士 □是□否 相关人员是否符合相关执业资⑷新生儿科护士 □是□否 质的要求。 ⑸CCU护士 □是□否 118 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 ⑹消毒供应科护士 □是□否 ⑺产科助产士 □是□否 ⑻血液净化室护士 □是□否 各级护理管理部门有紧急护理部紧急情况下对护理人力资源调配： 护理人力资源调配的规定，⑴有方案 □有□无 有执行方案。 ⑵有流程 □有□无 ⑶有执行方案 □有□无 1.有护理人员储备，可供紧1.护理人员储备。 □有□无 急状态或特殊情况下调配2.调配记录。 □有□无 使用。 3.对储备人员： 2.对储备人员进行培训。 ⑴有培训 □有□无 ⑵记录 □有□无 主管部门对分级护理落实护理部每月对分级护理落实情况进行检查： 情况进行定期检查，评价、⑴有检查记录 □有□无 分析，对存在的问题，及时⑵有评价 □有□无 反馈，并提整改建议。 ⑶有分析 □有□无 ⑷有反馈记录 □有□无 ⑸有整改措施 □有□无 1.有医院优质护理服务规划。 □有□无 2.有医院优质护理服务实施方案。 □有□无 1.有医院优质护理服务规3.有推进开展优质护理服务的： 划、目标及实施方案。 ⑴保障制度 □有□无×3 2.有推进开展优质护理服⑵保障措施 □有□无×3 务的保障制度和措施及考⑶考评激励机制 □有□无×3 评激励机制。 4.有优质护理服务的目标和内涵。 □有□无 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络。 □是□否×2 2.专职部门、专人统一管理。 □是□否×2 3.报告内容完整、资料管理规范。 □是□否 119 / 148

资料查阅： 查看护理部相关资料。 资料查阅： ⑴查护理人员储备名单。 ⑵查培训及调配记录。 资料查阅： 查看护理部资料。 资料查阅： ⑴查看护理部相关资料。 ⑵查看医院保障措施的实施情况。 实地访视： 现场查看专管人员网络报告。 检查标准 有重点环节应急预案。 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 检查要素 4.护理部有不良事件案例成因分析。 □有□无 5.有二种以上途径报告护理安全（不良）事件。 □是□否×2 重点环节应急预案。 □有□无 职能部门对压疮管理工作进行督查，并有： ⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 检查方法 资料查阅： 查相关资料， 资料查阅： 查看相关材料。

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二十四、护理质量安全管理（二）各护理单元共用

24.1精神病区护理单元

检查标准 检查要素 检查方法 1.在护理工作中： 资料查阅： 1.护理工作规范并有效执⑴有相关护理工作规范 □有□无 查看科室及护理部对相关工作 行。 ⑵规范得到有效执行 □是□否 的检查及考核记录。 2.科室能定期自查、分析、2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： 整改。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 科室护理管理目标： 资料查阅： 科护士长负责落实本科护⑴有年计划 □有□无 查看科护士长护理管理目标年理管理目标及并按标准实⑵有季度安排 □有□无 计划、季度安排、月重点及目施护理管理。 ⑶有月重点 □有□无 标完成记录。 ⑷有目标完成记录 □有□无 1.有护理常规和操作规范。 1.本医院护理常规。 □有□无 资料查阅： 2.认真执行护理核心制度。 2.护理技术操作规范。 □有□无 查看及科室资料，文件。 3.认真执行护理核心制度： 分级护理制度： □是□否 查对制度： □是□否 交制度： □是□否 4.科室对护理核心制度： ⑴培训记录 □有□无 ⑵考核记录 □有□无 121 / 148

护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 根据专业特点或患者病情积极开展专科护理。 护理人员职业防护制度到落实到位。 1．科室每月自查： 资料查阅： ⑴护理常规落实情况进行自查： 查看护理部及科室的相关检查①有自查记录 □有□无 记录。 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑶护理核心制度落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 1.护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规。 □有□无×3 1.资料查阅： 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 □是□否×3 查科室专科护理情况。 3.专科护理常规得到执行。 □是□否 2.抽查考核（操作）： 4.开展专科护理。 □是□否×3 抽查2位护士对常规的掌握情 况。 1.职业防护设施、物品。 □有□无 2.职业防护措施落实到位。 □是□否 3.护士职业暴露按要求处理。 □是□否 1.实地访视： 到临床科室查看职业防护情况。2.资料查阅： 查看相关资料。 122 / 148

1.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 2.护理人员能力与病人危重程度相符。 护理人员人力资源配备符合科室专业设置要求。 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 护理人员具备抢救危重患者技能。。 科室执行不良事件报告制度，并记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 加强对重点环节的质量安全管理。 1.对高危患者进行压疮评估。 2.护理人员掌握操作规范。 1.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否 2.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否 各病区（或护理单元）护士总数与实际床位（或手术台）配比达标。 □是□否 现场查看： 查相关科室护士与病人的能级对应情况。 1.护理级别标识。 □有□无 2.患者的护理级别与病情相符。 □是□否 各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。 □有□无×3 护理人员具备： ⑴抢救危重患者技能。 □是□否 ⑵生命支持设备操作。 □是□否 科室不良事件记录。 □有□无 实地查看： 各病区及手术室、ICU的护士配置情况。 实地访视： 检查病区分级护理执行情况。 实地访视： 查看护理单元优质护理服务实施情况。 抽查考核（提问/操作）： 抽查相关病区各1名护士考核。 资料查阅： 查看科室记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 □是□否 抽查考核（提问）： 每相关病区提问1名护理人员 1项。 相关岗位护士知晓危重病人抢救、输血、围术期、有创诊疗操作的应急管理措施。 抽查考核（提问）： □是□否×4 随机查1名护士的掌握情况。 1. 对高危患者进行压疮评估。 □是□否 2.护理人员掌握操作规范。 □是□否×2 1.资料查阅： 查看相关材料。 2.抽查考核（操作）： 123 / 148

检查标准 检查要素 检查方法 考核1名护理人员的操作。 有效预防患者跌倒、坠床。 具体措施：预防患者跌倒： □有□无， 坠床： □是□否。 现场查看 124 / 148

24.2儿少精神科护理单元

检查标准 检查要素 检查方法 1.在护理工作中： 资料查阅： 1.护理工作规范并有效执⑴有相关护理工作规范 □有□无 查看科室及护理部对相关工作 行。 ⑵规范得到有效执行 □是□否 的检查及考核记录。 2.科室能定期自查、分析、2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： 整改。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 科室护理管理目标： 资料查阅： 科护士长负责落实本科护⑴有年计划 □有□无 查看科护士长护理管理目标年理管理目标及并按标准实⑵有季度安排 □有□无 计划、季度安排、月重点及目施护理管理。 ⑶有月重点 □有□无 标完成记录。 ⑷有目标完成记录 □有□无 1.有护理常规和操作规范。 1.本医院护理常规。 □有□无 资料查阅： 2.认真执行护理核心制度。 2.护理技术操作规范。 □有□无 查看及科室资料，文件。 3.认真执行护理核心制度： 分级护理制度： □是□否 查对制度： □是□否 交制度： □是□否 4.科室对护理核心制度： ⑴培训记录 □有□无 ⑵考核记录 □有□无 125 / 148

护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 根据专业特点或患者病情积极开展专科护理。 护理人员职业防护制度到落实到位。 1．科室每月自查： 资料查阅： ⑴护理常规落实情况进行自查： 查看护理部及科室的相关检查①有自查记录 □有□无 记录。 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑶护理核心制度落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 1.护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规。 □有□无×3 1.资料查阅： 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 □是□否×3 查科室专科护理情况。 3.专科护理常规得到执行。 □是□否 2.抽查考核（操作）： 4.开展专科护理。 □是□否×3 抽查2位护士对常规的掌握情 况。 1.职业防护设施、物品。 □有□无 2.职业防护措施落实到位。 □是□否 3.护士职业暴露按要求处理。 □是□否 1.实地访视： 到临床科室查看职业防护情况。2.资料查阅： 查看相关资料。 126 / 148

1.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 2.护理人员能力与病人危重程度相符。 护理人员人力资源配备符合科室专业设置要求。 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 护理人员具备抢救危重患者技能。。 科室执行不良事件报告制度，并记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 加强对重点环节的质量安全管理。 1.对高危患者进行压疮评1.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否 2.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否 各病区（或护理单元）护士总数与实际床位（或手术台）配比达标。 □是□否 现场查看： 查相关科室护士与病人的能级对应情况。 1.护理级别标识。 □有□无 2.患者的护理级别与病情相符。 □是□否 各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。 □有□无×3 护理人员具备： ⑴抢救危重患者技能。 □是□否 ⑵生命支持设备操作。 □是□否 科室不良事件记录。 □有□无 实地查看： 各病区及手术室、ICU的护士配置情况。 实地访视： 检查病区分级护理执行情况。 实地访视： 查看护理单元优质护理服务实施情况。 抽查考核（提问/操作）： 抽查相关病区各1名护士考核。 资料查阅： 查看科室记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 □是□否 抽查考核（提问）： 每相关病区提问1名护理人员 1项。 相关岗位护士知晓危重病人抢救、输血、围术期、有创诊疗操作的应急管理措施。 抽查考核（提问）： □是□否×4 随机查1名护士的掌握情况。 1. 对高危患者进行压疮评估。 □是□否 1.资料查阅： 127 / 148

检查标准 估。 2.护理人员掌握操作规范。 检查要素 2.护理人员掌握操作规范。 □是□否×2 检查方法 查看相关材料。 2.抽查考核（操作）： 考核1名护理人员的操作。 有效预防患者跌倒、坠床。 具体措施：预防患者跌倒： □有□无， 坠床： □是□否。 现场查看 128 / 148

24.3老年精神科护理单元

检查标准 检查要素 检查方法 1.在护理工作中： 资料查阅： 1.护理工作规范并有效执⑴有相关护理工作规范 □有□无 查看科室及护理部对相关工作 行。 ⑵规范得到有效执行 □是□否 的检查及考核记录。 2.科室能定期自查、分析、2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： 整改。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 科室护理管理目标： 资料查阅： 科护士长负责落实本科护⑴有年计划 □有□无 查看科护士长护理管理目标年理管理目标及并按标准实⑵有季度安排 □有□无 计划、季度安排、月重点及目施护理管理。 ⑶有月重点 □有□无 标完成记录。 ⑷有目标完成记录 □有□无 1.有护理常规和操作规范。 1.本医院护理常规。 □有□无 资料查阅： 2.认真执行护理核心制度。 2.护理技术操作规范。 □有□无 查看及科室资料，文件。 3.认真执行护理核心制度： 分级护理制度： □是□否 查对制度： □是□否 交制度： □是□否 4.科室对护理核心制度： ⑴培训记录 □有□无 ⑵考核记录 □有□无 129 / 148

护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 根据专业特点或患者病情积极开展专科护理。 护理人员职业防护制度到落实到位。 1．科室每月自查： 资料查阅： ⑴护理常规落实情况进行自查： 查看护理部及科室的相关检查①有自查记录 □有□无 记录。 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑶护理核心制度落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 1.护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规。 □有□无×3 1.资料查阅： 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 □是□否×3 查科室专科护理情况。 3.专科护理常规得到执行。 □是□否 2.抽查考核（操作）： 4.开展专科护理。 □是□否×3 抽查2位护士对常规的掌握情 况。 1.职业防护设施、物品。 □有□无 2.职业防护措施落实到位。 □是□否 3.护士职业暴露按要求处理。 □是□否 1.实地访视： 到临床科室查看职业防护情况。2.资料查阅： 查看相关资料。 130 / 148

1.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 2.护理人员能力与病人危重程度相符。 护理人员人力资源配备符合科室专业设置要求。 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 护理人员具备抢救危重患者技能。。 科室执行不良事件报告制度，并记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 加强对重点环节的质量安全管理。 1.对高危患者进行压疮评1.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否 2.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否 各病区（或护理单元）护士总数与实际床位（或手术台）配比达标。 □是□否 现场查看： 查相关科室护士与病人的能级对应情况。 1.护理级别标识。 □有□无 2.患者的护理级别与病情相符。 □是□否 各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。 □有□无×3 护理人员具备： ⑴抢救危重患者技能。 □是□否 ⑵生命支持设备操作。 □是□否 科室不良事件记录。 □有□无 实地查看： 各病区及手术室、ICU的护士配置情况。 实地访视： 检查病区分级护理执行情况。 实地访视： 查看护理单元优质护理服务实施情况。 抽查考核（提问/操作）： 抽查相关病区各1名护士考核。 资料查阅： 查看科室记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 □是□否 抽查考核（提问）： 每相关病区提问1名护理人员 1项。 相关岗位护士知晓危重病人抢救、输血、围术期、有创诊疗操作的应急管理措施。 抽查考核（提问）： □是□否×4 随机查1名护士的掌握情况。 1. 对高危患者进行压疮评估。 □是□否 1.资料查阅： 131 / 148

检查标准 估。 2.护理人员掌握操作规范。 检查要素 2.护理人员掌握操作规范。 □是□否×2 检查方法 查看相关材料。 2.抽查考核（操作）： 考核1名护理人员的操作。 有效预防患者跌倒、坠床。 具体措施：预防患者跌倒： □有□无， 坠床： □是□否。 现场查看 132 / 148

24.4临床心理科（包括开放病房）护理单元

检查标准 检查要素 检查方法 1.在护理工作中： 资料查阅： 1.护理工作规范并有效执⑴有相关护理工作规范 □有□无 查看科室及护理部对相关工作 行。 ⑵规范得到有效执行 □是□否 的检查及考核记录。 2.科室能定期自查、分析、2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： 整改。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 科室护理管理目标： 资料查阅： 科护士长负责落实本科护⑴有年计划 □有□无 查看科护士长护理管理目标年理管理目标及并按标准实⑵有季度安排 □有□无 计划、季度安排、月重点及目施护理管理。 ⑶有月重点 □有□无 标完成记录。 ⑷有目标完成记录 □有□无 1.有护理常规和操作规范。 1.本医院护理常规。 □有□无 资料查阅： 2.认真执行护理核心制度。 2.护理技术操作规范。 □有□无 查看及科室资料，文件。 3.认真执行护理核心制度： 分级护理制度： □是□否 查对制度： □是□否 交制度： □是□否 4.科室对护理核心制度： ⑴培训记录 □有□无 ⑵考核记录 □有□无 133 / 148

护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 根据专业特点或患者病情积极开展专科护理。 护理人员职业防护制度到落实到位。 1．科室每月自查： 资料查阅： ⑴护理常规落实情况进行自查： 查看护理部及科室的相关检查①有自查记录 □有□无 记录。 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑶护理核心制度落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 1.护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规。 □有□无×3 1.资料查阅： 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 □是□否×3 查科室专科护理情况。 3.专科护理常规得到执行。 □是□否 2.抽查考核（操作）： 4.开展专科护理。 □是□否×3 抽查2位护士对常规的掌握情 况。 1.职业防护设施、物品。 □有□无 2.职业防护措施落实到位。 □是□否 3.护士职业暴露按要求处理。 □是□否 1.实地访视： 到临床科室查看职业防护情况。2.资料查阅： 查看相关资料。 134 / 148

1.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 2.护理人员能力与病人危重程度相符。 护理人员人力资源配备符合科室专业设置要求。 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 护理人员具备抢救危重患者技能。。 科室执行不良事件报告制度，并记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 加强对重点环节的质量安全管理。 1.对高危患者进行压疮评1.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否 2.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否 各病区（或护理单元）护士总数与实际床位（或手术台）配比达标。 □是□否 现场查看： 查相关科室护士与病人的能级对应情况。 1.护理级别标识。 □有□无 2.患者的护理级别与病情相符。 □是□否 各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。 □有□无×3 护理人员具备： ⑴抢救危重患者技能。 □是□否 ⑵生命支持设备操作。 □是□否 科室不良事件记录。 □有□无 实地查看： 各病区及手术室、ICU的护士配置情况。 实地访视： 检查病区分级护理执行情况。 实地访视： 查看护理单元优质护理服务实施情况。 抽查考核（提问/操作）： 抽查相关病区各1名护士考核。 资料查阅： 查看科室记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 □是□否 抽查考核（提问）： 每相关病区提问1名护理人员 1项。 相关岗位护士知晓危重病人抢救、输血、围术期、有创诊疗操作的应急管理措施。 抽查考核（提问）： □是□否×4 随机查1名护士的掌握情况。 1. 对高危患者进行压疮评估。 □是□否 1.资料查阅： 135 / 148

检查标准 估。 2.护理人员掌握操作规范。 检查要素 2.护理人员掌握操作规范。 □是□否×2 检查方法 查看相关材料。 2.抽查考核（操作）： 考核1名护理人员的操作。 有效预防患者跌倒、坠床。 具体措施：预防患者跌倒： □有□无， 坠床： □是□否。 现场查看 136 / 148

24.5药物依赖诊疗护理单元

检查标准 检查要素 检查方法 1.在护理工作中： 资料查阅： 1.护理工作规范并有效执⑴有相关护理工作规范 □有□无 查看科室及护理部对相关工作 行。 ⑵规范得到有效执行 □是□否 的检查及考核记录。 2.科室能定期自查、分析、2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： 整改。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 科室护理管理目标： 资料查阅： 科护士长负责落实本科护⑴有年计划 □有□无 查看科护士长护理管理目标年理管理目标及并按标准实⑵有季度安排 □有□无 计划、季度安排、月重点及目施护理管理。 ⑶有月重点 □有□无 标完成记录。 ⑷有目标完成记录 □有□无 1.有护理常规和操作规范。 1.本医院护理常规。 □有□无 资料查阅： 2.认真执行护理核心制度。 2.护理技术操作规范。 □有□无 查看及科室资料，文件。 3.认真执行护理核心制度： 分级护理制度： □是□否 查对制度： □是□否 交制度： □是□否 4.科室对护理核心制度： ⑴培训记录 □有□无 ⑵考核记录 □有□无 137 / 148

护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 根据专业特点或患者病情积极开展专科护理。 护理人员职业防护制度到落实到位。 1．科室每月自查： 资料查阅： ⑴护理常规落实情况进行自查： 查看护理部及科室的相关检查①有自查记录 □有□无 记录。 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑶护理核心制度落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 1.护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规。 □有□无×3 1.资料查阅： 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 □是□否×3 查科室专科护理情况。 3.专科护理常规得到执行。 □是□否 2.抽查考核（操作）： 4.开展专科护理。 □是□否×3 抽查2位护士对常规的掌握情 况。 1.职业防护设施、物品。 □有□无 2.职业防护措施落实到位。 □是□否 3.护士职业暴露按要求处理。 □是□否 1.实地访视： 到临床科室查看职业防护情况。2.资料查阅： 查看相关资料。 138 / 148

1.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 2.护理人员能力与病人危重程度相符。 护理人员人力资源配备符合科室专业设置要求。 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 护理人员具备抢救危重患者技能。。 科室执行不良事件报告制度，并记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 加强对重点环节的质量安全管理。 1.对高危患者进行压疮评1.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否 2.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否 各病区（或护理单元）护士总数与实际床位（或手术台）配比达标。 □是□否 现场查看： 查相关科室护士与病人的能级对应情况。 1.护理级别标识。 □有□无 2.患者的护理级别与病情相符。 □是□否 各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。 □有□无×3 护理人员具备： ⑴抢救危重患者技能。 □是□否 ⑵生命支持设备操作。 □是□否 科室不良事件记录。 □有□无 实地查看： 各病区及手术室、ICU的护士配置情况。 实地访视： 检查病区分级护理执行情况。 实地访视： 查看护理单元优质护理服务实施情况。 抽查考核（提问/操作）： 抽查相关病区各1名护士考核。 资料查阅： 查看科室记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 □是□否 抽查考核（提问）： 每相关病区提问1名护理人员 1项。 相关岗位护士知晓危重病人抢救、输血、围术期、有创诊疗操作的应急管理措施。 抽查考核（提问）： □是□否×4 随机查1名护士的掌握情况。 1. 对高危患者进行压疮评估。 □是□否 1.资料查阅： 139 / 148

检查标准 估。 2.护理人员掌握操作规范。 检查要素 2.护理人员掌握操作规范。 □是□否×2 检查方法 查看相关材料。 2.抽查考核（操作）： 考核1名护理人员的操作。 有效预防患者跌倒、坠床。 具体措施：预防患者跌倒： □有□无， 坠床： □是□否。 现场查看 140 / 148

24.6公共精神卫生服务护理单元

检查标准 检查要素 检查方法 1.在护理工作中： 资料查阅： 1.护理工作规范并有效执⑴有相关护理工作规范 □有□无 查看科室及护理部对相关工作 行。 ⑵规范得到有效执行 □是□否 的检查及考核记录。 2.科室能定期自查、分析、2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： 整改。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 科室护理管理目标： 资料查阅： 科护士长负责落实本科护⑴有年计划 □有□无 查看科护士长护理管理目标年理管理目标及并按标准实⑵有季度安排 □有□无 计划、季度安排、月重点及目施护理管理。 ⑶有月重点 □有□无 标完成记录。 ⑷有目标完成记录 □有□无 1.有护理常规和操作规范。 1.本医院护理常规。 □有□无 资料查阅： 2.认真执行护理核心制度。 2.护理技术操作规范。 □有□无 查看及科室资料，文件。 3.认真执行护理核心制度： 分级护理制度： □是□否 查对制度： □是□否 交制度： □是□否 4.科室对护理核心制度： ⑴培训记录 □有□无 ⑵考核记录 □有□无 141 / 148

护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 根据专业特点或患者病情积极开展专科护理。 护理人员职业防护制度到落实到位。 1．科室每月自查： 资料查阅： ⑴护理常规落实情况进行自查： 查看护理部及科室的相关检查①有自查记录 □有□无 记录。 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑶护理核心制度落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 1.护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规。 □有□无×3 1.资料查阅： 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 □是□否×3 查科室专科护理情况。 3.专科护理常规得到执行。 □是□否 2.抽查考核（操作）： 4.开展专科护理。 □是□否×3 抽查2位护士对常规的掌握情 况。 1.职业防护设施、物品。 □有□无 2.职业防护措施落实到位。 □是□否 3.护士职业暴露按要求处理。 □是□否 1.实地访视： 到临床科室查看职业防护情况。2.资料查阅： 查看相关资料。 142 / 148

1.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 2.护理人员能力与病人危重程度相符。 护理人员人力资源配备符合科室专业设置要求。 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 护理人员具备抢救危重患者技能。。 科室执行不良事件报告制度，并记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 加强对重点环节的质量安全管理。 1.对高危患者进行压疮评1.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否 2.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否 各病区（或护理单元）护士总数与实际床位（或手术台）配比达标。 □是□否 现场查看： 查相关科室护士与病人的能级对应情况。 1.护理级别标识。 □有□无 2.患者的护理级别与病情相符。 □是□否 各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。 □有□无×3 护理人员具备： ⑴抢救危重患者技能。 □是□否 ⑵生命支持设备操作。 □是□否 科室不良事件记录。 □有□无 实地查看： 各病区及手术室、ICU的护士配置情况。 实地访视： 检查病区分级护理执行情况。 实地访视： 查看护理单元优质护理服务实施情况。 抽查考核（提问/操作）： 抽查相关病区各1名护士考核。 资料查阅： 查看科室记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 □是□否 抽查考核（提问）： 每相关病区提问1名护理人员 1项。 相关岗位护士知晓危重病人抢救、输血、围术期、有创诊疗操作的应急管理措施。 抽查考核（提问）： □是□否×4 随机查1名护士的掌握情况。 1. 对高危患者进行压疮评估。 □是□否 1.资料查阅： 143 / 148

检查标准 估。 2.护理人员掌握操作规范。 检查要素 2.护理人员掌握操作规范。 □是□否×2 检查方法 查看相关材料。 2.抽查考核（操作）： 考核1名护理人员的操作。 有效预防患者跌倒、坠床。 具体措施：预防患者跌倒： □有□无， 坠床： □是□否。 现场查看 144 / 148

24.7急诊科护理单元

检查标准 检查要素 检查方法 1.在护理工作中： 资料查阅： 1.护理工作规范并有效执⑴有相关护理工作规范 □有□无 查看科室及护理部对相关工作 行。 ⑵规范得到有效执行 □是□否 的检查及考核记录。 2.科室能定期自查、分析、2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： 整改。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 科室护理管理目标： 资料查阅： 科护士长负责落实本科护⑴有年计划 □有□无 查看科护士长护理管理目标年理管理目标及并按标准实⑵有季度安排 □有□无 计划、季度安排、月重点及目施护理管理。 ⑶有月重点 □有□无 标完成记录。 ⑷有目标完成记录 □有□无 1.有护理常规和操作规范。 1.本医院护理常规。 □有□无 资料查阅： 2.认真执行护理核心制度。 2.护理技术操作规范。 □有□无 查看及科室资料，文件。 3.认真执行护理核心制度： 分级护理制度： □是□否 查对制度： □是□否 交制度： □是□否 4.科室对护理核心制度： ⑴培训记录 □有□无 ⑵考核记录 □有□无 145 / 148

护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 根据专业特点或患者病情积极开展专科护理。 护理人员职业防护制度到落实到位。 1．科室每月自查： 资料查阅： ⑴护理常规落实情况进行自查： 查看护理部及科室的相关检查①有自查记录 □有□无 记录。 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑵操作规程落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 ⑶护理核心制度落实情况进行自查： ①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无 ③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无 1.护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规。 □有□无×3 1.资料查阅： 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 □是□否×3 查科室专科护理情况。 3.专科护理常规得到执行。 □是□否 2.抽查考核（操作）： 4.开展专科护理。 □是□否×3 抽查2位护士对常规的掌握情 况。 1.职业防护设施、物品。 □有□无 2.职业防护措施落实到位。 □是□否 3.护士职业暴露按要求处理。 □是□否 1.实地访视： 到临床科室查看职业防护情况。2.资料查阅： 查看相关资料。 146 / 148

1.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 2.护理人员能力与病人危重程度相符。 护理人员人力资源配备符合科室专业设置要求。 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 护理人员具备抢救危重患者技能。。 科室执行不良事件报告制度，并记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 加强对重点环节的质量安全管理。 1.对高危患者进行压疮评1.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否 2.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否 各病区（或护理单元）护士总数与实际床位（或手术台）配比达标。 □是□否 现场查看： 查相关科室护士与病人的能级对应情况。 1.护理级别标识。 □有□无 2.患者的护理级别与病情相符。 □是□否 各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。 □有□无×3 护理人员具备： ⑴抢救危重患者技能。 □是□否 ⑵生命支持设备操作。 □是□否 科室不良事件记录。 □有□无 实地查看： 各病区及手术室、ICU的护士配置情况。 实地访视： 检查病区分级护理执行情况。 实地访视： 查看护理单元优质护理服务实施情况。 抽查考核（提问/操作）： 抽查相关病区各1名护士考核。 资料查阅： 查看科室记录。 护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。 □是□否 抽查考核（提问）： 每相关病区提问1名护理人员 1项。 相关岗位护士知晓危重病人抢救、输血、围术期、有创诊疗操作的应急管理措施。 抽查考核（提问）： □是□否×4 随机查1名护士的掌握情况。 1. 对高危患者进行压疮评估。 □是□否 1.资料查阅： 147 / 148

检查标准 估。 2.护理人员掌握操作规范。 检查要素 2.护理人员掌握操作规范。 □是□否×2 检查方法 查看相关材料。 2.抽查考核（操作）： 考核1名护理人员的操作。 有效预防患者跌倒、坠床。 具体措施：预防患者跌倒： □有□无， 坠床： □是□否。 现场查看 148 / 148