子痫前期的预测及预防

·２３２·　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｃｈｉｎａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２｛）０７，Ｖｏ１．３　Ｉ，Ｎｏ．３　·综　述·　子痫前期的预测及预防　（４３００２２武汉）　华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科　陈　茜　综述王泽华　审校　子痫前期为妊娠期特发疾病，是孕产妇和围生儿病率及　成员之一，主要在胎盘组织中表达。研究发现，ＰＬＧＦ具有　死亡的主要原因。临床发病多出现在妊娠２（）周以后，胎盘　诱导血管内皮细胞增殖迁移，促进滋养细胞增殖等作用，其　浅着床和血管内皮受损是本病的主要病理表现，目前对该病　的临床处理尚处在早期诊断和对症治疗阶段。因此建立一　套可靠的预测方法对存在初产、多胎、妊娠期高血压病史及　家族史等高危因素的孕妇进行筛查，从中筛选出子痫前期高　危孕妇，并对其实施一定的干预防治措施，是改善本病预后、　降低发病率的关键环节。本文就目前国内外开展的子痫前　期预测方法及防治措施作一综述。　一、子痫前期的预测方法　１．妊娠中期平均动脉压（ＭＡＰ）　计算公式：ＭＡＰ＝　（收缩压＋舒张压×２）／３。此法简单易行，当ＭＡＰ≥８５　ｍｍＨｇ表示有发生子痫前期的倾向，ＭＡＰ≥１４（）ｍｍＨｇ时　易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。Ｃｏｎｄｅ－Ａｇｕｄｅｌｏ　［ｔ　等复查多篇有关ＭＡＰ预测子痫前期的报道后指出，ＭＡＰ　预测法的特异性和敏感性分别为５３　～９７　、（）～９２　，其预　测暂时性血压升高的效果优于子痫前期。　２．翻身试验（ＲＯＴ）　测定方法：孕妇左侧卧位测血压　直至血压稳定后，翻身仰卧５分钟后再测血压，若仰卧位舒　张压较左侧卧位≥２０　ｍｍＨｇ，提示有发生子痫前期倾向。　Ｐｒｅｇａｚｚｉ￣　对１２８例初孕妇女做翻身试验以评价该方法用于　子痫前期的预测价值，结果显示ＲＯＴ预测子痫前期的敏感　性为６４，７Ｘ，特异性为９４．７　，是一个很好的子痫前期预测　指标。　３．体重指数（ＢＷＩ）孕中期如ＢＷＥ＞０，２４，子痫前期发　生的可能性增加，计算公式：ＢＷＩ＝体重（ｋｇ）／身高　（ｃｍ）×　１Ｏ（）　４．纤维结合蛋白（ＦＮ）ＦＮ是一种广泛存在于体液及　组织中的多功能大分子糖蛋白，主要由肝细胞、血管内皮细　胞及成纤维细胞合成，对维持血管的完整性起重要作用。　Ｃｈａｖａｒｒｉａ以ＦＮ作为内皮细胞损伤的标志来研究ＦＮ预测　子痫前期的价值，发现子痫前期孕妇外周血ＦＮ比正常孕妇　显著升高，试验以３８０　ｍｇ／Ｌ为界值预测子痫前期，其敏感　性、特异性、阳性预测值、阴性预测值在孕２２～２６周时分别　为７３　、８７　、２９　、９８　［　，具有较高的预测价值。　５．抑制素（ＩＮＨ）　是一种多肽糖蛋白，在女性主要由　卵巢颗粒细胞、卵泡膜细胞和黄体细胞分泌。妊娠期，胎盘　是抑制素的最主要来源，参与妊娠期间的内分泌调节，影响　妊娠的发生发展。２０世纪末，国外学者首次报道：子痫前期　妇女妊娠晚期血清中的抑制素水平升高。随后大量研究表　明，子痫前期患者血清ＩＮＨ水平明显高于同期血压正常的　妊娠妇女，母体血清中ＩＮＨ的测定可能有助于预测子痫前　期的发展＿４ｊ。　６．胎盘生长因子（ＰＬＧＦ）　是血管内皮生长因子家族　表达异常可能在妊娠期高血压疾病的发生发展中起重要作　用。ＭａｄａｚｌｉＥＳ？等通过一项前瞻性试验评价血清中ＰＬＧＦ水　平的变化是否可以作为预测子痫前期生化指标，结果显示子　痫前期患者血清中ＰＬＧＦ水平显著低于同期正常孕妇水平，　以９（）ｐｇ／ｍｌ为诊断界值时，ＰＬＧＦ预测子痫前期的敏感性、　特异性、阳性预测率、阴性预测率分别为９２．９Ｘ、９４．４Ｘ、　６８．４　Ａ、０９９．１　。　７．可溶性血管内皮生长因子受体１（ｓＦｌｔ一１）属于受体　型酪氨酸激酶超家族，最初发现在人类脐静脉内皮细胞上，　是血管内皮生长因子的拮抗剂，对血管内皮的增殖有重要影　响。Ｍａｙｎａｒｄｃ　等研究报道了ｓＦｌｔ一１与子痫前期患者临床表　现之间的关系。他们用Ｎｏｒｔｈｅｒｎ　Ｂｌｏｔ方法证实子痫前期患　者胎盘中ｓＦｌｔ一１和ｓＦｌｔ—ｌｍＲＮＡ水平增高，且两者增高比值　一致；用ＥＬＩＳＡ法发现子痫前期患者血清中ｓＦｌｔ一１浓度为　正常妊娠妇女的５倍，是一个极有潜力的预测子痫前期临床　发病的指标。　８．彩色多普勒超声预测　正常成年妇女，未孕时子宫　动脉呈高阻低流型血流状态，脉冲多普勒显示收缩期为单峰　频谱，上升较快，下降较慢，血管阻力较高，多数妇女子宫动　脉多普勒频谱可见到舒张早期“Ｖ”型切迹。而正常妊娠时，　子宫动脉由非孕时的屈曲状态逐渐变直、血管内径增粗、血　流速度加快，成为低阻高血流状态。随着妊娠月份的增加，　子宫动脉阻力逐渐下降，多普勒频谱上舒张早期“Ｖ”切迹逐　渐变浅，直至完全消失。Ｃｈａｐｐｅｌｌｌ７　等通过对子宫动脉是否　存在舒张早期“Ｖ”切迹的观察，研究其用以预测子痫前期的　敏感性和特异性，结果显示此法在妊娠２（）周时敏感性　８１，０　、特异性８７．２　；２４周时敏感性７６．１　、特异性　９５．１　，适于用做子痫前期的中孕期预测指标。　二、子痫前期的预防　１．饮食适当减少食盐而不过度限盐，一天以７　ｇ左右　为宜，若进盐过多，可使钠在血管壁贮留，增加血管壁对升压　物质血管紧张素Ⅱ的敏感性。高蛋白饮食，日给蛋白质８（）～　１００　ｇ为宜，这主要是因为子痫前期患者多有蛋白尿，且常伴　低蛋白血症。减少动物性脂肪的摄人，以植物脂肪为主，多　进食新鲜蔬菜、水果。　２．左侧卧位坚持左侧卧位有５大优点：①有较好的利　尿作用，侧卧２４　ｈ，能利尿１　３５０￣２　７００　ｍｌ；②减轻子宫对主　动脉、髂动脉的压迫，增加子宫胎盘、血流灌注；③能够降低　对下腔静脉压迫，使回心血量增加，增加各脏器的血流量，如　肾、脑、胎盘等，故能改善胎盘功能；④能纠正子宫右倾，有助　于纠正子宫胎盘缺氧；⑤能减少升压物质血管紧张素Ⅱ的生　成。　维普资讯 http://www.cqvip.com 华中医学杂志２００７年第３１卷第３期　３．口服小剂量阿司匹林　由于子痫前期患者存在缩血　·２３３·　标检查、多普勒超声检测，每种方法各有其优势，比较选择一　种对子痫前期预测价值较高的方法，筛选出子痫前期高危孕　妇，有针对性地对其加强围生期监护，即可对子痫前期做到　早期发现、及时干预、有效降低发生率，提高母婴围产期的健　康水平。　参考文献　管物质血栓素（ＴｘＧ２）和血管舒张物质前列环素（ＰＧＩ２）的不　平衡，小剂量阿司匹林可抑制血小板环氧化酶，改变两者的　不平衡，因此过去医学界认为子痫前期高危孕妇在孕中期服　用适量阿司匹林可以防止早产，减少胎儿死亡或孕妇产前惊　厥等并发症的发生。近年来随着对阿司匹林和子痫前期关　系研究的深入，小剂量阿司匹林预防子痫前期的效果越来越　受到争议。ＲｕａｎｏＥＢ＿在一份关于小剂量阿司匹林预防子痫前　期的荟萃分析中指出，小剂量阿司匹林对子痫前期低危人群　的预防效果无统计学意义，在高危人群中有轻微预防效果。　１　Ｃｏｎｄｅ－Ａｇｕｄｅｌｏ　Ａ，Ｌｅｄｅ　Ｒ，Ｂｅｌｉｚａｎ　Ｊ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ　ｏｆ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｓｕｒｖ，１９９４，４９（３）：２１０　ＡＣＯＧＥ　在２００２年对子痫及子痫前期诊断与处理公告中也　明确提出小剂量阿司匹林在低危人群中无预防作用，不推荐　使用。尽管这样，由于不同研究单位应用阿司匹林的剂量从　６０　ｍｇ到１５（）ｍｇ不等，用药时间、研究方法也不尽相同，故　对其预防子痫前期的确切疗效还有待于进一步观察。　４．补充钙元素　以往的流行病学研究、动物试验以及　许多临床研究都认为钙与子痫前期发生有关。孕期妇女处　于相对低钙状态，当钙摄入量严重不足时，低钙可通过刺激　甲状旁腺激素分泌以促进钙离子向细胞内转移，血管平滑肌　细胞内钙离子浓度增加，促进血管平滑肌细胞收缩，血压升　高。世界卫生组织在一项对钙摄入量每日低于６００　ｍｇ孕妇　的双盲随机对照试验中，每日给于孕妇１．５　ｇ钙剂或安慰剂　持续至分娩，观查结果为：在低钙摄人人群中，孕期补充钙剂　对降低子痫前期发病率无统计学意义，但在降低子痫前期的　严重性、早产发生率、孕妇发病率及胎儿死亡率方面有意　义＿１”］。ＡＣＯＣＺ　在有关公告中也指出补钙对预防子痫前期　没有作用，不推荐使用。　５．补充镁元素　镁是维持人体基本需求的一类矿物　质，在蛋、肉、谷类、蔬果等许多食品中含量丰富，饮食正常的　健康人群中很少会发生镁缺乏。研究证明镁离子是钙离子　的天然拮抗剂，可抑制钙离子的跨膜流动，阻止钙离子向细　胞内转移，使血清钙浓度增加，稳定细胞内、外钙离子浓度，　同时镁离子有助于舒张血管，增加肾血流量，使尿钙及钙／肌　酐比值升高。尽管硫酸镁在子痫前期的治疗中作用肯定，但　孕期补充镁元素是否可以预防子痫前期的发生医学界尚无　一致意见。　６．口服维生素Ｅ维生素Ｅ有抗脂质过氧化物、保护血　管内皮细胞的作用，可在孕中期每日口服４００　ｍｇ至分娩。　Ｃｈａｐｐｅｌｌ　Ｌ１　等在一项随机对照试验中给予共２８３名子痫前　期高危孕妇维生素Ｃ１　０００　ｍｇ／ｄ和维生素Ｅ４０（）ｍｇ／ｄ，时间　持续至孕期结束。结果显示高危孕妇在孕期补充维生素Ｃ、　Ｅ有助于预防子痫前期的发生。　７．鱼油制品　预防子痫前期的另一个观点是使用鱼　油。鱼油和鱼类制品富含亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等多　不饱和脂肪酸。花生四烯酸为前列腺素前体，可通过环氧化　酶途径增加ＰＧＩ　的合成＿　１。据文献报道，盛产鱼类的日本　北海道地区，居民食鱼多，子痫前期发生率相对较低。但鱼　油也存在着潜在的安全性问题，因为多不饱和脂肪酸性质不　稳定且容易产生自由基，而过多自由基又是不利于健康的。　故天然油在预防子痫前期的使用仍有待进一步研究。　综上所述，子痫前期的预测方法包括临床试验、生化指　２　Ｐｒｅｇａｚｚｉ　Ｒ，Ｌｅｖｉ　Ｄ　Ａｎｃｏｎａ　Ｒ．Ｖｅｎｕｌｅｏ　Ｖ　ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ＥＰＨ　ｇｅｓｔｏｓｉｓ　ｂｙ　ｍｅａｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｏｌｌ－ｏｖｅｒ　ｔｅｓｔ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ．Ｍｉｎｅｒｖａ　Ｇｉｎｅｃｏｌ，１９９１，４３（１２）：５４５　３　Ｃｈａｖａｒｒｉａ　ＭＥ，Ｌａｒａ－Ｇｏｎｚａｌｅｚ　Ｌ，Ｇｏｎｚａｌｅｚ－Ｇｌｅａｓｏｎ　Ａ．　ｅｔ　ａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌ　ｐｌａｓｍａ　ｃｅｌｌｕｌａｒ　ｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｎｏｒｍａｌ　ａｎｄ　ｐｒｅｅｃｌａｍｐｔｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ：ａ　ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ｐｌＴｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ．Ａｍ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００２，１８７（３）：５９５　４　Ｆｌｏｒｉｏ　Ｐ，Ｃｉａｒｍｅｌａ　Ｐ，Ｌｕｉｓｉ　Ｓ　ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅ－ｅｃｌａｍｐｓｉａ　ｗｉｔｈ　ｆｅｔａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ：ｐｌａｃｅｎｔａｌ　ａｎｄ　ｓｅｒｕｍ　ａｃｔｉｖｉｎ　Ａ　ａｎｄ　ｉｎｈｉｂｉｎ　Ａ　ｌｅｖｅｌｓ．Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２００２，１６（５）：　３６５　５　Ｍａｄａｚｌｉ　Ｒ，Ｋｕｓｅｙｒｉｏｇｌｕ　Ｂ，Ｕｚｕｎ　Ｈ　ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ　ｗｉｔｈ　ｍａｔｅｒｎａｌ　ｍｉｄ－ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ　ｐｌａｃｅｎｔａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ，ａｃｔｉｖｉｎ　Ａ，ｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎ　ａｎｄ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ａｒｔｅｒｙ　Ｄｏｐｐｌｅｒ　ｖｅｌｏｃｉｍｅｔｒｙ．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｇｙｎａｅｃｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ，２００５，８９　（３）：２５１　６　Ｍａｙｎａｒｄ　ＳＥ，Ｍｉｎ　ＪＹ，Ｍｅｒｃｈａｎ　Ｊ　ｅｔ　ａ１．Ｅｘｃｅｓｓ　ｐｌａｃｅｎｔａ１　ｓｏｌｕｂｌｅ　ｆｍｓ—ｌｉｋｅ　ｔｙｒｏｓｉｎｅ　ｋｉｎａｓｅ（ｓＦｌｔ１）ｍａｙ　ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅ　ｔＯ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ａｎｄ　ｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ　ｉｎ　ｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｉｎｖｅｓｔ，２００３，１１１（５）：６４９　７　Ｃｈａｐｐｅｌｌ　Ｌ，Ｂｅｗｌｅｙ　Ｓ．Ｐｒｅ－ｅｃｌａｍｐｔｉｃ　ｔｏｘａｅｍｉｃ：ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ａｒｔｅｒｙ　Ｄｏｐｐｌｅｒ．Ｂｒ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎａｅｃｏｌ，１　９９８，　１０５（４）：３７９　８　Ｒｕａｎｏ　Ｒ，Ｆｏｎｔｅｓ　ＲＳ，Ｚｕｇａｉｂ　Ｍ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｅ—　ｅｃｌａｍｐｓｉａ　ｗｉｔｈ　ｌｏｗ－ｄｏｓｅ　ａｓｐｉｒｉｎ－ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌｓ．　Ｃｌｉｎｉｃｓ，２００５，６０（５）：４０７　９　ＡＣＯＧ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｂｕｌｌｅｔｉ．ｎＤｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ　ａｎｄ　ｅｃｌａｍｐｓｉａ．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｏｙｎｅｃｏｌ，２００２，９９　（１）：１５９　１　０　Ｖｉｌｌａｒ　Ｊ，Ａｂｄｅｌ—Ａｌｅｅｍ　Ｈ，Ｍｅｒｉａｌｄｉ　Ｍ　ｅｔ　ａ１．Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｏｆ　ｃａｌｃｉｕｍ　ｓｕｐｐｌｅ—　ｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ａｍｏｎｇ　ｌｏｗ　ｃａｌｃｉｕｍ　ｉｎｔａｋｅ　ｐｒｅｇｎａｎｔ　ｗｏｍｅｎ．　Ａｍ　Ｊ　０ｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００６，１９４（３）：６３９　１　１　Ｃｈａｐｐｅｌｌ　ＬＣ，Ｓｅｅｄ　ＰＴ，Ｂｒｉｌｅｙ　ＡＬ　ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｎ—　ｔｉｏｘｉｄａｎｔｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｒｅ－ｅｃｌａｍｐｓｉａ　ｉｎ　ｗｏｍｅｎ　ａｔ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｒｉｓｋ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｔｒｉａ１．Ｌａｎｃｅｔ，１　９９９，３５４　（９１８１）：８１（）　１　２　Ｓａｌｄｅｅｎ　Ｐ，Ｓａｌｄｅｅｎ　Ｔ．Ｗｏｍｅｎ　ａｎｄ　ｏｍｅｇａ－３　Ｆａｔｔｙ　ａｃｉｄｓ．　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｓｕｒｖ，２００４，５９（１０）：７２２　收稿日期：２００７．１．８．