科室质量检查自评表

病房医疗工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

考评小组：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.每月自查并在科内讲评，每月10 日前上报科室报表。 分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分；报表错误，酌情扣分。 1.工作量： ①月门诊量：≥上年度同期值，不扣分； ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 ②月出院数：≥上年度同期值，不扣分； ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 2.工作效率： ①平均住院日：每增加1天，扣0.5分； ②病床使用率：每下降1%，扣0.2分。 3.工作质量： ①诊断指标：每下降1%，扣0.5分。 ②抗生素使用不合理，每起扣0.2分，使用率每升高1%，扣0.2分。 不按时完成记录，一份记录扣0.5分；良级病历，一份扣1分；劣级病历一份扣2分。 每项每下降1%，扣0.5分。 各指标每下降1%，扣0.5分；不按要求及时完成相关工作，一项扣0.5分。 不按要求及时完成相关工作，一项扣0.5分。 病历不按时归档，一份扣0.2分；未做好登记，一例扣0.2分，一例漏报扣0.5分。 比例每超标准值1%，扣0.5分，无封顶。 对科室存在问题未整改，每项扣0.5分。 详见《临床科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 任务不完成，一项扣1分。 1

2.质量指标：以各科室与上年度同期值作参考值，每跨跃一个浮动单位进行相应加减分，指标包括：工作量、工作效率、工作质量。 工作质量标准值： ① 诊断指标： 入出院诊断符合率≥95%； 手术前后诊断符合率≥95%。 ②抗生素使用：合理使用抗生素，使用率按医院有关指标 10 10 10 3.环节质量：按广西《病例环节质量评价表》抽查 4.终末质量：住院病历甲级率≥90%，门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥95%。 5.临床路径管理及病种质控：入径率≥80%；完成率≥70%。 6.输血管理 7.做好住院病历的归档及慢病、肿瘤和死因登记、上报等工作。 8.科室药品收入占科室总收入的比例符合要求。 9.质量改进 10.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考核内容进行抽查。 11.医患纠纷与医疗差错。 12.其他任务。

10 10 5 5 5 - 5 15 5 5

麻醉科工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

考评部门：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.每月自查并在科内讲评，每月10 日前上报科室报表。 分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分，报表不准确，酌情扣分。 ≥上年度同期值，不扣分； 2.工作量：当月麻醉病人数。 10 ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 3.全麻>98%，连硬>97%，阻滞>90，麻醉死亡率≤0.02%。 4.麻醉记录等书写文书符合规范。要求内容正确、字迹清晰，日期明确，签名易辩认。 5.做好麻醉病人的术前、术后随访工作，并做好记录；有麻醉并发症，必须及时处理及记录。 6.门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥95%。 7.认真执行手术安全核查制度、手术风险评估制度。要求正确记录并签名。 8.各类登记齐全，做好工作量统计等工作，按规定上报各类报表。 9.科室药品收入占科室总收入的比例符合要求。 10.质量改进。 11.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考核内容进行抽查。 12.医患纠纷与医疗差错。 5 5 10 10 10 指标一项下降1%，扣0.5分。 不合规范，一处扣0.2分；内容错误前后不符，一处扣1分。 无随访或处理记录，一份病历扣1分；有麻醉并发症未及时处理，一份病历扣2分。 每下降1%，扣0.5分。 无记录，一份病历扣0.5分；缺陷一处扣0.2分。 记录不齐全，一处扣0.5分；不按时上报，每迟交一天扣0.5分。 比例每超标准值1%，扣0.5分。 对科室存在问题，未整改，每项扣0.5分。 详见《临床科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投5 诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 13.其他任务。 5 任务不完成，一项扣1分。 10 - 5 20

2

急诊科工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

考评小组：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.每月自查并在科内讲评，每月10 日前上报科室报表。 2.工作量：当月门急诊人数 3.抢救成功率≥80%，传染病漏报率0，《门诊日志》登记率≥85%。 4.急救处置5分钟内开始，车辆应召10min内到位(5公里内)，急诊电话24h通畅。 5.急诊抢救病人到院后5min内开始处置；院内急会诊10min内到位；急诊留观病人须在72h内收住院。 6.按有关要求书写观察病历。 7.门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥95%。 8.做好慢病、肿瘤及死因登记、上报等工作 9. 合理使用抗生素，使用率按医院有关指标。 10.科室药品收入占科室总收入的比例符合要求。 11.质量改进 12.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考核内容进行抽查。 13.医患纠纷与医疗差错。 14.其他任务。 5 10 处置每迟1分钟扣1分；留观病例一例超时留观扣1分。 不书写病历，一例扣2分，未完成一份记录，扣1分；书写不规范，有缺陷，每处扣0.5分； 10 5 10 - 5 20 每下降1%，扣0.5分。 未做好登记，一例扣0.2分，一例漏报扣0.5分。 抗生素使用不合理，每起扣0.2分，使用率每升高1%，扣0.2分。 比例每超标准值1%，扣0.5分。 对科室存在问题，未整改，每项扣0.5分。 详见《临床科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投5 5 诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 任务不完成，一项扣1分。 5 未做到，每项扣0.5分。 分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分，报表不准确，酌情扣分。 ≥上年度同期值，不扣分； 10 ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 5 质量指标每下降1%，扣0.5分 门诊工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

3

考评小组：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.每月自查并在科内讲评，每月10 日前上报科室报表。 分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分，报表不准确，酌情扣分。 ≥上年度同期值，不扣分； 2.工作量：当月门诊人数 10 ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 3.抢救成功率≥80%，急救物品完好率100%，《门诊日志》登记率≥85%，无传染病漏报， 4.做好慢病、肿瘤及死因登记、上报等工作 5.门诊病历合格率≥90% 6.门诊处方合格率≥95% 7. 合理使用抗生素，使用率按医院有关指标。 5 10 10 10 10 各项指标每下降1%，扣0.5分；漏报一例传染病，扣2分。 未做好登记，一例扣0.2分，一例漏报扣0.5分。 每下降1%，扣0.5分。 每下降1%，扣0.5分。 抗生素使用不合理，每起扣0.2分，使用率每升高1%，扣0.2分。 未按要求书写、无病历开证明、证明与诊8.诊断证明。 5 断不符，每处扣0.5分；开明，不得分。 9.科室药品收入占科室总收入的比例符合要求。 10.质量改进。 11.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考内容进行抽查。 - 5 20 比例每超标准值1%，扣0.5分，无封顶。 对科室存在问题，未整改，每项扣0.5分。 详见《临床科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投12.医患纠纷与医疗差错。 5 诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 13.其他任务。 5

任务不完成，一项扣1分。

体检部工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

4

考评小组：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.每月自查并在科内讲评，开展室内质控，每月10 日前上报报表。 分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分，报表不准确，酌情扣分。 ≥上年度同期值，不扣分； 2.工作量：当月检查例数。 10 ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 3.及时完成受检单位及个人各种化验单的填写，且准确无误。 4.及时反馈受检人员的体检情况，并出具体检反馈报告，且报告准确。 5.各类登记齐全，按时完成工作量统计、上报工作。 6.做好慢病、肿瘤及死因登记、上报等工作 7.做好各科室体检协调工作，及时通知各相关科室体检事宜。 8.质量改进。 9.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考核内容进行抽查。 15 随机抽查，听反应。出现一次差错扣0.5分。 随机抽查，听反应。一次未及时反馈，扣0.5分。 查看记录。一次记录不齐全或不上报，扣0.5分。 未做好登记，一例扣0.2分，一例漏报扣0.5分。 协调不好，一次扣0.5分；未通知，造成体检流程不畅，一次扣1分。 对科室存在问题未整改，每项扣0.5分。 详见《临床科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投10.医患纠纷与医疗差错。 5 诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 11.其他任务 5

任务不完成，一项扣1分。 15 10 5 5 5 20

视光部工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

5

考评小组：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.每月自查并在科内讲评，开展室内质控，每月10 日前上报报表。 分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分，报表不准确，酌情扣分。 ≥上年度同期值，不扣分； 2.工作量：当月门诊数及体检人数 10 ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 3.按有关要求做好驾驶员体检、录入等工作。 4.各类登记齐全，按时完成工作量统计、上报工作。《门诊日志》登记率≥85%。 5.门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥95%。 6.做好验光配镜工作，确保验光的准确性，并做好配镜部的售后服务，有记录。 7.严格按财务制度执行进销管理，及时申报采购计划，调整货品及价格，做好每月各种货品的盘点核查、各类数据报表、财务结算及与各供货厂家做好对帐结帐工作。 8.质量改进。 9.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考核内容进行抽查。 5 20 对科室存在问题，未整改，每项扣0.5分。 详见《临床科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投10.医患纠纷与医疗差错。 5 诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 11.其他任务 5 任务不完成，一项扣1分。 10 查看价格调整记录，未做好，一次扣1分；未及时盘点核查，扣0.5分；未对帐，帐目混乱，一处扣0.2分。 10 10 10 10 随机抽查，听反应。出现一次差错扣0.5分。 查看记录。一次记录不齐全或不上报，扣0.5分；《门诊日志》登记率每下降1%，扣0.5分；漏报一例传染病，扣2分。 每下降1%，扣0.5分。 验光的不准确，记录不全或错误，一次扣0.5分；一例未记录，一次扣1分。

家庭病床科工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

考评部门：医疗、病案考评小组

6

评价标准与评价要点 1.严格遵守各项医疗工作制度，各科制定有必备的技术操作规程及常见病人诊疗常规。 2.工作量：当月家床病人数 分值 10 评价办法与评分标准 根据反馈信息，发现一起违反制度者，扣1分，违反一项的操作规程或诊疗常规扣2分。 ≥上年度同期值，不扣分； 10 ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 不符合规定，漏登记一例扣0.5分，记录不规范，一处扣0.1分。 一项不符合要求，一项扣0.5分。 不按规定执行该项不得分。 迟报或漏报每次扣1分，数据不真实或虚3.有病人出入院登记及各项记录。 4.抢救危重病人有记录和登记。 5.对法定传染病要求及时报告，传染病漏报率为0。 6.各种统计数据报送应及时，要求数据真实，可靠，不得虚报。 7.各种资料保管有记录(书面)。 8.家床病历合格率90%以上。 9. 合理使用抗生素，使用率按医院有关指标。 10.科室药品收入占科室总收入的比例符合要求。 11.质量改进 12.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考内容进行抽查。 13.医患纠纷与医疗差错：如有发生，应于24h内上报。 13.其他任务。 5 5 5 5 5 10 10 - 5 20 报，每次扣2分，责任者另按(奖惩条例)处理。 不符合要求一次1分。 合格率下降1%，扣0.5分。 抗生素使用不合理，每起扣0.2分，使用率每升高1%，扣0.2分。 比例每超标准值1%，扣0.5分。 对科室存在问题，未整改，每项扣0.5分。 详见《临床科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 任务不完成，一项扣1分。 5 5

放射科工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

考评小组：医疗、病案考评小组

7

评价标准与评价要点 1.每月自查在科内讲评，做好质控资料及有关报表，每月10 日前上报报表。 2.工作量。 3.工作效率(预约时间、出报告时间)≤标准值， 影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30min。 4.坚守岗位 5.遵守技术操作规程 6.X线、CT胶片及报告管理：有签发、签收制度 7.执行临床放射联合读片制。 8.开展临床随访，定期质量评价。 9.疑难病历讨论 10.介入性检查(知情同意、操作规程、药械齐备及意外急救用品准备) 11.影像报告质量书写项目齐全，内容规范。 12.质量改进：临床科室和其他科室的意见和投诉。 13.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考核内容进行抽查。 14.医患纠纷与医疗差错。 15.其他任务。 分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分，报表不准确，酌情扣分。 ≥上年度同期值，不扣分； ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 延长时间，一个项目扣0.5分 各科室反馈，质控组检查，发现1人次脱岗，扣1分。 依据诊疗常规，与科室质控组一起检查，违反不得分。 查签发、签收登记本，漏登1例扣0.5分。 每月不少于2次，少1次扣1分。 查记录本，未开展，不得分；无质量评价，扣1分。 每月不少于1次，无记录，不得分；记录不全，扣0.5分。 未按规定做1次扣1分。 书写项目齐全，内容规范，一处缺陷扣0.5分。 对科室存在问题，未整改，每项扣0.5分。 详见《医技科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 任务不完成，一项扣1分。 10 10 5 10 5 5 5 5 5 10 5 10 5 5

功能科工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

考评小组：医疗、病案考评小组

8

评价标准与评价要点 1.每月自查在科内讲评，做好质控资料，每月10 日前上报报表。 分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分，报表不准确，酌情扣分。 ≥上年度同期值，不扣分； 2.工作量：当月检查例数 10 ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 3.工作效率：预约、检查、出报告时间等按有关要求。 4.坚守岗位 5.遵守技术操作规程， 6.B超、心电工作有签发、签收登记。 7.疑难病历讨论 8.介入性检查(知情同意、操作规程、药械齐备及意外急救用品准备) 9.报告质量 10.定期做好医疗设备的养护工作，有记录。 11.质量改进：临床科室和其他科室的意见和投诉。 12.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考核内容进行抽查。 10 无原因延长时间≥1小时，一例病人扣1分。 各科室反馈，质控组检查，发现1人次脱岗，扣1分。 违反技术操作规程， 1次扣1分； 漏登记，一例病人扣0.5分。 每月不少于1次，未开展不得分；无记录，，扣1分；记录不全，扣0.5分。 未按规定执行，1次扣1分。 书写项目齐全，内容规范，一处缺陷扣0.5分；报告错误，一例病人扣1分 未做养护，一次扣1分；未记录，一次扣0.5分。 对科室存在问题，未整改，每项扣0.5分。 详见《医技科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投5 10 5 5 10 10 5 5 10 13.医患纠纷与医疗差错。 5 诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 14.其他任务。

5 任务不完成，一项扣1分。 检验科工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

考评小组：医疗、病案考评小组

9

评价标准与评价要点 1.每月自查在科内讲评，做好质控资料，每月10 日前上报报表。 2.工作量：当月检验例数。 3.工作效率：血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30min，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6h，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。 4.遵守技术操作规程。 5.检验结果过高或过低及时回报临床(如：血钾＜2.5mmol/L)。 6.室内质量控制有质控记录或质控图。 7.室间质量评价根据广西检验中心室间质评返回报告考核。 8.检验报告质量书写项目齐全，内容规范，双签名。 9.生物安全工作自查 10.质量改进：临床科室和其他科室的意见和投诉。 11.规章制度：以行业、部门和医院规章制度为考核内容进行抽查。 12.医患纠纷与医疗差错。 13.其他任务。 分值 5 10 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分，报表不准确，酌情扣分。 ≥上年度同期值，不扣分； ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 10 延长时间，一个项目扣0.5分。 5 10 10 10 5 10 5 10 5 5 科室质控组一起检查，违反诊疗常规，不得分；一项缺陷，扣0.5分。 检查危急结果报告登记本或报告单，无报告、无登记，各扣0.5分，一处缺陷扣0.2分。 有质控记录或质控图，有失控记录，1次无记录扣0.5分。 不合格每项扣0.5分。 一处缺陷扣0.2分。 任务不完成，一项扣1分。 对科室存在问题，未整改，每项扣0.5分。 详见《医技科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 任务不完成，一项扣1分。

病理室工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

考评小组：医疗、病案考评小组

10

评价标准与评价要点 1.每月自查并在科内讲评，开展室内质控，每月10 日前上报报表。 2.工作量：当月检验例数。 2.建立健全病理科规章制度和技术规范、操作规程并严格执行。 3.病理诊断与临床诊断符合率＞60% 4.漏诊、误诊率＜1% 分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分。 ≥上年度同期值，不扣分； ＜上年度同期值1%～10%，扣1分； ≤上年度同期值10%以上，扣2分。 缺一项扣0.5分。 查阅登记本，诊断符合率，每下降1%扣0.5分。 查阅送检标本登记本及病历不少于20份，每1例扣1分。 查阅报告单不少于20份，发现一份有缺陷扣1分，诊断不确切或误报但尚未造成严重后果者，一次扣5分；发现1张送错科室扣0.1分。 根据科室反馈，经核实或抽查申请单，每发现延长一例扣0.2分。 发现一次做不到扣1分。 有一项做不到扣1分。 10 5 5 5 5.报告单写清晰无误，诊断明确，内容完整，签名易认；报告单于诊断日期次日上班后10 1h内送到各科室，分科准确，有签收手续。 6.发报告时限：细胞涂片＜3天，一般常规5 切片＜3日。 7.对送检标本有验收，如标本不符合要求5 的，应及时通知科室重新采集。 8.剧毒药专人负责，专柜加锁，专用帐册，10 专用处方，收目要日清月结，帐物相符。 9.做好质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、5 仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容。记录保存期限至少为2年。 10.加强病理档案的保存和管理。病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报10 告发出后2周。资料(切片等)编号保存，做好病理切片、涂片等资料的借阅工作。 11.质量改进：临床科室和其他科室的意见5 和投诉。 12.规章制度：以行业、部门和医院规章制10 度为考核内容进行抽查。 13.医患纠纷与医疗差错。 14.其他任务。

有一项做不到扣1分。 未做好，一项扣1分，丢失一份病理片扣2分，无管理措施扣1分。 对科室存在问题，未整改，每项扣0.5分。 详见《医技科室规章制度考核标准和评价办法》。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有投诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 任务不完成，一项扣1分。 5 5 药剂科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 11

考评小组：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.每月自查在科内讲评，做好质控资料，每月10 日前上报质控报表。 2.建立质量管理体系，制定岗位责任制和各项规章制度并落实。 3.贯彻落实有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。 4.规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。药品采购符合有关规定。及时维护医院信息系统药品信息(医保、新农合等)。 6.建立各种特殊药品临床使用管理办法。 7.定期抽查药库、调剂室药品质量，每月至少检查1次“特殊管理药品”， 药品合格率≥99.8%；每月一次对各临床科室急救等备用药品的管理与使用进行检查，对抽查情况进行分析、总结，落实整改措施。 8.开展处方、病历督查、反馈、点评分析， 做好不合理用药登记。 9.药品供应率≥90％(按医院基本药品目录计)。 10.质量改进：临床科室和其他科室的意见和投诉。患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。 11.无严重差错事故发生，如有差错、事故，应及时处理，做好记录，并于24h内报告。 12.每月主动与临床科室沟通至少一次，有记录，定期出版药讯。 13.各部门各项工作落实到位。

12

分值 5 评价办法与评分标准 无自查、讲评各扣2分，各种报表每迟交一天扣0.5分，报表不准确，酌情扣分。 查各项管理工作落实情况原始记录，缺10 一项制度扣2分，有制度不落实扣1分。 违反有关法律法规和规范，每次扣5分；每少于一次培训扣5分。 查制度，采购流程，抗菌药物采购品种。一项不符合规定扣1分，一个品种不符10 10 合规定扣1分。药品信息有改变，自变动之日起一周内未能及时维护，扣5分。 查资料，执行情况。无制度扣2分，执行不到位扣1分。 未定期检查、每少查一个科室扣1分，10 10 未按时做好记录工作，未进行分析、总结，每次扣1分。 未督查，不得分；无反馈、点评，各扣10 1分。无不合理用药处方登记扣1分，无更改意见扣0.5分。 不及时供应药品，按断药论，断药一种药品扣0.5分。 科室存在问题未整改，每项扣0.5分；每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣1分。 有差错无严重后果，一起扣0.5分；有5 5 10 投诉一起扣1分，有医学鉴定或审判但无赔偿扣3分，有赔偿不得分。 查记录，未能主动与临床科室沟通一次扣1分，无药讯介绍扣2分。 下属科室每扣1分，药剂科总分扣0.2分。 5 10

临床药学工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

考评小组：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.工作日需参加科室早交流，参加主诊组查房不得少于1次/周。 2.每月月末提交1份药历。 3.定期对门诊处方及住院病历进行点评，统计上报不合理处方，每月20号前提交分析报告。 4.为门诊患者提供合理用药咨询服务，有咨询记录，每周2-3次。 5.每月进行门诊处方用药金额监控、药品使用动态监控，按时上报。 6.抗菌药物用量动态监测：绘制动态监测走势图，监测各临床抗生素使用率。 7.参与负责科室会诊及临床疑难病例讨论，提出用药建议，并书写疑难病例讨论记录。 8.开展用药指导与不良反应监测和再评价工作，定期通报医院药物安全性。对临床出现的输液质量问题和患者输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。 9.定期针对新近药品提供临床应用说明，要求有内容记录。 10.按时上报各项工作数据。 5 10 查记录，无记录不得分。 不按时上报不得分。 5 查工作记录，未开展不得分；资料不全，酌情扣分。 10 10 20 分值 10 评价办法与评分标准 结合临床科室反馈意见及查房记录，无故不参加病区常规工作的，每次扣2分。 未在规定时间内提交每次扣5分，药历质量缺陷，每处扣0.2分。 查记录，未开展不得分，不按时上交扣2分。不能按时统计各项指标一项扣2分 查记录，未完成指标单项扣5分。低于标准扣2分。 查资料，未开展工作不得分，不按时上报扣5分。 查资料、整改记录，无各扣1分；不按10 时上报，扣0.5分，资料不全，酌情扣分。 科室要求无理由不参加不得分，未能提出用药建议扣1分，没有书写讨论记录扣5分，记录缺陷每处扣0.2分。 10 10

药库、耗材库工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

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考评小组：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.严格执行物品采购、验收、保管制度，做好验收记录。 2.及时、准确做好物品入库，发放金额的统计，帐物相符。 3.执行国家药品、耗材集中招标采购和价格规定。 4.严格执行《品管理办法》、《毒药管理办法》、符合“五专”规定，专柜存放。 10 分值 10 评价办法与评分标准 未按制度执行一次扣1分，未认真验收，造成时期或霉变等药品入库的每件扣0.5分，无验收记录一次扣1分。 10 抽查10个品种，查未做好一项扣0.5分，查信息系统记录，帐物不符扣1分。 发现擅自采购招标外品种，一个品种扣210 分；抽查物品价格，不按规定加成及调整价格，一个品种扣2分。 每一次(项)未按规定做好，扣1分。帐物不符不得分。 抽查三证，查经营企业资质(含1个消毒剂企业)，一个企业证照不齐全，过期扣5.药品、耗材库存合格率100%，验收率100%，证件齐全。出库合格率100% 20 5分。查入库验收记录，合格率每下降1%扣1分。 抽查物品，账物不符，一次扣1分；一个品种无验收记录扣1分；缺一个项目扣0.5分。 6.根据科室需要及时申购物品，物品经常性供应，缺药添购后三天内发至调剂室。 7.根据科室需要发放物品，库存物资不超过半年。 8.物品定位存放，标签清晰规范且名称与标签相符。 9.具有与药品、耗材相适应的储存条件，药品储藏符合要求。 10.建立不合格(问题)物品和退货记录。 11.每月定期对库存药品进行养护和质量检查。 5 5 无特殊原因，每缺一种药品扣1分，缺药添购后每推迟一天发至调剂室扣1分。 未根据科室需要发放物品，每起扣0.5分，无特殊原因，积压物资每种超过1000元，扣0.5分。 10 5 10 查库存物品，一个品种不符项扣0.1分。 检查温湿度记录及设施。一项不符合扣0.5分。 查阅相关记录，未建立不合格(问题)物品、退货记录扣3分，缺一个项目扣1分。 查库存物品及记录，未做一项扣1分；发5 现霉变、过期、损坏物品每个扣1分。近期药品无标识每个扣0.5分。

调剂室工作质量考核评价标准和评价办法(100分)

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考评小组：医疗、病案考评小组 评价标准与评价要点 1.严格药品保管、存放、发药制度。 2.每一取药窗口候药人应≤10人，取药窗口等候时间≤10min。 3.严格执行《品管理办法》、《精神药品管理办法》、符合“五专”规定，专柜存放。 4.具有与药品相适应的储存条件，药品储藏符合要求 5.做好各种资料的统计，记录：①处方统计；②药品入库统计，账物相符率＞99.9%；③不合理用药登记。 10 10 10 分值 10 10 评价办法与评分标准 未按制度执行一次扣1分。 现场考核，候药人每＞1人扣0.1分，查5名取药等候人，等候时间每＞10min扣0.1分。 现场抽查，1处不符合要求扣1分，帐物不符不得分。 检查温湿度记录及设施。一项不符合扣0.5分。 查记录，一项未做到扣1分；查电脑，账物不符一个扣2分；无不合理用药登记扣2分。 查资料，现场观察。 6.调剂 ① 严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方调配差错率＜1/10000 ；中药饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。 ④处方调配严格实行“双检”制，有配方人及复核人，签名清楚易辩，发药复核率100% ⑤药袋上要写上姓名、用法、用量、药品。 ⑥执行《处方管理办法》，处方合格率＞95%。 30 1.查调剂过程，每发现一人四查十对不到位扣2分。 2.无差错登记本扣2分。每出现一例扣1分。差错发生率不符合规定扣2分。(当事人)造成后果的一次扣5-10分。 3.中药调剂误差超过±5%扣1分。中药处方未按要求执行扣2分 4.一张处方未复核扣0.5分。 5.药袋项目每漏一项扣1分，字迹不清楚扣0.5分。 6. 处方合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%计算)。 7.有具有处方权的医师和具有调剂权的药师签名或者专用签章式样，并留样备查。 8.每月定期对库存药品进行养护和质量检查。

10 查记录，缺少一次扣1分，近期药品无标识扣0.5分 10 抽查留样资料，无留样记录不得分。 15