实习时间： 年 月 日至 年 月 日
学 院指导年级专业实习单位实习形式姓 名指导人数实习天数 ①学院统一组织； ②学生自主实习 （请直接打“√”）自我鉴定 本人签名： 年 月 日学院实习工作领导小组意见组长签名（学院盖章）： 年 月 日学校意见主管领导签名（学校盖章）： 2011 年 12 月备注：该表将存入个人档案，要求用钢笔认真填写。
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