征收序列号：纳税人计算机代码税务机关代码付款人名称付款人账号税种名称实缴金额21109999999年
纳税人名称税务机关名称付款人开户银行名称北京市地方税务局月
日
金额合计（大写）：金额合计（小写）：付款人盖章经办人（章）银行记账员盖章
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