北京市工伤职工登记表

组织机构代码：电脑序号民族用工形式缴费人员类别工伤认定时间认定申请人与工伤人员关系伤害经过单位名称（章）：姓名出生日期工种工伤类型工伤证号工伤认定申请日期性别参加工作时间发生工伤或确定职业病时间工伤类型标识个人选择工伤医疗机构一工伤认定结论通知书编号事故类别供养亲属基本情况姓名公民身份号码性别出生日期供养关系联系电话邮政编码现居住地址备注公民身份号码居住或通讯地址交通事故第三责任方赔偿金额认定部位或职业病名称个人选择工伤医疗机构二伤残程度鉴定结论表号受伤前十二个月平均月缴费工资伤残程度鉴定时间伤残程度鉴定等级护理依赖程度鉴定时间护理依赖程度鉴定级别退休金单位负责人：填报人：联系电话：填报日期： 年 月 日

说明：1.工伤类型：（1）因工致残（2）因工死亡（3）职业病；

2.工伤类型标识（1）伤残军人旧伤复发（2）无业人员职业病（3）退休人员职业病（4）退休伤残军人旧伤复发（5）陈旧性工伤（6）无；3.交通事故第三责任方赔偿金额:如果事故类别为交通事故需填此栏；4.发生工伤或确定职业病时间：如果是因工死亡，填写死亡时间；

5.其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写；6.退休金：如果工伤人员为已退休的1-4级新增人员需填写此栏；

7.认定申请人与工伤人员关系：选择‘劳动关系’、‘本人’、‘工会’、‘亲属’；8.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。