维普资讯 http://www.cqvip.com 临床小儿外科杂志２００７年１２月第６卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｄｉｎｉｃａｌ Ｐｅｄｉａｔｉｒｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００７，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．６ ・临床研究・ 腹腔镜辅助技术在小儿骶尾部手术的应用 刘国庆唐华建 白立芳王剑锋李 焕 李杰荣 高志云 朱大江 【摘要】目的探讨腹腔镜辅助技术在／ｂＪＬ骶尾手术中应用的价值与意义。方法采用腹腔镜辅 助技术，分别对先天性高位肛门闭锁、先天性直肠尿道瘘、骶尾部畸胎瘤进行手术治疗。结果全部病 例均在腹腔镜辅助下完成．均手术顺利，比较传统手术，无需开腹或作骶尾部切口，出血量减少２／３以 上，手术时间约为传统手术的一半，均无新的手术并发症发生。结论腹腔镜辅助４，ＪＬ骶尾部手术出血 量少，手术时间短，手术损伤小，是可供选择的手术方法之一。 【关键词】腹腔镜检查；骶尾部／外科学 ＆ＪＬ常见骶尾部疾病包括先天性肛门闭锁、骶 不清。 尾部畸胎瘤、先天性直肠尿道（膀胱、阴道）瘘等，由 二、手术方法 于骶尾部功能、解剖的复杂性，复杂的骶尾部手术在 １、设备采用３ ｍｍ Ｋａｒｌ ｓｔｏｒｚ、５ ｍｍ ｗｏｌｆ腹腔 一般非专科医院开展较为困难．而专科医院也多采 镜各１套；均采用气管插管全身麻醉。 取经“腹一骶尾”双向入路的方法完成手术，手术损 ２、腹腔镜辅助高位肛门闭锁成型术 在腹腔镜 伤大、操作复杂、手术效果存在较大差异。２００３年３ 下打开腹膜反折、游离直肠盲端瘘管至尿道，分别于 月～２００６年１１月．我院开展腹腔镜辅助骶尾部手 尿道近侧与直肠近端用１－０丝线结扎，离断瘘管， 术共７例．现报道如下。 尿道侧瘘管残端用５－０无损伤可吸收缝线缝合；暴 露盆底肌，将电刀功率调至１５～２０ ｗ，距尿道后１．５ 资料与方法 ～２ ｃｍ处行电刺激诱导，根据两侧耻骨尾骨肌肌腹 中心点确定中心腱部位，于会阴确认相应部位后进 一、临床资料 行体表穿刺定位，纵向切开皮肤及皮下组织．沿穿刺 本组７例，平均年龄４．４个月（年龄７ｄ～９个 点扩大盆底肌中心腱遂道，将直肠经遂道拖出．完成 月）。先天性高位肛门闭锁５例，其中２例年龄３～ 肛门成形术；在腹腔镜下修补肠系膜缺损，术毕。 ４ ｄ；３例已一期行乙状结肠造瘘术，年龄４～９个 ３、经腹腔镜直肠尿道瘘修补术 术前按常规进 月，均伴直肠尿道／阴道瘘。另２例为女孩，包括先 行肠道准备。在腹腔镜下，于膀胱一直肠问剪开腹 天性直肠尿道瘘１例，年龄３岁，因反复尿路感染， 膜反折，沿直肠向远端游离，于尿道远端可发现尿道 尿液中有淡黄色混浊物３年就诊．尿道加压造影似 一直肠粘连较紧密，而其余部位较容易游离，游离瘘 可显示尿道直肠瘘瘘管．尿道镜检查发现瘘口位于 管．于尿道侧用５－０无损伤可吸收线缝扎．于直肠 后尿道距膀胱内口下方０．５ ｃｍ处；骶尾部畸胎瘤１ 侧离断瘘管，用５－０无损伤可吸收线行肠壁修补。 例，年龄１６个月，因发现尿道开口异常、反复排尿困 术毕。 难１年余入院．体查：腹部肿块约１０ Ｃ１ＴＩ×８ ｃｍ× ４、腹腔镜辅助骶尾部畸胎瘤切除术 经右腹直 ６ ｃｍ，形态不规则，有囊性感，较固定．以右侧腹腔为 肌切口，术中发现肿瘤由腹腔、耻骨后、骶前３个较 主，跨越中线，右侧臀部肿块约４ ｃｍ×４ ｃｍ×３ 为的部分组成；进入腹腔后游离肿瘤腹腔部分． ｃｍ，尿道口及肛门受压变形，Ｂ超检查为多房性肿 于盆底直肠前腹膜反折处完整切除肿瘤腹腔部分： 块；ＩＶｕ及膀胱尿道造影检查见膀胱异位于平第一 探查肿瘤盆腔部分由耻骨后与骶尾两部分组成：于 腰椎水平左前方，尿道走向不清；Ｃ－Ｆ检查见腹盆腔 膀胱右侧、耻骨后游离耻骨后肿块部分，注意保护右 囊实性肿块，大小１８ ｃｍ×１１．６ ｃｍ×８．１ ｃｍ，边界 侧输尿管与直肠，完整切除肿瘤耻骨后部分：清洁手 术视野，放入５ ｍｍ腹腔镜，用腹腔镜器械游离肿瘤 作者单位：广东省佛山市妇幼保健院外科（５２８０００）． 与尾骨、直肠及臀大肌之间的粘连，完整切除瘤 Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｕｇｕｏｑｉｎｇｆｓ＠１６３ ｃｏｒｎ。 体，在直视下切除尾骨；将尾骨韧带与骶前组织缝 维普资讯 http://www.cqvip.com ・４８・ 查 ！生 旦第６卷第６期Ｊ，￣，ｍａｌ ｏｆＯｉｎｉｃａｌ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｄｅｃｅｒｄｏｅｒ ２００７，Ｖｄ．６，№．６ 合，并将直肠后壁与骶前筋膜缝合；放置盆腔引流 管，术毕。 结高位肛门闭锁组 果 肛门括约肌，二者之间在ｄ，ＪＬ的距离约１．５～２ ｃｍ． 所以，中心腱的位置一般在盆底肌尿道后１．５～２ ｃｍ处；②电刺激辩认回，将外接电刀功率调低至１５ ～２０ ｗ，在距尿道后侧１．５～２ ｃ 位置及周围进行 电刺激，中心腱的部位在电刺激的作用下，四周的肌 一、肉收缩是基本对称的；③解剖辩认，在腹腔镜下盆底 可见两侧耻骨尾骨肌肌腹中心点．配合电刺激可较 准确确定盆底遂道部位嘲。短期追踪观察发现。肛门 狭窄可能是需要引起注意的一个问题．５例患儿术 后复查均存在一定程度的肛门狭窄情况．肛查主观 感觉患儿直肠周围的疤痕增生似乎较经骶尾人路肛 门成形术式疤痕增生无明显减轻．可以解释的理由 是在遂道形成过程中。盆底肌群的组织结构相对完 ５例均于腹腔镜辅助下完成肛门成型术．镜下 操作时间４０～６５ ｍｉｎ，出血量５～１５ ｍ１，术后均恢 复顺利，无尿瘘、憩室、手术切口感染。随访６个月 ～４年，１例早期存在粪污，经综合治疗排便功能逐 １０次；术后进行３个月～半年的扩肛治疗，１例出 二、直肠尿道瘘 镜下手术时间 ３８ ｍｉｎ，术中出血３ ｍｌ，术后无 步改善，其余４例无粪污，但大便次数较多，每日６ ～现直肠黏膜脱垂，经二期手术痊愈； 整，组织愈合能力强，盆底肌术后恢复张力较高，术 后坚持３～６个月的扩肛治疗多能达到排便功能 良好；１例术后出现右侧直肠黏膜脱垂，是由于在进 行直肠截剪时直肠右侧黏膜保留过多所致．所以在 进行肛门成形手术时应注意直肠截剪适当。 尿瘘、感染及尿道狭窄等情况。 三、骶尾部畸胎瘤 总手术时间１４３ ｍｉｎ，镜下手术时间３２ ｍｉｎ，手 术出血量１１０ ｍｌ，无肿瘤残余．无膀胱、直肠、输尿管 等器官损伤，术后盆腔引流量约５３７ ｍｌ，从右侧臀部 穿刺注入平阳霉素２ ｍｇ，术后第４天开始无液体引 出，第６天拔除引流管；无伤口感染，追踪６个月，无 便秘及大小便失禁，无肿瘤复发。 讨论 二、直肠尿道（阴道、前庭）瘘 直肠尿道（阴道、前庭）瘘一般继发于感染、外伤 或手术损伤，大多位置较低，采取经直肠内瘘修补多 能达到满意治疗效果１４］；先天性单纯直肠尿道瘘在 ｌ临床较为少见，症状较为隐蔽，一般性检查（如尿道、 结肠造影）较难确诊，尿道镜检查较确切；对于位置 较高的直肠尿道瘘经直肠内修补较困难。成功率较 低；采取经腹腔镜直肠尿道瘘修补术．手术视野清 晰，解剖结构清楚，损伤小，可明确断扎瘘管并直视 骶尾部手术是小儿外科的难点及重点手术，传 统手术均需在鞭部与骶尾部二处入路完成手术操 作。手术操作复杂、损伤大、时间长、并发症多、出血 下修补，可有效避免术后感染并尿瘘的发生。 三、骶尾部畸胎瘤 量多、死亡率相对较赢，非专科医院较难开展此类手 术 腹腔镜技术因其良好的手术视野、灵便的手术 骶尾部畸胎瘤是小儿常见实体肿瘤。对于混合 性骶尾部畸胎瘤大多需经腹骶尾入路手术。’手术复 杂，损伤大、出血多，组织结构破坏较广泛，直接影响 患者的生存质量：李福玉等嘲总结骶尾部畸胎瘤手 操作技术及完备的手术多功能操作器械，使骶尾 手术由复杂变得相对简单。并逐步得到小儿外科医 师的认可。 一术时提示骶尾部畸胎瘤手术成功的关键：①尾骨切 除，防止肿瘤复发；②完整保存臀大肌，保护肛提肌 、腹腔镜辅助肛门成形术（Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙ ａｓｓｉｓｔｅｄ ａｎｏｒｅｃｔａｌ ｐｕｌｈｈｒｏｇｈ，ＬＡＡＲＰ） 及其神经血管，减少排便功能障碍的发生率；③重建 盆底。骶尾部畸胎瘤因为位置低、盆腔器官复杂、经 腹手术视野较窄，传统手术多采取经骶尾入路，但经 有学者报道。腹腔镜辅助肛门成形术的优点在 于对盆底肌中心腱的准确识别及在不损伤盆底肌的 解剖结构的原则下，完成肛门成形手术，较完整的保 留肛门括约肌功能．改善肛门成形术后患ＪＬａｌＥ便功 骶尾入路手术存在盆底肌肉结构破坏严重、发生控 便控尿及下肢功能障碍的可能性较大、并且伤口感 能。有效降低患儿大便失禁的发生率『１１。本组５例中 １例出现粪污，无１例发生大便失禁。盆底中心腱的 染发生率较高；本例混合形骶尾部畸胎瘤之肿瘤骶 尾部分，我们采取经腹腔镜辅助完成肿瘤的切除，可 清晰显示盆底包括直肠、膀胱、尿道、输尿管、盆底肌 辩认一般分３个步骤：①位置辩认，盆底中心腱分为 前后两部分，前部分形成尿道外括约肌，后部分形成 肉、以及肿瘤与各器官之间的关系．探查盆骶肿瘤侵 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床小儿外科杂志２００７年１２月第６卷第６期ｊＯＬｌｍａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ Ｐｅｄｉａｔｉｒｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００７，Ｖｏｌ ６，Ｎｏ．６ ・４９・ 犯范围．在腹腔镜下可较准确而且较完整的游离肿 肛门闭锁Ｉ期成形术的初步经验 中华￣ＪＬ＃Ｆ科杂志， 瘤．盆底神经与肌肉功能保护较好，出血少，手术时 ２００５，２６（３）：１５５—１５６． 间明显缩短，术后患儿恢复快，未出现大小便障碍及 ２ Ｙａｍａｔａｋｅ Ａ，Ｓｅｇａｗａ ０，Ｙｏｓｈｉｄａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ 下肢功能障碍等情况。 ｍｕｓｃｌｅ ｅｌｅｃｔｒｏｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ——￣－ｓｓｉｓｔｅｄ 腹腔镜辅助技术应用于小儿盆底手术，具有手 ａｎｏｒｅｃｔａｌ ｐｕｌｌｔｈｒｏｕｇｈ ｆｏｒ ｈｉｇｈ ｉｍｐｅｒｆｏｒａｔｅ ａｎｕｓ Ｕ１Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｓｕｒｇ．２００１，３６：１６５９—１６６１． 术损伤小、出血少、较完整保护盆底功能、手术时间 ３ 李龙，付京波，余志奇，等．腹腔镜在高位肛门闭锁成形 明显缩短、手术安全性高、术后恢复快等优点，但该 术中应用价值的探讨‘Ｕ１ 中华小儿外科杂志，２００４，２５ 技术的开展，要求术者对盆底解剖学知识掌握较好 （５）：４２０—４２２． 并具有较熟练的盆底手术经验，当然，熟练的腹腔镜 ４ 陶强，黄金狮，徐本源，等．直肠内修补术在小儿肛门直 操作技术也是必不可少的 肠疾病中的应用ＵＪ．临床小ＪＬ＃Ｆ科杂志，２００５，４（３）： １８３－１８５． 参考文献 ５ 李福玉，胡廷泽，郎诗民＿／Ｊ、儿骶尾部畸胎瘤的手术治疗 中华ｄ￣ＪＬ＃Ｆ科杂志，１９９８，１９（１）：４７—４８． １ 童强松，汤绍涛，阮庆兰，等．腹腔镜辅助下先天性高位 ・病例报告・ ４＇ｆｌＬｆｔ＿￣囊结核并胆囊结石１例 陈志远 胆囊结核非常罕见，诊断也较为困难。我院２００７年１ 生长，因此，临床上胆囊结核非常少见。其发生主要与ｍ行感 月收洽小儿胆囊结核并胆囊结石１例，现报告如下。 染有关，也可通过淋巴途径侵入，身体其他部位的结核灶（如 患儿，男．１３岁，因右上腹间歇性疼痛５年，近１０ ｄ加 肺结核）可引起胆囊感染。其临床表现缺乏特异性，诊断较为 重入院。患儿人院前１０ ｄ无明显诱因出现右上腹隐痛，伴巩 困难，很难与胆囊结石、胆囊肿瘤等相鉴别，可多年不发病Ⅲ， 膜黄染，发热。体查：Ｔ３８．８￣Ｃ，精神较差，慢性病容，心肺无异 一旦全身或局部因素导致机体抵抗力下降，局部病灶可急剧 常，食欲尚可，无咳嗽、气喘，无呕吐、腹泻等，腹平坦，腹软， 活动。本例无典型结核症状，发作后按胆囊炎给予解痉、抗炎 胆囊区内轻压痛。血常规检查：Ｈｂ ８０ ｇ／Ｌ，ＷＢＣ１２．６×１０。／Ｌ， 治疗有效，临床上又缺乏特异性的检查，虽伴有午后低热、乏 Ｌ ０．６３ Ｎ０．３７，血沉４３ ｍｍ／Ｌ。肝功能检查：血总胆红素 力、消瘦等结核中毒症状，也不易想到该病，因此，术前没有 ３２．１ ｕｍｏｌ／Ｌ，转氨酶正常。Ｃａ＂检查：胆囊壁增厚，胆囊结石。 进行结核菌素试验等相关检查，没有明确胆囊结核的诊断。 Ｂ超检查：胆囊壁增厚，内外肝管无扩张，胆囊结石。有结核 而小儿胆囊结石、肝内外胆管结石发病率极低，临床上也很 病接触史，无结核病患史。入院后按胆囊结石予抗感染、对症 少见．通常小儿胆石症有先天性和后天性因素。先天性胆囊 治疗，并于入院后第５天行剖腹探查术，术中见肝脏无异常． 发育异常或先天性胆道系统发育异常可造成肝内外胆管狭 胆囊与大网膜粘连包裹．分离胆囊．见胆囊约８ ｃｍ×７ ｃｍ× 窄或扩张，胆汁长期淤积、浓缩，细菌容易繁殖，从而促进胆汁 ５ ｃｍ大小，张力较大，胆囊壁增厚、水肿，呈慢性炎症改变，胆 成分的改变而形成结石。后天性因素与溶血性疾病、感染、胆汁 囊颈扪及一２．５ ｃｍ×２ ｃｍ大小结石，未见腹腔淋巴结肿大． 淤积、回结肠疾病等有关日。因此，为提高胆囊结核、胆囊结石的 遂行胆囊切除，切开胆囊见结石１枚。病理诊断：胆囊结核 诊断准确率，应结合临床表现，检验检查结果进行综合分析。 （干酪样）、慢性胆囊炎、胆囊结石。术后予雷米封等抗结核药 物治疗，症状缓解，黄疸消退，出院后继续抗结核治疗２～３个 参考文献 月，６个月后随访，无特殊不适，患儿生长发育良好，体重增加。 讨论胆囊内含高浓度胆酸的胆汁可抑制结核杆菌的 １ 周亚魁，阙存光，易辛．胆囊结核１例 临床外科杂志， ２０００，８（１）：２７． 作者单位：广西灵山县妇女儿童医院（５３５４００），Ｅ－－ｍａｉｌ ２ 董蓓．小儿肝胆外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ｍ２ｆ１９７０６９④ｉｎａ．ＣＯＩＴＩ。 ２００５，３９５－３９６．
