教 案
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第二临床学院 口腔内科 任伟伟 预防口腔医学
课程 名称 中文名称 英文名称 预防口腔医学 Preventive Dentistry 课程 简介 窝沟封闭的原理，适应症，临床操作方法 预防性树脂充填的适应症和操作 儿童牙颌面患病状况及其特点 窝沟封闭 预防性树脂充填 非创伤性修复治疗 1、教师必需严肃认真地备课，精通本学科的内容，同时必需熟悉相关课程，教学中做到对教 师的 要求 能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基础与临床相结合。 2、教师必需深入研究教学法，根据各专业培养目标和课程设置目标认真研究教学内容，分层次分专业教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望，培养学生的自学能力。 3、在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养，注重学生创新意识和思想品德的培养。 教材 选用 预防口腔医学，主编：卞金有，人民卫生出版社，2008年4月第五版 1．卞金有. 预防口腔医学（第五版）.北京:人民卫生出版社,2004. 参考 书籍 与常 用网 地址 2.陆德源.医学微生物学(第5版). 北京:人民卫生出版社,2001. 3.陈尉峰.医学免疫学(第4版).北京: 人民卫生出版社,2006. 4.于世风.口腔组织病理学(第5版). 北京: 人民卫生出版社,2003 5.皮昕.口腔解剖生理学(第5版).北京: 人民卫生出版社,2003
授课章节 授课对象 授课地点 第五章 临床口腔预防技术 2005级口腔系 口腔系教室 学时 2学时 教 材 时 间 2009年3月 预防口腔医学，主编：卞金有，人民卫生出版社，2008年4月第五版 教学 目的 要求 掌握：1.窝沟封闭的原理，适应症，临床操作方法 2.预防性树脂充填的适应症和操作 教学重点： 教学 重点 难点 1.窝沟封闭的原理，适应症，临床操作方法 2.预防性树脂充填的适应症和操作 教学 方法 教具 理论讲述 多媒体 插图 授课 提纲 1.儿童牙颌面患病状况及其特点（30分钟） 2.窝沟封闭(30分钟) 3.预防性树脂充填（15分钟） 4非创伤性修复治疗（10分钟） 5.学生提问解答（5分钟）
教 学 主 要 内 容 备 注 窝沟封闭、预防性充填和ART Pit and Fissure Sealant, Preventive Resin restoration and Atraumatic Restorative Treatment Part1 Pit and Fissure Sealant 第一节 窝沟与龋病 乳牙及年轻恒牙的窝沟与龋病的关系 １窝沟的形成 ２窝沟解剖形态 及龋患特点 窝沟对儿童龋病的影响 二、窝沟封闭 窝沟封闭又称点隙裂沟封闭，是指不去除咬合面牙体组织，在其上涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病发生的一种有效防龋方法。 窝沟封闭的起源 1955年Buonocore对酸蚀作用的研究 窝沟封闭剂的发展 第一代：365nm紫外光固化封闭剂 第二代：自凝或称化学固化封闭剂 第三代: 430－490nm可见光固化剂 ：含氟和释放氟的封闭剂 第二节 窝沟封闭 The Clinical Application of Pit and Fissure Sealant 窝沟封闭的适应证 1 深窝沟，特别是可插入或卡住探针的 2 其它牙齿，特别对侧同名牙患龋或有患龋倾向； 3 牙齿萌出后达到合平面即适宜作窝沟封闭，一般是萌出后４年之内。 ４年龄选择：乳磨牙3－4岁，第一恒磨牙6－7岁，第二恒磨牙、双尖牙11－13岁为最适宜封闭时间。 封闭剂的组成、类型与特点 1 窝沟封闭剂的组成 树脂基质：封闭剂主体成分 稀释剂：活性单体，降低树脂粘度 引发剂：固化 辅助剂：溶剂、填料、氟化物、染料 甲基丙烯酸甲酯
教 学 主 要 内 容 备 注 二缩三乙二醇双甲基丙烯酸酯 甲基丙烯酸缩水甘油酯 引发剂: 自凝引发剂： 过氧化苯甲酰（BPO) 和芳香胺 封闭剂的类型与特点 光固化 依照固化方式 自凝固化 紫外光固化封闭剂： 波长356nm，其光波密度不够且不稳定，输出光斑小，能量低于10mu/cm，由于材料表面过多吸收紫外光，阻止深部封闭剂完全固化，对人体也有一定危害作用。 可见光固化封闭剂：波长430-490nm 优点：光固合成树脂有较大抗压强度和光滑的表面，固化深度大，涂布时间易掌握，需时短，操作方便，可克服自凝固化时易产生气泡的现象及固化过快或太慢的缺点。 自凝固化封闭剂： 不需要特殊设备，花费较小，但操作需要熟练，调拌后及时涂布，负责影响封闭质量。 酸蚀法 酸蚀目的： 使牙釉质表面脱矿均匀，与树脂的结合力最强。 酸蚀时间： 一些研究表明酸蚀１５秒、３０秒和６０秒后封闭剂的粘结强度相当。但是，Ｓｙｍｏｎｓ等的研究发现，虽然酸蚀１５秒和６０秒者深部界面适应性明显好于１５秒者。而且酸蚀１５秒封闭剂界面出现较多气泡，这些气泡在表面磨损后暴露、吸水、会导致树脂基质水解。因此，认为酸蚀剂作用６０秒较好。常用时间恒牙0.5分钟，乳牙1分钟。 最佳酸蚀浓度： 磷酸为35%或37%，在临床上最常用的酸蚀剂37%磷酸有两种剂型，凝胶型和溶液型。经研究，两种剂型蚀刻牙面后，封闭剂的粘结强度和临床保留率相当。 1 酸蚀对牙釉质的作用 酸蚀可去除牙釉质表层，使新鲜牙釉质表面产生微孔结构，增大与树脂的粘附面积。 偏光显微镜下3种层次变化： 酸蚀层 (etched zone)：10μm 定性微孔层
教 学 主 要 内 容 备 注 (qualitative porpus zone)： 20μm 定量微孔层 (quantitative porpus zone)：20μm 树脂突的功能： 使封闭剂机械固位，围绕牙釉质晶体抵抗酸引起的脱矿，防止龋样损害沿树脂－牙釉质界面发展，阻止细菌在沟裂定居、繁殖及其营养物质进入沟裂－保护屏障 2 酸蚀牙釉质表面的形态 蜂窝状：釉柱中心脱矿，柱间质 相应完整 鱼鳞状：柱间质脱矿，釉柱保留 突向釉质表面 花斑状：混合型酸蚀模式 四、窝沟封闭的操作方法与步骤 1 清洁牙面 2 酸蚀 3 冲洗和干燥 4 涂布封闭剂 5 固化 6 检查 第三节 窝沟封闭的有关问题 酸蚀牙釉质对龋病的敏感性 封闭剂脱落后，经过酸蚀的牙釉质对龋病的敏感性是否会增加？ 酸蚀牙釉质的唾液污染 封闭失败最主要的 原因之一是唾液对酸蚀牙釉质的污染 原因之二是有油或水污染压缩空气 早期窝沟龋的封闭 临床及x线尚未发现龋损之前，窝沟深处即可能已有早期龋存在，如果封闭剂涂在这样一个牙面上，窝沟深处的龋损会发生什么变化？ Part 2 Preventive Resin Restoration Defines: 仅去除窝沟处的病变牙釉质或牙本质，根据龋损大小，采用酸蚀技术和树脂材料充填早期窝沟龋，并在颌面上涂一层封闭剂－窝沟封闭与窝沟龋充填相结合的预防性措施 目的： 定期检查，早期发现，及时充填，预防龋病的进一步发展。 特点： 4.慢性牙髓炎及根尖周炎 5.切角缺损
教 学 主 要 内 容 备 注 三、器械材料 1 器械 口镜、探针、镊子龋洞分类 单面洞 复面洞 Ⅰ类洞：凡是龋损发生在牙齿的发育点隙裂沟内者。 Ⅱ类洞：发生于后牙邻面的龋损所制备的洞形。 Ⅲ类洞：发生于前牙邻面未损伤切角的龋损所制备的洞形。 Ⅳ类洞：发生于前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的洞形。 五类洞：发生于所有牙齿的颊（唇）、舌（腭）面近龈1/3牙面的龋损所制备的洞形。 传统龋洞充填原理 抗力形：是使充填体和余留牙齿能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。 固位形：是使充填体能保留于洞内，承受合力后不移位、不脱落的特定形状。 传统充填技术的弊端 1.去除较多的牙体组织。 2.容易造成牙髓的损伤、 3.操作繁琐，设备复杂。 4.充填费用高。 5.不利于在农村及边远地区推广。 ART定义、起源及适用范围 Defines: ART是仅使用手用器械去除龋坏组织，采用粘结性修复材料修复龋洞的防龋技术。 修复材料－玻璃离子 适用范围 非工业化国家，无电力设施； 贫困地区，无力购买牙科设备； 工业化国家 起源 Tanzania (mid 1980s) Thailand (1991) Zimbabwe (1993) Pakistan (1995) 适应证 1.乳、恒牙单面龋洞未穿髓， 2.乳、恒牙复面龋洞及多面龋洞 未穿髓， 3.患牙无牙髓炎、根尖周炎症状。 ART技术不适用于 1.牙髓暴露
教 学 主 要 内 容 备 注 2.牙齿有较长时间的疼痛史 3.牙齿有明显的龋洞但手动器械不能进入 锄或斧 勺形挖匙，小、中、大 玻璃板、调刀 雕刻刀(Ash6)专用型 塑料成形片 杯子及其它器械 口镜 用于将光反射到手术区或间接观察龋洞，必要时用来拉开颊部或推开舌。 探针 在备洞前用于探查龋损。也用来去除沟裂中的菌斑。注意不能用来插进很小的龋损，这可能破坏有再矿化能力的牙表面，也不能用于可能穿髓处探查深龋。 镊子 用于夹取托盘中的棉卷、棉球到口内，也用于夹取棉球隔湿、处理、干燥牙面；以及夹持咬合纸检查和封闭的情况。 锄或斧 用来扩大进入龋洞的入口，在挖出龋坏牙本质后，去除无机釉。为能进入最小的龋洞，器械刀刃的宽度接近1毫米。 勺形挖器 有各种型号，是ART最常用的工具，用以去除软化的龋坏牙本质，取得进入釉牙本质界入口。根据洞型的大小，推荐在一套挖器中使用二或三种。 小型 用于小龋洞，去除牙本质交界处的软龋。直径约1毫米。由于其颈部相当薄弱，容易折断，不易使用太大的力。 中型 用于去除较大龋洞及髓底的软龋。其光滑面也可用于将修复材料压入小窝洞内。直径约1.5毫米。 大型 直径2毫米。用于去除大龋洞及髓室底的软龋，也可用于去除修复体上过多的玻璃离子材料。 雕刀 这种双头器械有两种功能。平头用于放置充填材料和修整外形。尖头用于去除多余充填材料和休整外形。 雕刻刀和充填器(Ash6)专用型 玻璃板和调拌刀
教 学 主 要 内 容 备 注 是调拌玻璃离子材料所必需的器具，一次性的调拌纸常与材料一同配给。用调拌纸不需清洁，节约时间。也有利于感染控制。 塑料成形片 用于多面洞的邻面成形。防止形成悬突，也防止与邻牙粘连。 2 材料 棉卷、棉球 玻璃离子－液、粉和勺 牙本质处理剂 防水涂料 塑料成形片、T形带环、楔子 净水 操作步骤 1. 隔湿 2. 备洞 3. 清洁窝洞 4. 修复 5. 医嘱 1.备洞前器械与材料的准备 在备洞前应将可能用的器械与材料以合理的顺序放置，器械应按照操作的顺序放置，建议放置次序如图所示，这样操作者可以按照备洞、充填的工作程序有序地操作，不必临时去找器械，可以节省时间。 2.术区隔湿 隔湿是ART操作的基本步骤。隔湿失败会影响术区视野、影响玻璃离子的有效粘结和凝固，所以隔湿是成功充填的重要因素。 3.检查龋坏牙齿 在术区正确的隔湿后，能够更容易检查牙和龋坏的范围。为了更清楚地检查，可以用探针去除菌斑和沟裂内的软垢，然后用湿棉球清洁，再用干棉球擦干。 4.入口制备 在龋洞洞口较小时，常常需要扩宽入口。通常使用斧形器扩大入口。将斧形器刃部置于开口处，通常该部位为窝沟的最深处，在稍加压的情况下前后旋转，使脆弱的脱矿牙釉质碎裂。这样可压碎无基釉和脱矿的牙釉质，将龋洞扩大到至少１毫米，使最小的挖器能够进入。 5.去除软化的、完全脱矿的牙本质 使用挖器去除软化的牙本质，通常用挖器的匙状部绕着器械的轴转动，最重要的是用小挖器首先去除釉牙本质交界处的软化牙本质。 6.洞及邻近沟裂的处理 在牙本质表面使用手用器械将导致牙本质玷污层的产生，为了提高玻璃离子与牙齿组织的粘结，必须用处理剂去除牙本质玷污层。
教 学 主 要 内 容 备 注 8.修复龋洞、封闭沟裂 材料调拌好后应立即将调和的材料置于洞内，任何延误都会影响材料与牙面的化学粘结。用雕刀将材料压入洞内。 ＡＲＴ用于多面洞的修复 ART用于窝沟封闭 其用于窝沟封闭的操作步骤类似于ART充填，但因不需要洞型预备，故其隔湿、清洁、处理和封闭也有不同。 具体操作如下： 1.用棉卷隔离封闭牙，确保治疗区无唾液。 2.用探针去除点隙沟裂处的菌斑和软垢。 3.用湿棉球清洗窝沟点隙。 4.按厂家的介绍使用处理液或玻璃离子液体成份处理牙齿一定的时间 5.使用湿棉球立即清除处理剂，清洁窝沟2-3次。 6.用棉球擦干。 7.调和玻璃离子、用雕刀将材料置于所有沟裂处。稍稍超填，但不要覆盖牙尖。 8.在戴手套的食指上涂上少量凡士林。 9.将材料压入沟裂处（指压技术） 10.使用雕刻刀或大的挖器去除多余的材料。 11.用咬合纸检查咬合并修整。 12.涂一层凡士林 13.移去棉卷 14.要求病人一小时内不要进食。 小 结 窝沟封闭 1 窝沟封闭的定义和适应证 2 酸蚀技术的理论基础，酸蚀操作的要点 3 窝沟封闭剂的三个发展阶段，封闭剂的组成 4 窝沟封闭的操作步骤 5 窝沟封闭临床效果的评价 预防性充填 1 预防性树脂充填法的定义和适应证 2 预防性树脂充填的分类及操作要点 ART 1 ART的定义及所用修复材料
教 学 主 要 内 容 备 注 2 ART的适用范围 3 ART的操作步骤
