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**区冠心病患者随访服务记录表
姓名： 编号：□□□-□□□□□
随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1无 2胸痛 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 目前症状 7心动过速或过缓 血压（mmHg） 空腹血糖 身高（cm） 体征 体质指数 心率 冠心病类型 日吸烟量 生活方式指导 心理调整 遵医行为 运动 次/周 分钟/次 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 次/周 分钟/次 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 次/周 分钟/次 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 次/周 分钟/次 1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差 □ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 日饮酒量 / / / / / / / / 3胸闷 4心悸 其他： 5肩背等部位放射性疼痛 6上腹痛 其他： 其他： 其他： mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 体重（kg） / / / / □心绞痛型 □心肌梗塞型 □无症状心肌缺血型 □缺血性心肌病型 □猝死型 / / / / / / / / 1完全自理2部分自理 1完全自理2部分自理 1完全自理2部分自理 1完全自理2部分自理 生活自理能力 3完全不能自理 □ 3完全不能自理 □ 3完全不能自理 □ 3完全不能自理 □ 心电图检查结果 心电图运动负荷试验结果 冠状动脉造影结果 心脏彩超检查结果 精品word完整版-行业资料分享
心肌酶学检查结果 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 药物依从性 □ □ □ □ 药物不良反应 药物名称1 药物名称2 药物名称3 特殊治疗 非药物治疗措施 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 每日 次 每日 次 每日 次 1无 2有 □ 每次 mg/片/粒 每次 mg/片/粒 每次 mg/片/粒 使用方法及用量 使用方法及用量 使用方法及用量 □外科手术治疗 □介入治疗 □起搏器 □限盐 □减少吸烟量/戒烟 □减少饮酒/戒酒 □膳食减脂 □减轻体重 □有规律运动 □放松精神 1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 意3不良反应4并发症 意3不良反应4并发症 意3不良反应4并发症 □ □ □ 此次随访分类 □ 随访医生签名 下次随访日期 随访医生建议 居民签名 备注
