护理质量简报

总第77期 2018年第5期

目 录

护理质

第二季度爰婴医院质量检查

第二季度病区管理质量检查

第二季度运行护理文书质量检查

第二季度重点部门和特殊科室质量检查

第二季度消毒隔离及职业防护管理质量检查 第二季度手卫生正确率核查分析记录

五月份护士长夜查房情况

六月份护士长夜查房安排表

匍紋市第四人氏医旎（曲幼保犍旎丿护理部

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第二季度爱婴医陝质量检查（2018. 05. 18）

、基本情况

四病区 工作人员母乳喂养质量 孕产妇母乳喂养质量 五病区 95.5 92.5 91 六病区 96.5 92.5 90 平均分 95 92.5 90.7 合格率 100% 100% 100% 93 92.5 91 科室母乳喂养质量 二、存在问题

1、共性问题：

① 产妇母乳喂养知识回答不全。

② 奶粉小勺放在奶粉罐中，未放在无菌缸中。

③ 护士指导产妇母乳喂养时未评估乳房、未指导产妇淸洁乳房及操作后未核对。 2、个性问题：

四病区：护士毛红叶及谢莉指导母乳喂养时未评估乳房、未指导产妇淸洁乳房及操作后未核对：19床产 妇向女青，母乳喂养好处回答不全：2床产妇朱婷，母乳喂养好处及按需哺乳回答不全：医生吴杨静回答早接 触早吸吮时间错误：20床产妇章秀平，无医学指针给新生儿加奶粉喂哺。

五病区：护七朱璐指导母乳喂养时未评估产妇乳房，操作前未洗手，操作后未核对：护七熊峰指导母乳 喂养时未评估乳房：19床产妇方凌云及2床产妇程元元，母乳喂养好处回答不全：17床产妇陈姣姣及20床 产妇周淸，母乳喂养均有乳头橄裂；19床产妇方凌云，床头柜上有奶瓶：奶粉小勺放在奶粉罐中，未放在无 菌缸中。

六病区：11床丁玉娇，新生儿记录表中早接触早吸吮时间未记录（2018年5月18日11:36岀生，15:10 查），15床汪小凤，新生儿记录表中早接触早吸吮登记的时间超过1小时（2018年5月15 0 08:50出生， 登记时间为10:00-10:30） : 14床产妇渝雏雏，母乳喂养好处回答不全，27床产妇鲍克婷，母乳喂养好处及 按需哺乳回答不全：护七易倪亚指导母乳喂养时未指导产妇淸洁乳房，护士汤亚玲指导母乳喂养时未评估乳 房、操作后未核对；23床钱爱萍，漏登记加库奶，配奶流于形式；1床产妇易婷，挤奶手法不正确，家属用 奶瓶给新生儿喂水：奶粉小勺放在奶粉罐中，未放在无菌缸中。

三、爱婴医院质量检査存在问题占比情况

产归母仇v拧妬处冋吝不金

i1.i1%

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4.81%

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四、2018年第一季度与第二季度爱婴医院质量检査结果比较

五、 原因分析

1、 责任护士较重视操作和护理，缺乏主动宣教的意识，母乳喂养专科知识及母乳喂养技巧未能反复对 产妇进行宣教，示范操作指导欠到位，乳头皴裂后指导处理不及时。

2、 产妇文化水平存在差异，对母乳喂养知识和技巧掌握不到位。 3、 低年资护士标准化操作培训不到位，未按标准流程进行操作。

4、 责任护士不重视早接触早吸吮时间登记的规定，对剖宫产手术后产妇与新生儿早接触早吸吮时间登 记不及时。

六、 整改措施

1、 责任护士根据产妇的文化程度和对母乳喂养知识了解情况制订不同的健康教育方案，通过多种形式 有针对性地向孕产妇宣教母乳喂养的知识、指导母乳喂养技巧。

2、 护士定时巡视病房，发现乳头軼裂及时予以指导及处理。

3、 加强爱婴医院知识培训及考核，特别是低年资及新进人员的标准化操作的培训及考核。

4、 再次带领护士学习护理文书书写规范，要求按规泄及时书写剖宫产手术产妇与新生儿早接触早吸吮 时间。 5、 加强爱婴医院质量管理，护士长及质控小组加强督查。

七、 跟踪结果

对护士指导母乳喂养、挤奶手法不正确等存在问题已当场指正：配奶间无菌缸送消毒供应中心进行灭菌 后储存奶粉小勺；余不能及时整改的问题已及时反馈给各病区护七长和当班护士：要求护士长加强对护士标 准流程的学习及培训，并与病区护士长积极讨论存在问题发生的原因及整改描施，督促落实。

第二季度病区管理质量检查(201 & 05. 14)

一. 基本情况

四病 区 95

斤病 区 97 匕病 区 96 区 97 八病 区 九病 区 98 98 1■病 十二 区 97 病区 97 - 病区 96 1-1. 病区 96 1 A 病区 97 合格 率 急诊 科 平均 分 97 96. 75 100% 二、存在问题

1、 共性问题：

① 静脉巡视卡未规范使用及填写。 ② 病房地面有污渍不淸洁。 ③ 病房物品较多欠整洁。 2、 个性问题：

四病区：毒麻钥匙未专人保管，20床一级护理巡视卡只签到当天早上8:00,治疗室有一包棉签无开启 时间。 五病区：治疗室地而有污渍，17〜18病室杂物多，不整洁。 六病区：34床毛巾乱挂，杂物较多，毒麻钥匙未专人保管。 七病区：14床病人正在输液无输液巡视卡。 八病区：15〜16病房物品摆放不整齐。 九病区：换药室有使用过的注射器未毁形。

十病区：13〜14病室患者正在吸氧，无管道标识；13床想者正在输液，无输液巡视卡。

十二病区：16床一级护理患儿正在输液无输液巡视卡，15床输液巡视卡上有一组已输完液体未签爼。 十三病区：9〜10病室地而有污渍，16床患儿正在输液，无输液巡视卡，输液卡上三签需不全。 十五病区：治疗室有注射器未及时毁形，输液袋未放入医疗垃圾袋，8床无输液巡视卡。 十六病区：针头散落在利器盒外，治疗室地而有污渍。 急诊科：医疗垃圾桶盖未关，使用过的注射器未及时毁形。

三、病区管理质量检査存在问题柏拉图

1S 16

・ 1O0 0% 90 0% 80 0%

12

?0 0% 60.0% 50 0% 40 0% 30 0% 20 0% 10.0%

=■如洽

f - JR汁百分比

0

四、原因分析

1、 护理人员对静脉巡视卡规范使用的认识不够，重视治疗而轻视记录；慎独性差，执行操作未严格按 操作规程。 2、 物业公司和护士长监管力度不够，保洁员工作较懒散，保洁不到位。

3、 责任护士基础护理不到位，晨晚间护理流于形式，未认真落实到位：责任护士对患者关于病房管理 的宣教不到位或患者及家属依从性较差，导致病室欠整洁。

五、 整改措施

1、 加强静脉输液执行巡视单的管理，提髙护理人员对执行单重要性及输液时规范书写的认识，规范书写 输液小卡上的“三签名”，护士长定期或不定期抽查。

2、 护士长和物业部门及时沟通、共同管理，强调保洁人员岗位职责，督促保洁员及时淸扫地面，保持病 区环境整

洁、干净。

3、 各科室护士长带领护士做好晨晚间护理，加强对患者的病房管理的宣教，共同创造整洁病房环境。 4、 护理部讣划将于近期组织召开护理工作联席会，针对保洁等问题与相关部门进行磋商、协调与解决。

六、 跟踪结果

对于检査中发现的问题，能立即整改的已全部整改，余下问题要求科室限期整改并落实。

第二季度运行护理文书质畳检査（2018. 05. 15—16）

一、基本情况

四病 区 五病 区 六病 区 七病 区 八病 区 九病 区 十二 病十三 病十五 病十六 病十病 区 平均 分 合格 率 区 区 区 区 98 98. 75 97. 75 95. 25 97. 75 97.5 100% 98. 25 97.25 95. 25 97.25 98. 25 98. 25 二、存在问题

1、共性问题： ① 临时医嘱漏签名。

② 体温单缺陷较多（大便次数、体温、血压、过敏药物等）。

③ 护理措施无针对性，评估单评估不全或有误，既往史、过敏史不符，部分护理评估单漏签名。 ④ 入院告知空项，健康宣教未延续或未填日期。

⑤ 疼痛评估未评估或未动态评估，个别科室管道评分未统一标示（有o分、无及/）。

2、个性问题：

四病区：临时医嘱缺签名：体温图断线，血压缺一次记录。

五病区：管道评分不统一：髙血压、先兆子痫患者护理措施无针对性；禁食的临时医嘱缺签名。

六病区：体温图过敏史未注明；疼痛值达6分无措施及再评估：临时医嘱缺签名；既往史描述错误；手 术时未监测生命体征。

七病区：体温图上Bid Ifa圧漏记三次：术后疼痛评估未动态跟进。 八病区：临时医嘱重打，执行未签名。

九病区：临时医嘱缺签名：护理评估单护士未签冬；高血压、心脏病患者护理措施无针对性。 十病区：临时医嘱缺签名：体温图缺血压记录两次；慢阻肺患者护理措施无针对性。 十二病区：体温图入院当天缺一次体温；护理首页大小便评估写错；临时医嘱缺签劣。 十三病区：临时医嘱缺签名：健康宣教未延续，日期未填。

十五病区：未进行疼痛评估；入院评估单过敏史未评估，缺护士签爼：入院告知单空项：糖尿病患者护 理措施无针对性。

十六病区：临时医嘱大、小便常规未签名：疼痛评估未及时动态评估，体温单上大便及血压记录各少一 次记录。

三、运行护理文书质量检查存在问题柱状图

□体温图缺项 □临时医嘱缺签名 □护理首页空项或错误 □护理措施无针对性 ■疼痛评估未评估或未动态监测 □健康宣敎不完善 ■管道评分书写不统一 □入院告知缺项 四、 原因分析

1、 护士法制观念淡薄，未认识到护理记录书写是重要的法律依据，对漏记、错记现象不重视，书写护 理文书欠严谨。

2、 护理人员专科知识欠扎实，书写水平参差不齐，在对患者病情进行治疗、护理过程中，抓不住病情观 察的重点，复制、粘贴常见疾病的护理计划模板，而未能根据想者实际情况制左有针对性的个性化措施。

3、 科室对疼痛评估培训，学习不到位，护理人员对疼痛评估的分值掌握不到位，未能正确评分或评分缺 乏连续性，管道评分未按要求统一书写。

4、 医护之间沟通不及时，医生重新打印医嘱单后未告知，导致护士对已执行的医嘱未重新签名。

五、 整改措施

1、 各科室再次组织法律法规知识和《病历书写规范》的学习，尤其是低年资护士电子病历书写规范的培 训，要求掌握护理文书书写规范，减少护理记录漏项及一味复制粘贴现象。

2、 强调体温单、护理记录书写不留空项及临时医嘱及时签爼的重要性，避免安全隐想，提高护士综合素 质，养成认真，细心的工作作风。

3、 科室加强护理风险制度的学习，每位护士能及时准确的进行患者疼痛风险的评估，做到适时有效地 预防风险发生。

4、 各科根据本科室病种特点进行相关知识的学习，提髙护士观察病情的能力，督促护士有针对性的书写 护理计划及措施，根据患者的病情、治疗等方面实施有效护理措施，做到所做即所写、所写即所做。

5、 加强医护之间团队合作与沟通，提醒医生及时打印医嘱单并及时签需。

6、 已在5月29日召开的护理质量管理委员会会议上，再次对管道滑脱评分未涉及的书写规泄为划“/”， 要求各科室务必执行。

六、 跟踪结果

缺项和遗漏签名等问题，已及时反馈给科室，均已补缺补漏，余存在问题已反馈护士长及当班护士，要 求限时整改、落实。

第二季找点部门和待殊科宴质葺检査(201& 05. 17)

一、基本情况

供应中心 97

手术室 97 96 NICU 96 急诊科 96 平均分 96.4 合格率 100% 二、 存在问题

供应中心：当班护士佩戴具有耳坠的耳环；消毒液配置无配置时间；垃圾分类不淸：4月份会议记录中 缺护理质量分析及整改措施。

手术室：连台手术之间未进行消毒：未使用交换车：巡回护士对病情了解不全。

产房：急救管理分管护士漏登记一次；杜冷丁使用漏登记一人：缩宫素诱导产妇，胎心未及时记录；推 车有定期消毒，但无记录。

NICU：酒精瓶未盖严实：临时补液记录单上执行者签名未签全拿，只填写“姓”：留置针穿刺未填写穿 刺人姓名。

急诊科：输液三签名少一人签名：抢救室内治疗车下感染垃圾桶未及时涓理；输液大厅消毒灯管使用时 间为2494小时，建议更换：止血带未一人一用。

三、 原因分析

1、 护理人员消毒隔离观念不强，依从性较差，科室管理欠到位，在日常工作中未按规立有效落实消毒 隔离制度。 2、 科室对急救和高危药品管理欠严格，急救管理及毒麻药品专职护士未按照规泄检查、记录。

3、 部分护士工作缺乏缺乏慎独精神，对管道标识的标注和静脉巡视卡的记录不重视，忽视了执行人的 签名或填写不规范。

4、 手术时间安排不合理，过于紧凑，无法及时进行手术间的淸洁及消毒。

四、 整改措施

1、 加强科室消毒隔离质控人员的管理力度，不断提髙自身的业务素质和知识水平，左期对科室人员进 行指导和监督，严格执行消毒隔离制度。

2、 科室加强监管力度，对于急救、高危、备用药品实时检査、记录，保证配备合规，处于备用状态。 3、 严格落实管道标识和输液巡视制度，留置针穿刺后立即完善标识，输液巡视卡按规左准确记录。 4、 急诊科消毒灯管使用时间根据要求左期监测且符合标准，并严格按使用说明书和器械科规左使用。

5、 护士长根据手术的类别和急缓程度合理安排手术的时间和手术间，接台手术之间必须严格执行消毒 隔离措施。

五、 跟踪结果

1、 部分问题当场已予以反馈，并立即进行了整改。 2、 各部门护士长进行了消毒隔离的培训。

3、 暂不能解决的问题已经反馈护士长，要求积极改进并落实。

第二季皮消秦隔离及职业防护管理质量检查（05. 17、06. 05）

一、基本情况

—四病区

五病区 达标。

六病区 七病区 八病区 九病区 病区十二病区 十三病区 96 十五病区 97 千六病区供应中心 手术室 房 急诊科 平均分 合格率 97 96 的污物车缺污物袋。

六病区：浸泡尘拖消毒液不达标：护士更换液体未带口罩：浴巾未能做到一婴一用。

七病区：一拖把未标记、未悬挂，架在水龙头上；妇检室内医疗垃圾桶未盖；地而有丢弃的医疗垃圾。 八病区：抹布数量不够；一瓶速干手消毒液5月25日到期。

九病区：用过的注射器放在利器盒内：盛放病人换下的衣被、布类的污物车缺污物袋。 十病区：护士配口服药未带口罩：拖把未悬挂。

十二病区：测含氯消毒剂浓度试纸2018年4月5日到期：速干手消毒剂未标记失效时间：浸泡止血带 消毒液不

登记表上5月7日至16日无执行人签名。

手术室：一袋疑乙基淀粉氯化钠溶液放在地上：无菌小毛巾贮槽未盖好；手术病理标本交接记录本上有 血迹；医疗垃圾桶未盖。

产房：无菌小毛巾贮槽底孔未关闭。

急诊科：皮试间一瓶酒精无开启时间；注射器外包装放在黄色垃圾袋内：护士操作前后未洗手。

97 5 9 5 9 98 97 98 5 S 9 7 & 9 00% 1X 96 6 9 99 97 听 二、存在问题

四病区：一份消毒液浓度不达标，浴巾未能做到一婴一用。

五病区：尘拖未悬挂，搭放在输液瓶上：酒精瓶敞开未盖：浴巾未能做到一婴一用：盛放病人换下的衣 被、布类

十三病区：止血带黑；剃刀未做到一人一用；缺含氯消毒剂测试纸：治疗车垃圾混放。

十四病区：酒精瓶未盖严实；部分仪器消毒不及时（头罩、世密度仪），末次消毒时间为3月20日。 十五病区：抹布数量不够；空气消毒机工作时间累计错误：治疗车医疗垃圾桶未盖。

十六病区：一瓶碘伏无开启时间：含氯消毒剂测试纸2018年4月5日失效；针头丢弃在利器盒外。

供应中心：含氯消毒液无配置时间；必洁美淸洗剂未盖；无菌物品存放间正在空气消毒中，但门大开： 空气消毒

三、消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题占比情况

7.4%

22.2%

■垃圾桶未盖、混旅 ■消青液配制.使用不规范

■浴巾・•各皮刀未能做到一人一用 ■含氮消毒剂测试纸缺或失效 ■碘伏、酒精幵启来标记时间 ■拖把无标识“未悬挂

18.5%

7 4%

7.4^6

■酒精瓶、无茵储榕未盖严 ■污物车缺，亏物袋 护士未藏口罩

7.4%

四、 原因分析

1、 护理人员的消毒隔离意识不强，操作时未能严格执行消毒隔离制度。

2、 护理人员对医疗废物管理制度的内容不太了解，分类观念不强，工作较忙时易忽视医疗垃圾的分类。 3、 个别科室的含氯消毒液是保洁员配制，科室对保洁员的培训、监管不到位，以至消毒液配制浓度不达 标。 4、 部分科室考虑经济成本，科室相关物品配备不全，浴巾、备皮刀等未严格做到一人一用。 5、 护士长和质控人员重视工作中消毒隔离的执行，而未注意含氯消毒液测试纸等缺失或已过效期。

五、 整改措施

1、 科室再次组织学习消毒隔离管理工作制度，定期对科室人员进行指导和监督，强调预防医院感染的 重要意义。 2、 护士长加强对消毒隔离及医疗废物管理制度的执行监管，务必做到垃圾分类放置，及时关闭垃圾桶， 注射器等用后立即处理。

3、 加强护理人员和保洁员规范化操作的监督，严格执行操作规程，定期监测消毒液浓度，规范使用消 毒液。 4、 护士长与保洁公司共同协作管理，督促保洁员泄期淸洁垃圾桶，拖把、污染的衣被按规泄位垃摆放。 5、 建议冬科室在不违反无菌原则的基础上，选择经济实惠的一次性耗材，务必保障医疗安全。

6、 护士长应重视细市管理，左期检查各类消毒物品的效期和数量，保证含氯消毒液测试纸、速干手消 毒液等配备齐全。

六、 跟踪结果

1、 各科室已组织《消毒隔离管理制度》的相关培训，并将立期培训形成常态。 2、 对保洁人员消毒知识进行了强化培训，强调拖把应放宜在指左位置。 3、 相关科室已补充浴巾、抹布等用品。

4、 已将失效的含氯消毒液测试纸、速干手消毒液等物品全部更换。

5、 检査存在的其余问题已反馈给相关科室护士长和责任护士，要求限期整改、落实。

第二孚度手卫生正确車核查分析记录(201& 06. 05)

一、基本情况

科室 正确率％ 四病 :< 92.3 五病 八二:勺 七病 :< [X ：< 92.3 91.7 92.3 八病 [X 九病 lx 92.3 1 •病 十二 病十三 病1 •五 IA 平均 完急诊 科 区 区 病区 成率 区 病区 100 92.3 100 91.7 92.3 92.3 93.4 91.7 二、存在问题

核查项目 打开水龙头，按以上步骤冲洗双手，洗净洗手液 卫生洗手时间大于等于40秒，速干手消毒剂消毒双手大于等于20秒 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓

未完成率 50% 25% 8. 3% 三、手卫生正确率核査存在问题占比情况

10%

60跖

■打开水花头，扌妄以上步鸟落中洗双 手，洗净洗手液

■卫生洗手时间大于等于心秒/速干 手消寿齐I消毒双手大千等千2 3秒 拿心相对，双手交叉指缝相互搽搓

四、 原因分析

1、 护理人员对手卫生重视程度不够，在日常工作中未能按照七步洗手法的标准操作步骤规范洗手，考 核时存在惯性思维，方法欠正确，故影响手卫生达标率。

2、 科室对手卫生的培训、督导力度不够，护士长对洗手程序缺乏有力的指导和监管。 3、 低年资护士对手卫生的意识薄弱，对七步洗手法步骤仅会背，实际操作不够规范和熟练。 4、 部分护理人员认为工作繁忙，应以服务病人优先，正规洗手较繁琐，手卫生依从性差。

五、 整改措施

1、 护士长继续加强科内护理人员手卫生的学习，以现场示范、提问等不同形式进行培训，并根据实际 情况采取最适宜的手卫生方式，切实提高手卫生的依从性。

2、 各科室对新上岗护理人员进行医院感染知识的再培训和七步洗手法的规范培训和考核，从而规范手 卫生操作。 3、 加强护理人员的手卫生意识，宣传正确洗手的重要性，从而提髙手卫生执行率和正确率。 4、 在检査现场对操作不规范者，立即给予示范演示，予以重新培训、考核。

五月份护士长夜查房情况

四病区：

一、 病区管理质量检査存在问题：

治疗室欠整洁，床单元欠整洁（5月3日査）：治疗室一配药内污尘较多（5月10日査）：37〜38床 躺椅损坏，放在病室门口，未维修，表而损坏严重（5月13日查）：9〜10病房床单元较乱，地面有垃圾（5 月21日査）：九病室床单元欠整洁，物品摆放较多；大厅陪客较多（5月25日査）：治疗台而较乱（5月 31日査）。 二、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

毒麻药品进岀库登记不规范（5月7日查）。 三、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

洒精无开启时间（5月1日、3日査）：治疗盘较脏（5月1日査）：利器盒已过3/4：医疗垃圾桶未套 垃圾袋（5月4日查）：治疗室有一瓶酒精开启时间为5月7日，已过期一天（5月15日查）；含氯消毒液 失效（5月16日查）；一瓶速干手消毒剂过期（5月27日査）。 四、 护理文件书写质量检査存在问题：

24床术后第二天未及时疼痛评分（5月15日查）：19床向嫡，18015042,临时医嘱尿常规无执行人签 划（5月17日査）；输液巡视卡漏签划（5月27日查）；出院记录、健康教冇评价单提前签划记录（5月 29日査）。 五、护理安全管理检査存在问题：

18床姚倩，输液管和尿管均无标识（5月3日査）：15床、23床输液病人输液瓶上三签名不全（5月 18日査）。

五病区：

一、 护士在岗及仪表检査存在问题：

护士未戴头花（5月17日查）。

二、 危重病人护理及分级护理质量管理检査存在问题：

10床、26床一级护理提前巡视（5月18日査）。 三、 病区管理质量检査存在问题：

病房内杂物较多（5月4日查）。 四、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

毒麻药品进出库登记不规范（5月7日查）：设备维修保养登记本缺护士长记录一次（5月14日记录， 5月22日査）。

五、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

酒精已过期，碘伏棉签未盖（5月1日查）：含氯消毒液失效（5月17日查）；医疗垃圾桶未加盖（5 月21日查）；一包干棉签无开启时间（5月22日査）：利器盒里针头溢出，消毒液浓度监测登记本3月1 日漏登记，5月2日护士未签名（5月25日査）。

六、 护理文件书写质量检査存在问題：

执行单临时液体Bid组缺签名，输液小卡无抄卡者和核对者签名（5月3日査）：5月8日头泡孟多皮 试无双签名（5月10日査）：43床伍景妍，5月12日输液执行单未签，20床王静平，5月11日输液执行单 漏填一组液体（5月13日查）；手术病人术后疼痛评分未做（5月15日査）；20床周淸，180516029,医嘱 单上签名太潦草，皮试未双签名（5月17日查）；43床体温图缺项较多（5月18日查）；输液巡视卡漏签 划，字迹潦草（5月27日查）；41床体温单缺项；有病人第二日岀院，出院录已签至第二日日期出院记录 （5月29日査）。 七、 护理安全管理检査存在问题：

20床跌倒、坠床高危和压疮髙危患者，未在床头悬挂警示牌，等级巡视卡16:00后无巡视记录（5月3 日查）：静脉使用胰岛素到期（5月29日查）。 八、 健康教育质量管理检査存在问題：

41床健康汁划评价单已签至第二日日期出院记录（5月29日查）：17床产妇不知晓留置针的注意事项 （5月31日査）。

六病区：

一、 危重病人护理及分级护理质量世理检査存在问题：

5床想者等级巡视卡提前签划（5月3日查）：15床丁玉珍，一级护理提前巡视（5月18日查）：等级 巡视卡漏签名（5月27日査）。

二、 病区管理质量检査存在问题：

病房内水渍较多（5月4日査）：八病室房间物品较多，摆放不整齐，十六病室衣服乱挂（5月25日查）。 三、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

急救药品淸点少一次（5月7日查）：急救药品登记本4月29日夜班未填（5月13日査）：设备维修保 养登记本缺护士长签名一次（5月13日登记，5月22日査）。 四、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

含氯消毒液5月8日未更换（时间为5月7日），医疗垃圾桶未盖（5月8日、17日查）：无菌银子打 开未注明开启时间（5月8日查）：多普勒胎心仪探头欠清洁、沾有藕合剂，1床病人血压漏测四次（5月10 日査）：碘伏棉签未盖（5月17日查）；利器盒无盖子（5月18日查）：医疗垃圾桶内有生活垃圾（5月21 日査）：含氯消毒液浓度监测本部分字迹太潦草（5月25日查）；一包干棉签已过期（5月27日查）；治 疗室台而有多副已使用未毁形的注射器（5月31日査）。

五、 护理文件书写质量检査存在问题：

输液小卡无抄卡者和核对者签名，执行单Bid组补液缺执行者签名（5月3日查）：1床体温图不完整 （5月15日查）；19床护理记录单上有两次血压未记录，大便次数少记录一次，移床后体温单上未标新的 床号（5月27日査）。 六、 护理安全管理检査存在问题：

5床患者无腕带（5月3日查）；23床钱爱萍，无氧气标识（5月18日查）；冰箱温度超过8°C,未做 处理记录（5月29日査）°

七、 核心制度的知晓与执行情况检査存在问题：

护士核心制度回答不全（5月1日查）。

七病区：

一、 病区管理质量检査存在问题：

治疗室台而不整洁（5月8日查）；5〜6病房较乱（5月21日查）：十一病室衣服乱挂（5月25日查）。 二、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

毒麻药品钥匙未放在身上（5月7日査）：抢救车内手电筒没电（5月22如査）。 三、 消毒隔离及职业防护管理质量检查存在问题：

治疗室垃圾桶未盖（5月1日、3日、8日、17日、21日査）：治疗盘较乱（5月1日査）：速干手消 毒液瓶外有血渍，注射器未及时毁形（5月4日查）：配药注射器未铺无菌盘、开启时间均不明确（5月10 日查）：垃圾桶敞开，治疗盘杂乱（5月13日査）：浸泡体温表的含氯消毒液盒盖未盖严（5月25日査）。 四、 护理文件书写质量检査存在问题：

8床病人5月9日漏核对者签劣，5月8日脉搏未连线（5月10日查）；16床疼痛评分未连续评价（5月 15日查）：25床胡兰兰，术后患者，疼痛评分不正确（5月18日査）；临时医嘱单有医嘱无执行时间及签 名，输液巡视卡签名不完整（5月27日查）。

五、 护理安全管理检査存在问题：

抽取血交叉标本的条形码上无床号、姓名及住院号的核对划圈标识：6床廖梅，患者无腕带，输液管道 无标识（5月3日查）；25床胡兰兰，术后患者，无氧气标识（5月18日查）：29床输血未做到双签名（5 月29日查）。 六、 健康教育质量管理检査存在问题：

19床患者使用特殊药物，未宣教药物相关注意事项（5月31日查）。

八病区：

一、 病区管理质量检査存在问题：

床单位不整洁（5月4日査）。

二、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

器械设备登记本中无设备带维护记录（5月7日查）；高危药品中一支5Fu有效期模糊不淸（5月8日査）。

三、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

速干手消毒剂过期（5月1日、27日査）：治疗车上两瓶速干手已过期（5月3日查）；墙上速干手部分 已无法使用（5月7日查）：医疗垃圾桶未盖（5月8日、13日査）：一包干棉签无开启时间（5月8日查）； 垃圾桶敞开未盖，含氯消毒液已过期（5月17 0）：生活垃圾在医疗垃圾桶内（5月21日査）；利器盒混 放有医疗垃圾，止血带未浸泡消毒液（5月27日查）。 四、 护理文件书写质量检査存在问题：

21床入院评估单未及时打印（5月18日查）。 五、 护理安全管理检査存在问题：

13床手术患者无腕带，输液小卡上无执行时间；跌倒坠床髙危患者床头未挂警示牌（5月3日查）。 六、 健廉教育质量管理检査存在问题：

27床患者不知晓责任护士（5月31日査）。

九病区：

一、 病区管理质量检査存在问题：

治疗室较乱（5月1日査）：治疗室台而、地面较脏（5月8日查）：治疗室一柜内收纳盒有几个标识 与实际存放物品不相符（5月10日查）：治疗室柜门大开（5月13日査）。 二、 危重病人护理及分级护理质量管理检査存在问题：

13床余改霞，分级巡视卡缺一次巡视记录（5月3日査）。 三、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

毒麻药品进岀库本登记不规范（5月7日查）：氧气枕漏气不充盈，表面有少许灰尘（5月22日査）： 高危药品柜内欠整齐（5月29日查）。

四、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

消毒液已过期，更换时间为5月2日8:00 （5月3日查）；洒精无开启时间标识，含氯消毒液5月2日 配制，冰箱5月4日未消毒登记（5月4日查）：医疗垃圾桶未盖（5月8日、31日査）：一包干棉签无开 启时间（5月8日、21日査）。

五、 护理文件书写质量检査存在问题：

输液小卡签字潦草（5月3日査）；26床病人血常规、血沉有化验回报单无执行人签剑（5月10日查）； 30床体温图未写入院时间（5月15日查）；6床张芳你，180515011,入院评估单缺手写签拿：4床陈群， 180516037,皮试缺双签名（5月17日査）。 六、 护理安全管理检査存在问题：

13床余改霞，供氧管无标识（5月3日查）：输液巡视卡有两组液体未签劣（5月27日查）。 七、 健康教冇质量管理检査存在问题：

計科病人的宣教更新不及时（5月15日査）：9床吴萍，带状疱疹，护理描施针对性不强（5月18日査）。 八、 核心制度的知晓与执行情况检査存在问题：

当班护士核心制度回答不全（5月1日查）。

十病区：

一、 护士在岗及仪表检査存在问题：

责任护士未穿工作裤（5月13日查）。

二、 危重病人护理及分级护理质量管理检査存在问题：

6床王三保，等级巡视卡缺签划（5月13日查）。 三、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

氧气枕不充盈（5月7日查）；氧气枕漏气、不充盈（5月22日查）。

1!

四、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

测血糖盒子较脏，棉签打开无日期，治疗室速干手消毒剂过期，治疗盘内的洒精盖未盖严（5月1日、4 日査）：一瓶速干手消毒剂已用完，挂在墙上未及时更换（5月7日査）：医疗垃圾桶未盖（5月8日、21 日、31日查）：治疗车下而的医疗垃圾桶内垃圾混放现象，含氯消毒液更换时间为5月7日09:00,冰箱一 支胰岛素开启时间为5月3日（5月8日查）；一副用过的注射器未及时毁形，5月22日〜23日空气消毒时 间累计时间有涂改（5月25日査）。 五、 护理文件书写质量检査存在问题：

13床病人5月8日Bid血压漏测一次（5月10日查），37床病人5月8日体温漏测一次（5月10日査）： 48床胡冬凤，5月12日执行单已输液，未签字，疼痛未做连续评分（5月15日査）：输液巡视卡漏签名， 字迹潦草（5月27日查）：11床入院评估单上地址未写详细，联系人未写关系（5月29日査）。 六、 护理安全管理检査存在问题：

17床范玉兰，留置针无穿刺时间标识；跌倒坠床髙危患者床头未挂警示牌：供氧管道无标识（5月3日 查）：输液执行单有漏签名（5月31日查）。 七、 健康教冇质量世理检査存在问题：

9床刘启英，双下肢深静脉血栓，护理措施针对性不强（5月18日査）。 八、 核心制度的知晓与执行情况检査存在问题：

当班护士护理核心制度回答不全（5月17日査）。

十二病区：

一、 病区管理质量检査存在问题：

治疗室台而不整洁（5月8日査）；33〜36床躺椅坏（5月13日查）：病房陪护较多（5月18日查）； 1〜2床房间、地而较乱，走廊电梯上有较多烟头（5月21日查）；二十病室异味大，物品较多，摆放不整 齐（5月25日查）：大厅地而有血迹（5月31日査）。

二、 危重病人护理及分级护理质量管理检査存在问题：

J11床谢柏出，患儿指甲略长，臀部皮肤略有破损，未佩戴腕带（5月3日査）。 三、 急救药械及毒麻药品管理检查存在问题：

氧气枕氧气不足，随意放在抢救室的病床上（5月22日查）。 四、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

止血带、消毒液无时间标识，消毒酒精瓶打开无开启时间（5月1日查）：治疗盘内的酒精盖未盖严（5 月4日查）：治疗台有一皮试液未及时毁形（5月15日查）；利器盒上散落少许针头，未入利器盒内（5月 17日査）；注射室一包棉签、一包棉球无开启时间（5月18日查）：治疗车垃圾桶未及时更换（5月31日 查）。 五、 护理文件书写质量检査存在问题：

体温图上体温断线（患儿不在病房内，未测体温，5月27日查）。 六、 护理安全管理检査存在问题：

48床病人外岀半周，留的电话号码错误，未联系到病人（5月10日查）：7床热水瓶巻于床头柜上方（5 月13日查）。

十三病区：

一、 护士在岗及仪表检査存在问题：

当班护士未戴工作牌（5月7日查）。

二、 危重病人护理及分级护理质量管理检査存在问题：

29床患者分级巡视卡漏两次巡视记录（5月3日查）；一级护理提前巡视（5月18日查）。 三、 病区管理质量检査存在问题：

治疗室地面欠整洁G月3日查）：病区龙廊内患儿较多，较吵闹（5月4日查）：治疗室台而不整洁（5 月8日

查）；40床的输液架坏（5月13日查）；病房内欠整洁，衣物乱挂放（5月15日查）：17〜18病床 床单元较乱，衣服挂在输液架上（5月21日查）：10病室卫生间有异味，床单元欠整洁（5月25日査）。 四、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

氧气枕不充盈（5月7日査）；氧气枕未充满氧气，设备维修保养登记本缺护士签需两次（5月22日查）； 高危药品柜内有氨茶碱未记录在本上（5月29日查）。 五、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

止血带消毒液过期，一包棉签打开后无开启时间（5月1日查）：剃毛刀未做到一人一用（5月25日查）。 六、 护理文件书写质量检査存在问题：

32床大便次数记录日期错误，5月10日记录到5月11日（5月10日查）；报告缺日期，体温图上 体温连线中断（5月27日查）。

七、 护理安全管理检査存在问题：

抽好的封管液无时间标识（5月1日查）；冰箱温度登记本缺一次检査记录（5月8日查）：封管液无抽 取时间（5月13日査）；输液中病人无输液巡视卡（5月18日査）。 八、 健康教育质量管理检査存在问题：

5床健康教育单上缺家属签名（5月31日査）。 九、 核心制度的知晓与执行情况检査存在问题：

护士对交内容回答不全（5月17日査）。

十四病区：

一、 危重病人护理及分级护理质量管理检査存在问题：

输液巡视卡签名潦草（5月27日査）。 二、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

用过的输液器、注射器扔在办公桌台面上（5月10日查）。 三、 护理文件书写质量检査存在问题：

输液小卡缺执行者签需（5月3日查）。 四、 护理安全管理检査存在问题：

N7床汤红霞之子，呼吸机使用中，湿化罐缺水；三组笛道缠绕在一起（5月3日查）。

十五病区：

一、 危重病人护理及分级护理质量管理检査存在问题：

10床刘瑛，患者无腕带，输液管道无标识，等级护理巡视卡17:00以后无巡视记录（5月3日査）；34 床无一级护理巡视卡（5月18日查）；两份等级护理巡视卡提前签名至00:00（5月27日20:00查）。 二、 病区管理质it检査存在问题；

治疗室地而杂、乱G月8日查）；2床、14床床头柜物品摆放较多（5月25日査）。 三、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

高危药品缺一周三次的査对登记（5月3日査）；抢救车内灰尘较多，内置物品无标识（5月7日查）； 喉镜、呼吸气囊失效期为5月21日（5月22日査）：髙危药品备用数过多（5月29日査）。 四、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

开启生理盐水无时间标识（5月1日查）：消毒液无配置时间标识，体温计消毒液更换时间为4月26日 9:00,已过期7天，治疗室医疗垃圾桶未加盖（5月3日、21日査）；皮条、注射器有未毁型（5月3日查）； 开启的棉签未注明开启时间（5月4日、13日、31日查）；含氯消毒液未注明更换时间（5月8日查）；碘 伏瓶上的火菌指示胶带过小，棉签上开启时间为6月17日9:00（5月17日査）：洒稱瓶、碘伏瓶均已到效期

（5月18日査）；科室配宜药液后无瓶口贴封口（5月29日查）。

五、 护理文件书写质量检査存在问题：

10床体温图入院前三天，未按规定测T、P、R （5月15日査）；8床方凤英，180514048, —组临时医嘱 未签名，健教单缺护士长签名（5月17日查）。 六、 护理安全管理检査存在问题：

冰箱内药品较多（5月25日、27日查）；冰箱药品混乱摆放；大液体上有输液卡未撕毁（5月27日査）° 七、 健康教育质景管理检査存在问题：

10床发热患者未做到及时宣教（5月15日查）。

十六病区：

一、 护士在岗及仪表检査存在问题：

当班护士未戴护士帽（5月7日查）。 二、 病区管理质量检査存在问题：

治疗室地而垃圾多（5月1日查）：地而垃圾未入篓，治疗室脏乱，台面杂物多（5月27日查）。 三、 急救药械及毒麻药品管理检査存在问题：

抢救室床头柜物品较多（5月25日査）：髙危药品登记本中部分药品浓度未写淸，专职护士缺一次淸点 记录（5月29日查）。

四、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

医疗垃圾桶未盖（5月1日、3日、4日、25日查）；皮条未毁形（5月3日查）；医疗垃圾桶内有生活 垃圾（5月4日、21日查）；含氯消毒液5月8日未更换（时间为5月7日）：针头散落在地面，使用过干 棉签在生活垃圾里而，冰箱有一支胰陥素开启时间为4月21 0（5月8日查）：一包棉签无开启时间（5月 18日、25日査）：体温表无消毒日期（5月31日查）°

五、 护理文件书写质量检査存在问题：

报告缺项（5月13日査）；9床冯根香，5月13日输液执行单上长春西汀组漏签（5月13日査）： 疼痛评分未及时续评，临时医嘱未及时签字（5月15日査）：4床张晓朴，180511034,医嘱单上缺执行者 签需（5月17月查）。

六、 护理安全管理检査存在问题：

高危药品登记缺护士长查对记录一次，高危药柜内灰尘较多：40床罗法舜鼻饲笛无标识，患者无腕带（5 月3日查）。

急诊科：

一、 病区管理质量检査存在问题：

治疗盘较乱，未淸理（5月31日查）。 二、 消毒隔离及职业防护管理质量检査存在问题：

棉签打开无开启时间，酒精瓶未盖好，医疗垃圾桶未盖（5月1日、4日、17日査）：冰箱温度登记本 缺5月4日登

记（5月8日查）：治疗台上使用中的无菌棉签已过期（5月15日查）：治疗盘内垃圾未整理

（5月17日査）：一包干棉签无开启时间（5月18日、25日査）；一次性剃刀有较多毛发（5月21日查）： 剃毛刀未做到一人一用（5月25日查）。 三、 护理安全管理检査存在问题：

治疗室抽屉药物混放，外标识与实际抽屉内物品不符；5月27日冰箱温度未登记（5月29日查）。

六月访护士长夜查房安排表

日期 6 月 19 0 6月20日 6月21日 6月22日 6月23日 6月24日 6月25日 6月26日 6月27日 6月28日 6月29日 6月30日 7月1日 7月2日 7月3日 7月4日 7月5日 7月6日 7月7日 7月8日 7月9日 章丽飞 孙玉红 7 月 10 H 7月11日 7 月 12 0 7月13日 7月14日 7月15日 护理安全管理 7月16日 7月17日 7月18日 姓名 吴翠凤 方艳 每天査房内容 1、 护士在岗及仪表情况 2、 危重病人护理及分级护理质量管理 3、 病区管理 査房重点 危重病人护理及分级护理质量管理 部红霞 瞿祥凤 屠红萍 杨自秀 4、 急救药械及毒麻药品管理 5、 消毒隔离及职业防护管理 6、 护理文件书写 7、 护理安全管理 病区管理 急救药械及毒麻药品管理 郭子云 鲍美兰 8、 健康教冇质量管理 9、 核心制度的知晓与执行情况 部素琴 蔡润丽 10、 随机内容：询问当班护士该病区病 人总数、危重病人数、入院病人数、危 重吴媛 潘叶青 病人和手术病人的基本情况。 消毒隔离及职业防护管理 护理文件书写 护理安全管理 江东菊 方生 健康教育质量管理 彭艳 方渝 核心制度的知晓与执行情况 陈桂芳 宗子昱 危重病人护理及分级护理质疑管理 管燕 杜金玲 病区管理 急救药械及毒麻药品管理 甘长虹 华丽蓉 彭琦 任丽 消毒隔离及职业防护管理 护理文件书写 杨娟 武琼薇 倪青云 健康教育质量管理