工程名称： 编号： 单位（子单位）工程名称 施 工 单 位 施工部位 依轴线分区、分块编号 层数 套管规格及防腐 规格尺寸壁厚 防腐质量 监理单位 安装日期 数 量 只 编号 位置偏差 坐标 高度 安装质量 止水环 出建筑面层高度 布置示意图： 专业监理工程师： 年 月 日 本表由施工单位填写并保存。
施工员： 年 月 日 质检员： 年 月 日
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