表单号：0800253-S2
基本医疗保险参保人员特治特药备案表
备案编号： 姓 名 疾病诊断 社会保障号码 （身份证号码） 联系电话 □康复项目/ □延长康复项目： 偏瘫肢体综合训练 □ 脑瘫肢体综合训练 □ 截瘫肢体综合训练 □ 日常生活能力评定 □ 一般失语症检查 □ 构音障碍检查 □ 言语失用检查 □ 失语症检查 □ 吞咽功能障碍评定 □ 认知知觉功能检查 □ 计算定向思维推理 □ 减重支持系统训练 □ 小关节松动训练 □ 大关节松动训练 □ 作业疗法 轻度□ 中度□ 重度□ 言语训练 □ 吞咽功能障碍训练 □ 认知知觉功能障碍训练 □ 特殊康复评定 □ 徒手平衡功能检查 □ 仪器平衡功能评定 □ 治疗手功能评定 □ 手功能训练 □ 轮椅功能训练 □ 项目 有氧训练 □ 职业功能训练 □ 平衡功能训练 □ 失认失用评定 □ 电动起立床训练 □ 儿童听力障碍语言训练 □ 运动疗法（包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练）□ 其他特殊治疗项目（请注明： ） 医师签名： 年 月 日 放化疗方案（起止时间）： 化疗用药 途径 特殊药品 □ 口服 □ 注射 需备案的药品名称 通用名 用药量 用法 总剂量 商品名 是否进口 每支剂量 医师签名： 年 月 日 定点 医疗机构意见 （盖章） 年 月 日
