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请 人：医疗机构执业许可证 有效期延续申请书
（盖章）
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申
申请时间：
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医疗机构名称 许可证有效期至 年 月 日 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴办非营利性 ⑵非办非营利性 ⑶营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ ） 医疗机构地址： 电话： 法定出生年月： 专业： 代表职务： 职称： 人 最高学历： 占地面积 M 资金总计 万元 2传真： 主要负责人 2邮政编码： 姓名： 性别：□男 □女 出生年月： 专业： 职务： 职称： 最高学历： 其中业务用房面积 M 注册资金 万元 2姓名： 性别：□男 □女 建筑面积 M 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张 核准的诊疗科目： 牙科诊椅数： 张
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人 员 情 况
职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数 行政后勤人员数： 其中 执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数： 中医主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 医生 西医医生 中药人员 西药人员 检验人员 护理人员 放射技术人员 口腔技术人员 中西医 结合医师 其他卫技人员 其他中医 其他初级 卫技人员 研究人员 教学人员 研究员 教授 副研究员 副教授 其他技师 其中： 营养师 其中： 中医学徒 一技之长 助产士 其他技士 其中： 营养士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 中药剂师 西药剂师 检验师 护师 技师 助理医师 中药剂士 西药剂士 检验士 护士 技士 护理员 助理医师 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 主任护师 主任技师 副主任护师 副主任技师 主管护师 主管技师 助理研究员 实习研究员 讲师 。
助教 3
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人 员 情 况（二）
主任中医师 主任西医师 管 理 人 员 主任中药师 主行西药师 主任护师 主任技师 其他技术人员 无职称人员 工程技 术人员 财会 人员 其它人员 高级工程师 高级会计师 高级职称 工人： 乡村医生： 。
副主任中医师 副主任西医师 副主任中药师 副主任西药师 副主任护师 副主任技师 主治中医师 主治西医师 主管中药师 主管西药师 主管护师 主管技师 住院中医师 助理医师 西医师 中药师 西药师 护师 技师 中级 助理医师 中药士 西药士 护士 技士 初级 其中：高级 工程师 会计师 助理工程师 助理会计师 技术员 会计员 无职称 中级职称 康复治疗人员： 村卫生员： 4
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申请有效期延续的内容 医疗机构名称： 地 址： 所有制形式： 医疗机构类别： 床位（牙椅）： 诊 疗 科 目： 经 营 性 质： 服 务 对 象： 投 资 总 额： 有效期延续至： 年 月 日
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上一年度业务工作概况
门诊治服 务 量 疗人次 出院者占用总床日数 急诊诊疗人次 床位周转次数 国家拨款 经常性拨款 门诊 收入分类 （万元） 住院收入分类（万元） 药品费 药品费 入院 人次 出院者平均住院日 业务收入 检查费 检查费 人员开支 支出 基本离退休奖金补贴 人员经费 □病案首页管理 □医疗统计 □营养膳食管理 □科研项目管理 □人事管理 。
出院 人次 床位使用平均开 放床位数 家庭 实际占用 总床日数 实际开放总床日数 率（%） 病床（张） 业务补助 专项补助 挂号费 床位费 出诊人次 贷款 其他 其他 大型仪器折旧 其它 收入 来源 （万元） 集资 捐款 专款 手术费 手术费 诊疗费 诊疗费 消耗品购置 药品 购置 设备 购置 维 修 其他 （万元） 工资 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机应用 □门诊病人管理 □病房医嘱管理 □后勤管理 □住院病人管理 □药品管理 □财务管理 6
□其他 。
审查、主管领导意见、核批
审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日
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局 长 审 批 7
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核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注 记录人签字： 年 月 日 。
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