堕 夔 ＣＨＩＮＥＳＥ ＣＯＭＭＩＪＮＩ ＴＹ ＤＯＣＴＯＲＳ 创伤５４例临床误诊分析 麦麦提敏・麦提赛伊迪 ８４８５００民丰县人民医院外科 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２２．２２９ ９例因慢性硬膜外血肿误诊为上消化道 出血、贫血、脑血管以外。均因忽略了外 伤史。因此头部外伤病人应观察２４～７２ 小时，对以其他症状就诊者全面询病史， 以免延误治疗。 骨盆骨折：本组６例误诊，本组１例 引起膀胱损伤，５个月后患者才发现患者 排尿困难，下腹部胀痛，当时患者未重视， 行逆行膀胱造影后确诊膀胱瘘。５例腹 膜后血肿，较小的血肿常以误诊，经腹腔 肝破裂：本组６例误诊，诊断主要依 靠外伤史和腹部体征，腹腔穿刺。本组有 １例肝脾膈面破裂误诊为腹部挫伤，经腹 腔穿刺正确诊断，５例当时腹腔穿刺时无 不凝固血液，忽略了肝破裂。故采用Ｂ 超指导下进行腹腔穿刺，已使穿刺阳性率 得到提高。对于腹腔穿刺阴性的病人应 严密观察，必要时重复穿刺。 脾破裂：本组７例误诊，其中６例为 脾包膜下血肿破裂，１例受伤后８天破 裂，此例受伤后胸片提示有肋骨骨折，经 腹腔穿刺抽出不凝固血液而确诊。因此 上腹部外伤有肋骨骨折的病人应警惕脾 破裂。常规行Ｂ超检查。 血气胸：本组１１例误诊，４例合并腹 部外伤、上、下肢骨折，勿视了胸部情况，１ 穿刺抽出粉红色液体，疑肝脾破裂，手术 证实为腹膜后血肿。如多次腹腔穿刺抽 出粉红色液体，以免不必要手术。 神经损伤：本组７例误诊，２例桡神 经损伤，３例正中神经损伤，１例尺神经损 资料与方法 ２０００年１月～２００９年１１月收治创 伤患者５４例，男３５例，女１９例，年龄４～ ７０岁，平均３７岁，其中颅脑损伤１０例， 脑外伤后遗症２例，本组死亡３例。肝破 裂６例，脾破裂７，血气胸１１例，心包填塞 伤，因缺乏神经损伤的有关知识和经验未 作神经检查，仅当做外伤处理。 小肠破裂本组１２例误诊，一般小肠 损伤后早期出现明显的腹膜炎，本组Ｉ１ 例１—３个月内出现腹膜炎症状，小肠穿 破后被食物残渣、突出的小肠黏膜所堵， 出现晚期的腹膜炎。 睾丸扭转：睾丸扭转是泌尿外科急症 １例，本组死亡３例。骨盆骨折６例，神 经损伤７例，其中桡神经４例，尺神经２ 例。正中神经２例，睾丸扭转４例，本组 死亡３例。 讨论 机械因素引起人体组织或器官的破 坏。严重创伤可引起全身反应，局部表现 之一。有４例误诊为急性睾丸、附睾炎， 经保守治疗２—３天后病情未好转，追问 问病史患者有性交、剧烈活动史。经手术 证实为睾丸扭转。 有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸 形及功能障碍。严重创伤还可能有致命 的大出血、休克、窒息及意识障碍。近年 来创伤事故逐渐增多，成为医院重点多发 病种之一，创伤是一种复杂的常见病。 颅脑损伤：本组１０例误诊，病情变化 快，死亡率高，本组１例清创缝合后回家 突然发生脑疝，解剖证实硬膜下血肿，另 例人院后２天死亡，６例形成脓胸，当患 者出现呼吸困难、紫绀时应考虑血气胸。 心包填塞本组１例误诊，本组１例胸 部闭合性损伤，多发肋骨骨折，导致血气 胸，胸腔闭式引流管后第４天，突然发生 心包填塞症，经抢救无效死亡。回顾本患 者创伤后一直心前区疼痛，但忽视了全面 心脏检查情况。 笔者认为，要减少创伤误诊，特别是 在基层医院工作的医生，在没有先进的医 疗设备（如ＣＴ、ＭＩＲ）的情况下，要提高对 创伤病的认识，全面收集病史，全面体检， 思路开阔，不要满足于一处伤，要警惕合 并伤的的存在，一旦发现误诊，应及时处 理，以免死亡和并发症的发生。 基层医院在缺血性脑卒中诊治中存在的问题 病人能否得到超早期治疗，降低死亡率和 王伟 ｉ医院（额敏县） 致残率的关键时间。缺血性脑卒中的溶 栓时间窗为６小时以内，最迟也不超过 ２４小时。然而基层医院的脑卒中病人多 在发病２４小时后或更长的时问内就诊， 可见，大部分患者就诊时就已错失了最佳 治疗时间。其延迟就诊的原因：①缺血性 脑卒中病人多为老年患者，患者和家属认 识不到及时就诊的重要性，缺乏急诊意 脱水药物使用过度 在脑梗死发生后，在病灶区均会出现 不同程度的血管性及细胞性水肿，但能引 起明显颅内高压的仅占１０％～２０％，大 部分脑梗死不需要脱水治疗。基层医院 在缺血性脑卒中的治疗中使用脱水药物 存在应用过多、时间过长的问题。过度的 脱水治疗，使患者血容量降低、血黏度增 加，进一步使脑血流量降低、梗死范围扩 大。故只有大范围脑梗死的病人，有明确 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０ ２２．２３０ 缺血性脑卒中发病后，能否得到及时 合理的治疗，是提高治愈率，降低死亡率 和致残率的关键。笔者在工作中发现基 层医院在缺血性脑卒中的诊治中存在如 下问题。 诊治时间普遍延迟 从发病到就诊时间，是缺血性脑卒中 识；②医院内的延迟也不可忽略，有调查 显示基层医院从患者挂号、做完相关检 查、办理入院手续到患者接受治疗平均需 要２—３小时。因此，基层医院应对脑卒 中病人树立急诊意识，避免医院内的延 迟。同时对脑卒中的高危人群（高血压 病、高血脂症、糖尿病）及其家属进行脑 卒中健康教育指导，避免诊治延迟。 颅高压以及小脑梗死的病人，才需要应用 脱水药物，且应短期、少量应用。 急性期的血压管理不当 缺血性脑卒中病人常合并有高血压 病，脑梗死急性期血压有可能会进一步升 ２１４中国社区医师・医学专业２０１０年第２２期（第１２卷总第２４７期 老年低血糖昏迷误诊为急性脑血管病１２例临床体会 茅爱平 ８４１０００库尔勒市农二师医院神经内科 血糖。 结果 等。④老年患者低血糖反应发生时大汗、 心动过速等交感神经兴奋症状体征不明 显，加之此类自主神经症状感知降低，常 常不能判断低血糖的发生而进行早期干 预，故老年患者发生低血糖可直接昏迷。 误诊原因：低血糖症状有出汗、颤抖、 心悸、紧张、面色苍白、严重者神志不清、 躁动、肌张力增高、昏迷。就诊时患者多 不能叙述，家人叙述不清。发生低血糖昏 迷时，如果同时出现中枢神经系统局部定 位症状体征时，更容易误诊为急性脑血管 病，特别是脑梗死。因脑梗死在发病２４ 小时内，特别是１２小时内，ＣＴ平扫一般 不能发现梗死灶，加上临床医生经验不足 等等，易造成误诊。 老年人低血糖昏迷的治疗重在预防， 在基层每个社区切实做好糖尿病的宣教 工作。让每位患者及家属了解糖尿病的 基础知识，教会患者及家属如何识别低血 糖症状及自救措施，防止擅自购买降糖药 物及增减量使用降糖药物，并交待患者及 家人定期监测血糖及肝功。 对临床医生的要求：对昏迷患者除了 详细询问病史和体检同时，应当尽快监测 血糖，提高疾病的快速确诊率，避免误诊 误治，从而提高患者的生存质量。 参考文献 １陆在英，钟南山，等．内科学［Ｍ］．北京：人 民卫生出版社，２００８：７９４—７９８． ２王永红．糖尿病低血糖症６３例临床分析． 实用糖尿病杂志，２００６，２（５）：５８． ３叶任高，陆再英，等．内科学．北京：人民卫 生出版社，２００４：８０３，８１７． ｌ２例患者均恢复正常 讨论 摘要 目的：提高对老年低血糖昏迷的 临床诊治水平，减少低血糖昏迷的误诊。 方法：对近２年１２例患者低血糖昏迷症 状的分析观察。结果：ｌ２例患者积极治 低血糖对机体的影响以神经系统为 主，尤其是脑。脑不能储存或产生葡萄 糖，因此其需要的能量几乎全来自血糖。 低血糖时，中枢神经系统每小时仍需要 ６ｇ葡萄糖，当血糖得不到补充，肝糖原全 疗后恢复正常。结论：对有神经症状的糖 尿病患者应检测血糖，提高老年低血糖昏 迷的早期诊断，为治疗争取时机。 关键词低血糖脑血管病 临床体会 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２２．２３１ 部耗尽，出现脑功能障碍，当补充葡萄糖 时可恢复。从这组病例看到低血糖引起 的脑损害是可逆的，但如果长时间严重低 血糖，脑细胞可发生不可逆的损害或死 亡 。 资料与方法 老年患者在治疗糖尿病的过程中容 易发生低血糖昏迷，原因有：①老年人生 理功能减退，激素调节功能差，当发生低 血糖时，胰岛素抵抗激素如胰高血糖素、 ２００８～２００９年收治急性脑血管病患 者ｌ２例，男８例，女４例，年龄６０～８Ｏ 岁。其中６例使用诺和林３０Ｒ，２例使用 诺和锐，２例使用消渴丸，２例服用二甲双 胍片，有高血压的８例，心功能不全的３ 例，冠心病４例，既往有脑梗死的４例。 疗效的标准：①痊愈：无明显偏瘫、失 语、意识改变；②失败：精神萎靡、嗜睡、偏 瘫、昏迷。 方法：所有患者立即进行血糖测试， 结果血糖明显低于正常。８例血糖在１．０ １．５ｍｍｏｌ／Ｌ，有４例在０．８ｍｍｏＬ／Ｌ，给与 补充５０％的葡萄糖４０～６０ｍｌ，并静滴５％ １０％的葡萄糖注射液，并及时检测 —～肾上腺素、生长激素及皮质醇分泌障碍， 不能有效调节血糖变化 Ｊ。②老年患者 往往合并多种慢性疾病，如高血压病、冠 心病、心功能不全及慢性支气管炎等，常 同时服用多种药物如阿司匹林、利血平、 氨茶碱、倍他乐克、血管紧张素转换酶抑 制剂（ＡＣＥＩ）等，这些药物与磺脲类等降 糖药合用可以降低降糖药物在肝的代谢 和肾的排泄，增强降糖药物的效应，或掩 盖低血糖时交感兴奋之症状 Ｊ。③老年 糖尿病患者病程长，就诊意识不强，依从 性差，服药不规律。遇病情变化（如发 热、进食少、呕吐、腹泻等）不能及时调整 降糖药用量，不能定期或及时监测血糖 的血压管理比较粗糙，对降压指征，降压 目标的掌握欠正确，选用的抗高血压药物 如卡托普利、速尿等药物降压作用较强， 剂量一效应难以控制，常使患者血压下降 过低、过快，影响脑血流量，对病情不利或 加重病情。 缺少康复治疗 高，此为脑缺血的保护性反应，故一定程 度上的高血压有利于维持脑血流量，保证 缺血区的血供。有研究表明：收缩压升高 ２０ｍｍＨｇ，缺血性脑卒中早期进展危险性 下降６６％。对于维持脑血流灌注量舒张 压比收缩压更重要，舒张压＞９０ｍｍＨｇ比 舒张压≤９０ｍｍＨｇ进展危险性下降 ４１．６％。综上所述，在脑卒中急性期降血 压不宜太积极。测量血压３次或以上收 缩压均＞２２０ｍｍＨｇ或舒张压均＞ １２０ｍｍＨｇ，或同时存在急性心梗、左心衰 等情况时，才考虑使用不显著影响脑血流 量的抗高血压药物如硝普钠、拉贝洛尔 等，使血压维持在１５０～１６０／９０～ ｌＯＯｍｍＨｇ平稳至恢复期，再逐步降压至 １４０／８５ｍｍＨｇ左右。为达到以上理想血 压，须经过１～２个月的调整。 目前在基层医院医生对脑卒中患者 脑卒中造成的功能障碍以偏瘫运动 障碍为突出症状，运动康复是解决偏瘫的 重要措施，也是提高患者生活质量，促使 其重返社会的前提。故脑卒中的康复应 该尽早开始，一般以生命体征平稳、神经 系统症状不再进展２４小时，即应开始进 行康复治疗，且应该把康复治疗贯穿于治 疗的全过程。 近年来，基于脑的可塑性和功能重组 原理，将康复医学基本理论和技术贯穿于 脑卒中治疗的始终，针对脑卒中患者常见 参考文献 ｌ周旭平，包仕尧．急性卒中后脑水肿［Ｊ］．国 外医学脑血管疾病分册，２００５，１３（１）：ｌ６— １７． 的运动障碍，应强调早期康复治疗，对促 进神经功能恢复、降低残废率、提高生存 质量有着极其重要的意义。在基层医院 缺血性脑卒中多被收住内科综合病房，以 ２荣．脑卒中早期康复治疗的疗效观察 ［Ｊ］．中华物理医学与康复杂志，２００４，２６ （７）：４２５—４２６． 药物治疗为主，忽视了对病人的康复治 疗，尤其是早期康复治疗更为缺乏。 ３张浩．脑卒中的早期康复［Ｊ］．中国医刊， ２０００。３５（４）：１２—１３． 中国社区医师・医学专业２０１０年第２２期（第１２卷总第２４７期）２１５
