高血压健康教育评估表
患者及家属：
您好！
为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！ 一、一般资料
姓名： 年龄： 岁 民族： 身高： cm 体重： kg 职业： 工作年限： 年
联系方式：（手机） （固定电话） 1、你的性别是（ ） A.男 B.女
2、你的文化程度是（ ）
A.没有读书 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学及以上 3、你的婚姻状况是（ ）
A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚 二、身体状况评估
4、你以前有没有患过什么疾病（ ） A.没有 B.有：疾病名称 5、你们家族有没有什么遗传病（ ） A.没有 B.有：疾病名称 6、你对什么药物过敏吗？（ ） A.没有 B.有：药物名称 7、你的听力如何（ ） A.正常 B.下降 C.耳聋 8、你的视力如何（ ）
A.正常 B.近视 C.远视 D.失明
9、你目前的活动状态如何（ ）
A.正常 B.需要协助 C.轮椅 D.卧床 E.不能活动 10、你有没有觉得什么地方疼痛（ ）（若是，请回答11题） A.没有 B.有：疼痛部位 11、你目前的疼痛程度是（ ） A.微痛 B.轻痛 C.甚痛 D.剧痛 三、高血压疾病史
12、你第一次被确诊为高血压的年龄是： 岁 13、你患高血压疾病有多久了： 年
14、你第一次被确诊为高血压的血压值是： mmHg 15、你曾经测得的最高血压值是： mmHg 16、你现在的血压值是： mmHg 17、你会测血压吗（ ） A.不会 B.会
18、你家里有血压计吗（ ）（若有，请回答19题） A.没有 B.有
19、你家里的血压计类型是（ ）（可多选）
A.水银血压计 B.臂式电子血压计 C.腕式电子血压计 20、你是否自测血压（ ）（若是，请回答21、22题） A.否 B.是
21、你自测血压的频率为：
22、你自测血压的常用形式是（ ）（可多选）
A.自备血压计 B.社区 C.体检中心 D.药房 E.门诊 F.其他 23、你入院前是否使用过降压药物（ ）（若是，请回答24、25、26、27、28、
29题） A.否 B.是
24、你开始使用降压药物的时间是（ ） A.初次确诊 B.入院后 C.其他 25、你使用降压药物多久了： 年
26、你使用的降压药物是（ ）（可多选）
A.硝苯地平（心痛定） B.维拉帕米（异搏定） C.卡托普利 D.地尔硫卓（恬尔心） E.非洛地平（波依定） F.其他 27、你服用降压药物的频率（ ）
A.一天三次 B.一天两次 C.一天一次 D.隔天一次 E.其他 28、你是否漏服降压药物（ ）（若是，请回答29题） A.否 B.是
29、你漏服降压药物后采取什么补救措施（ ） A.不予处理 B.立即补服 C.下次服药时加量服用 30、你入院前有些什么高血压症状（ ）（可多选）
A.无症状 B.头痛头晕 C.恶心呕吐 D.眼花耳鸣 E.其他 31、你知道高血压有哪些并发症吗（ ）（可多选）
A.不清楚 B.脑血管疾病 C.心血管疾病 D.肾脏疾病 E.其他 32、你知道高血压有哪些危险因素吗（ ）
A.高血压家族史 B.饮食偏咸 C.肥胖 D.吸烟饮酒 E.情绪 F.其他 33、你有没有学习过高血压相关知识（ ）（若有，请回答34题） A.没有 B.有
34、你是通过何种途径学习高血压相关知识的（ ）（可多选） A.书籍 B.电视 C.网络 D.医务人员 E.其他 35、你希望通过何种途径学习高血压相关知识（ ）（可多选） A.书籍 B.电视 C.网络 D.医务人员 E.其他 四、生活状况评估
36、你是否吸烟（ ）（若是，请回答37、38、39、40题） A.否 B.是
37、你开始吸烟的年龄是： 岁 38、你吸烟有多久了： 年 39、你平均每天吸多少烟： 40、你现在是否已经戒烟（ ） A.否 B.是
41、你是否喝酒（ ）（若是，请回答42、43、44、45题） A.否 B.是
42、你开始喝酒的年龄是： 岁 43、你喝酒有多久了： 年 44、你平均每天喝多少酒： 45、你现在是否已经戒酒（ ） A.否 B.是
46、你平时是否进行体育锻炼（ ）（若是，请回答47、48、49、50题） A.否 B.是
47、你多久锻炼一次： 48、你锻炼的方式是： 49、你每次锻炼的时间是多久： 50、你坚持锻炼有多久了： 51、你的睡眠状况如何（ ）（可多选）
A.正常 B.入睡困难 C.多梦 D.早醒 E.失眠 F.其他 52、你的饮食习惯是（ ）（可多选）
A.油腻饮食 B.清淡饮食 C.嗜咸饮食 D.其他 53、你的饮水习惯是（ ）（可多选）
A.饮茶 B.果汁 C.咖啡 D.白开水 E.其他 五、心理社会评估
54、你患高血压后，你的心理状态如何（ ）（可多选）
A.正常 B.紧张 C.焦虑 D.恐惧 E.绝望 F.压抑 G.其他 55、你患高血压后，你感觉有无工作压力（ ） A.没有 B.有
56、你患高血压后，你感觉有无经济负担（ ） A.没有 B.有
57、你的应酬交往情况如何（ ）
A.频繁 B.一般 C.较少 D.回避 E.无 58、你住院期间是谁照顾你（ ）（可多选）
A.爱人 B.儿女 C.父母 D.朋友 E.兄弟/姐妹 F.无人陪伴（不需要）
