癫证（精神症）中西医结合诊疗方案
（癫证BNX071;精神症F20.901）
【概述】
精神症是一组常见的、病因不明的精神病，多起病于青壮年，常有特殊的感知、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动的互不协调；一般无意识障碍；病情多迁延，易复发；慢性状态时致残率甚高；大量研究表明其发病与遗传、神经生化以及社会心理等因素有关。
中医认为精神症是癫狂，其发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平衡，进而产生气滞、痰结、郁火、淤血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起神志异常。【诊断】一、
中医诊断
（一）中医诊断标准：参照《中医内科学》（王永炎主编，上海科技出版社，第
六版，2005年）。《中医内科诊疗常规》。
（二）中医辨证分型：根据中西医结合学会精神疾病专业委员会1991年修订。
1、痰火内扰型
①精神症状a不协调性兴奋b思维紊乱c矛盾情感d情绪易激惹e注意力涣散
②躯体症状a*大便秘结、溲赤、面红目赤、喜冷饮b舌红或绛、苔黄厚或黄腻c脉滑数有力
2、痰湿内阻型
①精神症状a思维散漫b幻觉或妄想c情感淡漠d精神活动迟缓e意志减退或接触不良
②躯体症状a心烦失眠、倦怠乏力、纳呆便溏b*舌体胖或有齿痕、舌苔白腻c脉滑或沉缓
3、气滞血瘀型
①精神症状a行为幼稚或愚蠢b思维破裂c幻觉、妄想d情绪不稳e兴奋躁动
②躯体症状a周身不适，肌肤粗糙，面色晦暗，痛经、闭经，经少色暗或有
血块b*舌质紫或瘀暗，少苔，舌下静脉曲张、淤血c脉涩或弦
4、阴虚火旺型
①精神症状a病程迁延不愈或偶见冲动b幻觉、妄想c情感平淡，偶伴激惹d思维联想障碍e孤独退缩
②躯体症状a大便干燥，小便短赤，颧红，口干不渴b*舌红无苔，或舌绛苔剥c脉细数
5、阴虚亏损型
①精神症状a情感平淡b懒散退缩c思维贫乏或片断妄想d意志减退e寡言少语
②躯体症状a*面色无华或萎黄，体虚乏力，形寒肢冷，食物不化b舌质淡，苔薄白c脉沉细弱
6、其他型
难以纳入以上各型者，看自行分型。
说明：①精神症状五项中，应具备其中两项②躯体症状三项中，画“*”者为必备症状，并同时具备其余任何一项症状③各项症状中具备其中一个症状即可④各症状的解释按全国统一教材为准。二、西医诊断
1、诊断依据：根据ICD—10诊断。2、诊断要点：精神症症状学群如下：
（1）思维冥想，思维插入或思维被撤走，以及思维广播；（2）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行为或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；
（3）对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的听幻觉；
（4）与文化不相称且根本不可能的其他类型的持久性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力；
（5）伴有瞬间即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；
（6）思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯，或词语新作；
（7）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；
（8）阴性症状为主要临床表现但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；
（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
诊断精神症通常要求在1个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述（1）-（4）中至少一个，或（5）-（8）中至少两组症状群中的十分明确的症状。若精神病症状学标准符合，而病程不符合上述病程标准时，则诊断为样精神病。严重程度标准要求患者的自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈。诊断时应排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，以及由精神活性物质、非依赖性物质所致的精神障碍。3、西医鉴别诊断：需与强迫性神经症、抑郁症、躁狂发作、创伤后应激障碍、偏执性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、人格障碍相鉴别。
（1）强迫性神经症：精神症可出现强迫症状，但往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知力。
（2）抑郁症、躁狂发作：精神症的早期常出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神症恢复期出现抑郁，类似于躁狂或抑郁发作，其鉴别要点为：①精神症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；心境障碍以心境高涨或低落为原发症状。②精神症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，常表现言语零乱、思维不连贯、情感不协调，行为怪异；急性躁狂发作可表现为易激惹，精神病型症状，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，但是在情感症状的背景中出现，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或用情绪稳定剂治疗有效，应考虑诊断为躁狂发作。③精神症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。④病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。
（3）创伤后应激障碍：此病的精神症状与病前的重大生活时间密切相关。（4）偏执性精神障碍：此病除了临床表现不具备精神症的典型症状外，
情感一般保持完好，在不涉及妄想内容时，行为态度和言语均正常。也很少出现衰退。
（5）精神活性物质所致精神障碍：此病发病时可表现有精神错乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状，但病前有明确的精神活性物质使用史，故可与精神症相鉴别。
（6）人格障碍：精神症早期或缓解不全病例易于人格障碍混淆，需注意鉴别。精神症早起可表现为人格和行为改变，临床实践证明，如果一年轻人既往个性健全，一段时间来无明显主客观原因，而出现上述类似行为改变时，应考虑早期精神症的可能。精神症缓解不全可遗留人格缺陷，但其除表现人格改变外，情感、思维、意志等方面也有障碍，他们往往缺乏自发性和自然性，这是人格障碍所具备的。轻型或处于静止状态的偏执型精神症，可误诊为偏执型人格障碍，但后者主要表现在过分敏感的基础上对日常事物和人际关系的误解，从而产生一定的牵连观念，但一般不发生幻觉、妄想，可与精神症进行区别。【治疗】一、中医治疗（一）、辨证论治1、癫证1）痰气郁结证
表现：精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，语无伦次，喜怒无常，不思饮食。舌苔腻，脉弦滑。
治法：理气解郁，化痰开窍。方药：
1．主方涤痰汤(严用和《济生方》)加味
处方：法半夏12克，陈皮6克，胆南星12克，茯苓10克，香附9克，木香6克，远志6克，石菖蒲10克，郁金12克，白矾10克。水煎服。
2．中成药苏合香丸，每次1丸，每日2—3次。3．单方验方郁矾散(何春水《精选千家妙方》)
处方：郁金20克，白矾10克，共研为细末。每次3克，以石菖蒲10克煎汤冲服，每日2～3次。
2)心脾两虚型
表现：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，食少。舌质淡，脉细。
治法：补益心脾，镇心安神。方药：
1．主方养心汤(王肯堂《证治准绳》)加减
处方：黄芪20克，茯神15克，当归12克，法半夏10克，柏子仁15克，熟枣仁20克，远志9克，五味子6克，党参18克，龙齿30克(先煎)，炙甘草10克。水煎服。
2．中成药归脾丸，每次10克，每日3次。
3．单方验方酸枣仁合剂(赖天松等《临床奇效新方》)
处方：酸枣仁20克，人参、白术、当归、黄芪、木香、茯苓、龙眼肉、甘草各10克。水煎服。2、狂证1)痰火上扰型
表现：病起急骤，面红目赤，两目怒视，打人毁物，不避亲疏，气力逾常，不食不眠。舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治法：镇心涤痰，泻肝清火。方药：
1．主方生铁落饮(程钟龄《医学心悟》)加减
处方：生铁落60克(先煎)，天冬、麦冬各15克，川贝母12克，胆南星12克，橘红6克，石菖蒲10克，远志6克，玄参15克，黄芩12克，茯神12克，连翘12克，甘草6克。水煎服。若大便秘结者，加大黄15克(后下)、芒硝12克(烊化)。
2．中成药礞石滚痰丸，每次6～10克，每日1—2次。3．单方验方
(1)生地大黄合剂(庄彦亭《四川中医》1988．7)
处方：生地黄50克，大黄20克，龙胆草、栀子、枳实、芒硝(冲)各12克，黄芩、木香、知母各10克。水煎服。
(2)桃黄汤(何春水等《精选千家妙方》)
处方：大黄、赤芍各40克，桃仁20克。水煎服。(3)大黄莱菔汤(田凤鸣《中国奇方全书》)
处方：大黄、莱菔子各30克，芒硝24克，白芥子9克。水煎服。(4)清心安神汤(《陕西中医》)
处方：黄连9克，麦冬15克，朱砂3克(冲服)，黄芩12克，栀子12克，茯神20克，生大黄15克，远志9克，石菖蒲12克，生地黄12克，炒酸枣仁20克。水煎分2次服，每日1剂。
2)火盛伤阴型
表现：狂病日久其势渐减，且有疲惫之象，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红。舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火，安神定志。方药：
1．主方二阴煎(《景岳全书》)加味
处方：生地黄20克，麦冬、玄参、茯苓各15克，黄连、淡竹叶、木通各10克，天竺黄12克，熟枣仁、珍珠母(先煎)各30克，甘草梢6克。水煎服。
癫狂见有瘀血阻滞者，治宜以活血化瘀法，可选用癫狂梦醒汤(王清任《医林改错》)加减。
2．中成药
(1)知柏地黄丸，每次10克，每日3次。(2)天王补心丹，每次10克，每日3次。3．单方验方
(1)百合地黄合剂(安徽中医学院验方)
处方：百合30克，生地黄15克，白蒺藜、知母、麦冬、柏子仁、郁金、合欢皮、朱茯神各10克，远志、甘草各5克。水煎服。
(2)龙牡宁神汤(《浙江中医杂志》)
处方：生龙骨30克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)，浮小麦30克，炙甘草10克，大枣5枚，麦冬15克，酸枣仁12克，夜交藤15克，茯神15克。水煎2次分2次服，每日1剂。（二）、针灸疗法1.癫证：
穴位：①中脘，神门，三阴交；②心俞，肝俞，脾俞，丰隆。两组穴位交替使用，用平补平泻手法。2.狂证：
穴位：①人中，少商，隐白，大陵，丰隆；②风府，大椎，身柱；③鸠尾，上脘，中脘，丰隆；④人中，风府，劳宫，大陵。四组穴位可轮换使用，用泻法。
狂证发作时，可独取两侧环跳穴，用10厘米/(4英寸)粗针进行强刺激，可起安神定志作用。二、西医治疗
1.药物治疗急性期应保持足够的治疗剂量治疗6~8周，以迅速控制患者的精神症状为主要目的。剂量缓慢递增至能发挥最高疗效，尽可能单一用药。日剂量较高者，一般宜分次给药。在症状得到有效控制之后，应以原有效药物、原有效剂量巩固治疗3~6个月（巩固期），同时铺以适当的心理治疗。维持期的药物治疗剂量应因人而异，充分个体化。一般至少维持2年以上，反复多次发作者宜长期服药。
（1）第一代抗精神病药物：通常包括酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰胺类。
①酚噻嗪类：以往常作为首选药物，包括氯丙嗪奋乃静、三氟拉泰、硫利达嗪及氟奋乃静等，适用于妄想幻觉、兴奋躁动、思维障碍等阳性症状。严重兴奋冲动、拒绝服药者可肌注或静脉点滴氯丙泰。有效剂量：氯丙嗪200~600mg/d，奋乃静20~60mg/d。
②硫杂蒽类：主要是氯普噻吨（泰尔登）、氯噻吨和三氟噻吨。目前已经少作为首选药物使用。泰尔登有效剂量200~600mg/d。
③丁酰苯类：较常见的是氟哌啶醇，有口服和注射两种剂型。主要适用于精神症的阳性症状和兴奋、激越等行为异常。有效剂量6~20mg/d。
④苯甲酰胺类：代表药物是舒必利，该药低剂量时有一定抗焦虑和抗抑郁的作用，高剂量有控制幻觉妄想的作用，静脉滴注能有效缓解紧张症的症状。有效剂量800~1600mg/d。
（2）第二代抗精神病药物：临床尚已越来越多地应用较新一代的抗精神病药物。包括氯氮平、利培酮、奥痰平和喹硫平。该类药物除适用于妄想幻觉、兴奋躁动等阳性症状外，还对感情淡漠、社会退缩等阴性症状有一定疗效，对认知
功能有一定的改善作用。治疗剂量一般为：氯氮平200~600mg/d，利培酮2~6mg/d，奥氮平5~20mg/d，喹硫平300~750mg/d，阿立哌唑10~30mg/d。2.辅助治疗：
（1）电抽搐治疗：包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗，适用于木僵等紧张症状群，兴奋躁动、消极抑郁及严重的幻觉妄想等症状。
（2）工娱治疗：在抗精神病药物治疗症状改善之后，可以有组织地安排精神症患者参加某些工作、劳动、娱乐和体育活动等，以促进病情恢复，改善情绪，增强体质，建立信心，提高社会交往和适应环境的能力，防止长期住院形成的退缩懒散的生活习惯，促进社会功能的恢复。
（3）心理治疗与家庭教育：心理治疗在精神症的恢复期非常重要。在精神症状得到有效控制后应积极地开展和加强心理治疗，一般以支持性心理治疗为主，目的在于使患者正确认识和对待自己的疾病，增加对治疗的依从性，较少复发。家庭教育在缓解期非常重要，旨在帮助患者的家庭成员很好的度过应激期，了解精神症的知识，充分理解患者，积极面对问题，尽可能的得到家庭成员对治疗的理解和支持。【疗效评价】一、中医疗效评价：
（一）参照1994年国家中医药管理局主编的《中医病症诊断疗效标准》和《中
医内科诊疗常规》
（二）1.治愈：语言、举止正常，神情安定，能正常处理日常事务
2．好转：语言、举止基本正常或有改善，神情安定。3.未愈：精神、语言、举止异常，不能控制。二、西医疗效评价（一）评价标准
应用阳性与阴性症状量表（PNASS）对患者进行症状学评估（二）评价方法
1、痊愈：症状全部消失，自知力完全恢复。2、好转：主要症状消失，自知力大部分恢复。3、未愈：症状未消失，自知力未恢复。【治疗难点】
（一）难点分析
精神症的高复发率已经成为世界卫生关注的焦点。由于疾病本身的特征，精神症是一种反复发作的慢性迁延性疾病，病情容易反复。每一次复发均可能导致患者大脑的永久性损伤，认知功能进一步受损、社会功能进一步下降；对于患者家属，复发意味着亲人病情的恶化和多次强制性的住院治疗，必须承担更大的经济负担和情感压力；对于医务工作者，复发会增加治疗的难度，以及最终预后的不理想。使用经典的抗精神病药物治疗出现的药物副反应较大，病人依从性差，故目前我科较少使用。非经典的抗精神病药物使用虽然较经典的抗精神病药物副反应少，但目前药物所致内分泌代谢紊乱问题、认知功能损害、迟发型运动障碍、便秘等难以处理。通过中西医结合治疗，有望得到解决。(二）解决措施
1、内分泌代谢异常：使用中药制剂麻仁润肠丸、通便灵胶囊、降脂通便胶囊、血脂康胶囊等，临床实践证实有效、相对安全，故继续使用中药治疗内分泌代谢方面的异常。
2、加强宣教：通过加强病人健康宣教，使病人能够主动配合医生治疗，改变病人的生活模式，加强运动。
3、针灸治疗：文献资料显示，针灸治疗能有效改变病人内分泌代谢紊乱问题及胃肠蠕动缓慢等问题。
4、认知功能损害：给予中药治疗如在银杏叶制剂的基础上，配合认知功能矫正仪，认知功能损害有望得到部分缓解。
