小夹板外固定配合中药治疗老年桡骨远端粉碎骨折的临床研究
目的：观察手法整复及小夹板外固定配合中药治疗老年人桡骨远端粉碎性骨折的疗效。方法：观察手法整复、小夹板外固定治疗80例老年桡骨远端粉碎性骨折病例并进行分析、随访、评估。结果：全组80例随访12个月，均在3个月内骨折愈合，其中治愈58例，占72.5%，好转18例，占22.5%，未愈4例，占5.0%。结论：手法整复、小夹板外固定治疗老年人桡骨远端粉碎性骨折手法简便，应用广泛，效果好。
标签： 小夹板外固定； 老年人桡骨远端粉碎骨折； 中药治疗
桡骨远端骨折在上肢骨折中最常见，约占所有骨折的1/6，关节内骨折占桡骨远端骨折的25%，中老年多见，常与骨质疏松相关[1-2]。目前治疗老年人桡骨远端稳定性骨折仍采用传统手法复位石膏外固定或夹板外固定为主，且效果好。但对小夹板固定治疗老年人累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折的报道相对较少，考虑到老年患者对疾病本身认知的差异、功能恢复的期望值及其家庭经济条件等各种因素的不同，针对这一情况，笔者回顾性分析了2013年5月-2014年4月笔者所在医院门诊及病房共80例老年人桡骨远端粉碎性骨折患者，均采用手法整复，小夹板外固定，功能锻炼及配合中医中药内服外洗等治疗，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共80例，男32例，女48例，年龄55～92岁，平均67岁。致伤原因：平地跌伤53例，骑单车跌伤27例；按骨折AO分型均为C型骨折。均为新鲜闭合性骨折，治疗方法采用统一的闭合复位，夹板采用可塑型铝制小夹板，共4块，掌侧、背侧板宽，尺侧及桡侧板较窄，长度为前臂的70%～80%，且不超过肘关节。
1.2 诊断标准
全部病例均有明确外伤史，受伤关节肿胀、压痛、可及骨擦感及异常活动，旋转功能受限，全部病例均通过X线片检查确诊。
1.3 治疗方法
1.3.1 手法复位 所有患者均以平卧位，患肩外展80°，屈肘90°，前臂旋前，一助手牵拉肘上，另一助手牵拉患者手部，持续稳定对抗牵引3～4 min，首先术者分别由内外、前后向拿捏整复骨折端，然后术者握住桡骨远端骨折部，以维持对位，瞩牵拉手部之助手在持续牵引下行来回左右摇摆触碰3～5次，并适度屈伸腕部3～5次，使骨碎片合拢以纠正移位，并使破碎关节面平整。
1.3.2 夹板外固定 预先将压垫用纸胶布贴于夹板上预防压垫滑动且放置压垫侧的夹板应超腕关节固定，达近腓腕骨，桡骨远端向背侧移位的伸直型骨折压垫置于骨折远端背侧及桡侧，向掌侧移位的屈曲型骨折压垫置于掌侧，桡骨远端粉碎严重且累及关节面的C3型骨折掌背侧均放置压垫。在持续牵引下上夹板固定，扎带松紧度以在夹板上移动1 cm为宜，固定后坐位时保持三角巾悬吊胸前并屈肘90°中立位，卧位时前臂垫于抬高垫上，保证前臂高于心脏水平，密切观察肢端血运，复位后即刻复查X线片。及时调整外固定松紧度，4～6周后患肢无疼痛，肿胀消失，复查X线片，若骨折愈合则给予拆除夹板并进行功能锻炼，骨折未愈，则再过10 d复查X线片，直至骨折愈合才能拆除夹板。
1.3.3 中药治疗 早期以活血化瘀、消肿止痛，内服消肿活血汤（院协定方），方药组成：黄柏10 g，当归5 g，续断10 g，赤芍10 g，忍冬藤15 g，陈皮10 g，薏苡仁15 g，泽兰5 g，山栀10 g，甘草3 g，水煎服，每天一剂，早晚温服；骨折中后期以活血通络，强筋腱骨，内服续骨汤（院协定方），方药组成：赤芍10 g，续断10 g ，补骨脂10 g，骨碎补10 g，当归10 g，熟地15 g，菟丝子10 g，党参10 g，自然铜15 g，甘草3 g，水煎服，每天一剂，早晚温服。待祛除夹板外固定后用上肢外洗方外洗（院协定方）。方组：伸筋草10 g，透骨草10 g，鸡血藤15 g，红花10 g，泽泻10 g，荆芥10 g，桂枝10 g，防风10 g，两面针10 g，加水加热洗熏蒸患处，待水温合适后再浸洗腕关节。
1.3.4 功能锻炼 夹板固定后可行指间、掌指及肩肘关节功能锻炼，2～3周后待骨折端稳定方可适度行腕关节背伸及桡偏活动，4～6周拆除小夹板后，进行握拳、伸指、腕关节活动等功能锻炼。
1.4 疗效评定标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[3]，治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成和局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内；好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛、轻度畸形、腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内；未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、扣击痛存在，功能障碍。
2 结果
80份病例均获得12～23个月随访，所有患者的骨折均达到骨性愈合，本组病例治愈时间最短34 d，最长56 d，骨折愈合平均46 d。治愈58例，占72.5%，好转18例，占22.5%，未愈4例，占5.0%。其中，18例患者出现腕部外观轻度畸形，腕关节在屈伸及旋转功能上有一定程度受限但不影响关节日常功能活动。4例患者均在骨折未愈合前私自拆除夹板活动从而遗留腕部畸形愈合，功能障碍并留有创伤性关节炎。
3 讨论
3.1 老年桡骨远端骨折损伤特点
桡骨远端骨折部位大多发生在松质骨和密质骨的交界处，处于力学上薄弱点，老年人多数存在骨质疏松且骨皮质质量差，跌倒时腕部着地，轻微低能量损伤便能够引发该处骨折，骨折常呈粉碎性，骨质多伴有压缩及缺损。
3.2 其他治疗方法存在的不足
治疗桡骨远端骨折采用石膏外固定因超关节固定不利于早期功能锻炼。早期因骨折局部肿胀，使组织内压力增加，容易造成固定部位皮肤压疮，甚至皮肤坏死[4]。骨折肿胀消退后又容易出现继发性移位，中后期容易造成拇长伸肌损伤、腕关节僵硬等并发症。外固定支架治疗桡骨远端骨折费用较高且日常护理不便，患者难于接受，容易出现钉道感染、桡神经浅支损伤，特别是腕关节强直、创伤性骨萎缩等并发症。且外固定架为跨关节固定，固定牢靠，无法早期行腕关节功能锻炼[5]。切开复位内固定由于骨块粉碎及骨质压缩缺损致使钢板螺钉难于固定且把持力不足，固定不牢靠，常遗留畸形、创伤性关节炎、腕无力、疼痛等并发症[6]。术后仍需辅助外固定，这样便失去内固定本身早期功能锻炼的意义。因此有学者认为对于老年人桡骨远端粉碎骨折，采用切开复位钢板内固定并不能明显提高疗效[7-8]。3.3 小夹板外固定治疗的优势及注意事项
小夹板外固定作为一种能动的固定方式，这种局部的外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力，夹板对伤肢的杠杆力，压垫对骨折端的效应力来维持骨折的复位效果，其刚度一定程度上遮挡了肌肉收缩施加断端的挤压力，同时夹板还可以缓冲肿胀产生和消退所带来的约束力骤变，因此是一种良好的固定方式[9]。小夹板固定利于早期掌指关节、指间关节及腕关节功能锻炼，并能通过及时调整夹板松紧度避免血运障碍、避免骨折端再移位。老年人皮层薄，弹性差，且骨质较疏松，骨折多为粉碎，所以手法复位要点是持续、稳定的牵引，切忌暴力，以免损伤皮肤及加重骨折端粉碎。在持续牵引下术者通过端提挤按、摇摆触碰等中医正骨八法以纠正骨折端移位，整复中术者通过握住桡骨远端骨折部，以维持对位，瞩牵拉手部的助手持续牵引下适度左右摇摆触及屈伸腕关节使桡腕关节面磨平，减少创伤性关节炎发生，为避免骨折端发生继发性移位，伸直型骨折压垫应置于背侧及桡侧，且背侧及桡侧夹板过腕关节，屈曲型骨折压垫置于掌侧，且掌侧夹板过腕关节。通过随访，笔者发现，大部分老年桡骨远端粉碎性骨折愈合后都存在轻度的桡骨远端短缩畸形，但轻度短缩畸形对患者日常生活功能无明显影响。
3.4 中医中药治疗的必要性
中医骨伤专著《正体类要》序中所述“肢体损于外，则气血伤于内”，提示治疗骨折必须从整体观念出发，遵循内外兼治原则，内治具体体现在骨折早、中、后三期辩证治疗及运用中药经验方消肿活血汤、续骨汤等内服，外治体现在利用手摸心会、端提挤按等中医正骨八法进行手法整复夹板外固定及洗伤方熏洗等治疗。在骨折治疗中要遵循“动静结合”的锻炼原则，骨折早期要以固定（静）为主，肌肉的纵向收缩可增加生理应力的刺激，有利于骨折愈合，后期以动为主，加强
功能锻炼，恢复肢体功能。因此在早期满意的复位，可靠的外固定下指导患者骨折各期的功能锻炼相当重要。中后期解除夹板后配合中药局部熏洗，可明显改善腕关节功能。
参考文献
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