提高护理文件书写质量
一、 发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照《病历
书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进 一、 现状调查分析过程： —在架病例中护理文件书写完善率 项护理记录单各类宣教评护理记录单、护理记录单、估单漏项 体温单未及体温单内容时打印 53 33 错误 19 目 漏签名 例数 未完善病历98 数 所占百分比 % % % % 注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例120次（包含重复病历） 2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；
计划完成时间—
3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；
②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；
③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； ④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉； ⑤质控护士没有起到督促作用
4、鱼骨图解析：
方 针对N1N0级护士 病历书写培训不够 病历的分管没 体现能级对应 病历分管人员不连贯 未按照三甲评审 要求质控病历 制 在架病历护理忽视护理文件分管病历人员质控不到位 忘记质控分管病历 低年资护士管控 病历能力欠缺 责任心不够 导致填写漏项 病房护理人员配备不够 书写重要性 文件完善率降人 环 三、拟定改进方案
1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95% 2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字； ②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的
体温单，下班前检查有无漏项；
③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板； ④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在
周会上重点强调，要求全科引起重视；
⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日
抽查2—4份病历；
⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责
缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误
四、实施过程：1、开始按上述方案进行护理文件书写及质控 2、 3、
五、检查评估：—对护理文件检查结果见下表 项护理记录单各类宣教评护理记录单、护理记录单、估单漏项 体温单未及体温单内容时打印 8 错误 目 漏签名 例数 未完善病历0 数 所占百分比 0% % 6（体温单） 2 10% % 注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历） 护理文件质控持续改进前后对比见下图
六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高； 2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训； 3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以
继续PDCA进行持续改进
