医院感染病例登记表
登记日期： 年 月 日 调查者： 感染病人编号：病历号： 入院日期： 年 月 日姓 名： 入院诊断：1、性 别： 1、男 2、女 2、年 龄： 岁 月 日 3、愈后：1.治愈□ 2.好转□ 3.无变化□ 4.恶化□ 5.死亡□医院感染与原发病预后关系：1.无影响□ 2.加重病情□ 3.促进死亡□ 4.直接死亡□科室： 内一科 内二科 儿 科 骨外科 脑外科 普外科 微创外科 妇产科 感染性疾病科预后：感染日期： 年 月 日 感染诊断：感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅） 6、 深部切口 7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症 12、皮肤软组织 13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）感染有关因素调查： 手术日期： 年 月 日ICU：1、是□ 2、否□ 手术时间： 小时 分钟ICU科别： 手术名称：泌尿道插管：1、是□ 2、否□ 麻醉类型: 1）全 麻 是□ 否□ 2）非全麻 是□ 否□动静脉插管：1、是□ 2、否□ 切口类型：1）Ⅰ□ 2）Ⅱ□ 3）Ⅲ□使用呼吸机：1、是□ 2、否□ 急诊手术：1）是□ 2）否□免疫抑制剂：1、是□ 2、否□ ASA评分：1）Ⅰ□ 2）Ⅱ□ 3）Ⅲ□ 4）Ⅳ□放射治疗、化学药物治疗：1、是□ 2、否□ 手术医生：病原学检查：1、是□ 2、否 □ 送检日期： 年 月 日标本名称：1、血□ 2、痰□ 3、咽拭子□ 4、脓汁□ 5、胸水□ 6、尿□ 检查方法：1、镜 检 是□ 否 □ 病原体：1、 2、培养 是□ 否 □ 2、 3、血清学 是□ 否 □ 3、 药敏试验：1是□ 2否□病原体名称氨青苄霉西素林苯唑西林哌拉西林头孢唑啉头孢哌酮头孢吡肟头孢他啶头孢噻肟头孢西丁亚安培南庆大霉素阿米卡星诺氟沙星环丙沙星万古霉素红霉素四环素复方新诺明林可霉素左克洛氯氧林美霉氟霉沙素沙素星星多西霉素呋利喃福妥平因剂量： 给药方式： 用药时间： 天 联合用药情况： 用药目的：备注：敏感记为√ 耐药记为× 未作记为△ 病原体名称记为：G(+)球菌 G(-)杆菌 真菌
