长期护理保险制度的构建研究--以日本相关经验为借鉴

陈玫，孟彦辰（首都医科大学医学人文学院，北京100069）摘 要：通过对国内15个试点城市的试点现状及日本长期护理保险制度内容进行解析，并对我国长护险的构建

提出建议：立法先行，有计划、有步骤的设计上层建筑；落实资金来源，形成稳定的筹资体系；建立科学合理 的需求评估体系；重视预除、防治结合；强化支持，推动长护险体系的不断完善，以期促进我国长期护理

保险制度的发展。关键词：长期护理保险；制度设计；老龄化中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1003 - 2800（2019）09 - 0087 - 05随着我国人口老龄化、高龄化趋势的逐步加深, 失能、失智老人对长期护理服务的需求也将日益迫 切。2012年，全国常委会修订了《中华人民共

和国老年益保》，强调“实现老有所养、老 有所医、老有所为、老有所学、老有所乐……国家建

的完善和发展。1相关概念界定长期护理保险（Long - Term Care Insurance,以下

简称长护险）属于健康保险范畴，最早起源于20世 纪70年代的美国。美国健康保险协会（Health Insur­ance Association of American, HIAA ）将长护险定义

立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的

社会养老服务体系。”由此可见，进一步加强了 养老保障制度的顶层设计。《关于制定国民

为，在一个较长的时间内，持续地为患有慢性病或者 功能性损伤的人提供的护理费用补偿。美国人寿管理

协会对长护险的定义为：长护险是为由于年老或严重

经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中指出

“探索建立长期护理保险制度”，表明构建长期护理 保险制度已被正式提上议程。我国于2006年在

疾病或意外伤害影响，需在家或护理机构接受稳定护

理的被保险人，在支付医疗或其他服务费用时进行补 偿的一种保险中国人保开发出第一款长期护理保险产品，并于

2012年在青岛成功试点；2016年6月，印发

2日本长护险制度分析及启示我国的文化背景、社会保障结构与日本有诸多相 似之处，伴随我国老龄化、高龄化趋势的深入，进一

步分析日本长护险制度诞生的背景及制度结构有利于

《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，正

式开启了我国长期护理保险制度试点探索的征程。实

行试点的15个城市遵循指导意见，并根据地方实际 情况，颁布各自的实行办法。但各地无论从覆盖范

我国长护险制度的完善以及获取相关经验借鉴。围、支付条件、筹资体系、服务提供这几个核心方面 日本长护险制度的诞生是其国家人口老龄化、家

庭结构变化、医疗费用上涨以及所面临的财政危

均存在较大差异。长期护理保险制度的试行办法在我 国还较为碎片化、粗浅化。因此，本文将通过对日本

机等各方面经济社会问题共同作用的结果。据有关学

者研究表明，1970 - 2000年，日本65岁及以上老年

长期护理保险制度建立的背景及具度设计进行分

析，结合我国目前长期护理保险在各试点地区的试行 情况，对未来我国长期护理保险制度的构建从立法建 议、筹资制度、支付制度、服务提供、相关支持

等几方面提出相关建议，以期促进我国养老服务体系

人占人口总数7.1%,攀升了 16. 3%。据2004年日

本颁布的《高龄社会》显示，截止2003

年10月，日本65岁及以上高龄人口已占日本总人口 的19% ；到2006年，此比例已增至20. 8% o日本老

* 收稿日期：2019-03-06 D0I： 10. 3969/j. issn. 1003 - 2800. 2019. 09.019

基金项目：北京市教育委员会社科计划一般项目：北京构建长期护理保险制度的法律问题研究（SU201910025003）

作者简介：陈 玫（1996-）,女，四川内江人，硕士，主要从事医药卫生及医疗保障方面的研究。通讯作者：孟彦辰（1977-）,女，山东人，博士，副教授，主要从事国际法方面的研究。88卫生软科学第33卷龄人口从占人口总数的7%到20%仅用了 30年 政来源包括向被保险者征收的保险费和公共税收。65

时间叫2.1日本长护险制度框架岁及以上被保险者缴纳的保险费占到护理保险费用的

17%, 40 - 65岁的被保险者缴纳的保险费占到护理

在日本，40岁以上的国民具备参保条件，其中

65岁及以上的国民被称为第一号被保险者，这部分

保险费用的33%；剩余的50%中由负担

25% ,都道府县和市町村各负担12. 5%。护理保险承

人年龄较高，护理服务需求量较大；而40 - 65岁的

参保国民被认为是第二号被保险者，他们的护理服务

担了总护理费用的90% ,剩余的10%由护理服务的 使用者支付，并且在疗养院中居住的病人还要自行负

需求量较小。日本的长护险体系采用现收现付制，强 制缴费，缴费主体包括雇主、、参保人三方。财

担食宿费用。具体内容见表1、表2。表1日本保障对象和筹资体系保障对象等级分类第一等级为接受社会救助者；第二等级为市町村

筹资体系①退休金M18万日元，保费直接从

>65岁为第一号被保险者民税免税家庭；第三等级为市町村民税免税个人；

第四等级和第五等级分别为本人课税W250日元和

>250日元的人退休金里扣除；②退休金<18万日 元，保费由市町村自治团体征收40~岁为第二号被保险者同上根据相应的医疗保险费用算出表2日本保险支付体系类别支付条件支付等级支付项目支付内容第一号 经审核有护理服务需求①被保险人的身体和心理状况将 仅提供护理服务， ①居家护理服务包括家庭援 护理需求分成需要支援和需要护 而没有现金给付， 助、成人日间护理、喘息服

被保险者理两大类；②需要护理依照护理 即主要是宜接提供 务、提供护理设备家庭访问

需求程度分成5个等级；③参保 居家护理服务和设 护理等；②设施护理服务包 者的保险给付水平通常依据被保 施护理服务来作为 括福利设施护理、保健设施

险人的护理层级而定。保险的给付。护理和医疗设施护理等。第二号 仅当在因年龄增加诱发

被保险者的身体疾病，致使个体

失能，日常活动需要

同上同上同上援助2.2需求评估体系2.3服务提供日本长护险需求评估流程为：首先由老年人本人 日本主要以服务提供为主，现金补贴为辅，重视

或其家属向市町村护理保险机构或代办处提出申请, 预防性服务，旨在提高轻度失能老年人的生活质量, 切实满足老年人的日常需求⑶。日本长护险服务提供

内容主要包括“要支援”两级和“要护理”五级。 根据需求评估体系做出的判定，每一级护理等级对应 相应的护理服务内容和所需护理程度。支付项目上,

由护理管理者根据涉及老年人心理和身体状况的85

项评估内容进行初次评估，然后完成调查表，输入计

算机，由计算机分析推算出申请者所能获得的服务及

时间。由医疗、保健专家组成的“护理认定审查会”

对其做出第二次判定，即最终的判定结果，以此为依 主要包括护理给付、护理预防给付、高额护理（预

据判断其所需的护理等级。最后，被保险人及其家属

与护理支援人员制定“护理服务使用计划”和“护

防）给付、特定入所者护理（预防）给付、高额医

疗合算护理（预防）给付和市町村特别给付6种。此

理预防计划”。在介护开始实施后，每半年都要对被 外，按类型划分又可分为居家服务、社区服务、机构 服务3类。值得一提的是，日本长护险服务内容里包

含了大量预防类护理服务，从源头上减少了参保者的

保险者的健康状况进行重新评估，以便重新调整介护 等级制定新的介护计划。第9期陈 玫，孟彦辰：长期护理保险制度的构建研究一以日本相关经验为借鉴医疗费用。目前，护理服务给付项共23种，如居家 护理服务中的上门介护、上门看护、洗浴；社区介护 中的夜间上门看护、痴呆日托护理；机构介护中的养

老院护理等；护理预防服务给付项共15种主要包括 护理预防康复介护、上门介护、护理预防型居家疗养

管理指导等⑷O3国内试点城市的制度分析2016年6月，印发《关于开展长护险制

度试点的指导意见》，正式开启了我国长护险制度建

设的征程。《意见》确定了包括青岛、南通、苏州、

成都等15个城市作为国家级试点，同时，把吉林和

山东两个省作为重点联系省份，组织开展有关试点工

作。北京市的海淀区和石景山区也分别在2016年与

2017年开始了长护险的试点。3.1保障对象人力资源和社会保障部印发的《指导意见》规

定，长护险制度以长期处于失能状态的参保人群为保

障对象，但并未对何为“长期失能”这一概念做标 准界定。目前，根据15个试点城市所颁布的长护险 实行办法来看，保障对象主要分为三大类：①凡是参

加了城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险

的参保人员，如青岛、荆门等；②参加城镇职工和城 镇居民基本医疗保险的参保人员，如长春等；③只有

参加了城镇职工基本医疗保险的人员，如成都、广

州等。3.2需求评估体系一套科学、有效的需求评估体系是合理分配利用 好有限资源的前提，也是被保障对象获得赔付的依

据，以此来确定所获服务的类别、数量、缴纳的费 用、报销比例等。目前我国尚未建立一套完整统一的

需求评估体系，各试点地区的做法也是五花八门。从

需求评估依据来看；主要是Barthel评分量表，但此 量表仅从运动方面评估失能程度，缺乏认知方面内容

的评估。2013年国家民政局发布《老年人能力评

估》，与Barthel评分量表不同的是该标准结合了老人 的精神状况、感知觉与沟通、社会参与等内容，评估

内容较为全面该标准可以作为老年人的失能程度判定 标准，亦可作为较为权威的养老服务标准。从需

求评估机构来看，主要是由签订协议的定点护理机

构、养老机构负责这部分内容，也有商业保险经办公

司、市劳动鉴定委员会进行需求评估审核。上海市对

评估员资质和职称及相关工作经验等做出了要求，但 大部分城市并没有对需求评估者的资质做出明确具体

的规定。3.3筹资体系各试点城市遵照指导意见“以收定支、收支平

衡、略有结余”的原则，结合当地的社会经济发展水 平、护理成本等确定各自的筹资方式与筹资标准。从

现有试点城市的方案来看，筹资渠道主要有医疗保险

基金、财政补助、个人缴费、企业缴费、福彩公 益金5个方面⑶，但各试点城市在各方具体承担比例

上存在一定差异。筹资方式主要有定额筹资、比例筹

资、混合筹资这3种筹资方式，3种筹资方式各有千 秋。定额筹资即所有参保人员不分类别，每年每人一 律缴纳一定的费用，主要包括安庆、广州、南通、上

饶等地。比例筹资即所有参保人员以个人工资总额、

居民人均可支配收入或是居民社会医疗保险费筹资总

额为基数，按照一定的比例确定筹资标准，如承德、

青岛、苏州等地。混合筹资即不同参保人员按照不同 参保标准划分标准进行筹资。在筹资水平上各地也是

大有不同，即使是定额筹资，各地的筹资水平也有着 很大差距。如安庆市每人每年只需缴纳30块钱，而 重庆市每人每年却需缴纳150块钱®切。3.4服务提供目前主要的3种护理形式是居家护理、机构护理

及社区护理。在15个试点城市中，护理内容并未详 细列出，但绝大多数都包含医疗护理，一些城市也包

含基本生活照料。就服务保障内容范围来说，主要有

3个层次：第一层就只是针对护理费用进行补偿，如

承德、石河子等地；第二层主要包括床位、治疗、药 品、耗材及设备使用等费用，如成都、青岛等地；第

三层涵盖的范围最广，除药品及治疗费外，床位费、

护理费、耗材费、设备费等均可纳入支付范围。主要

包括广州、苏州、安庆等地网。从各试点地区颁布

的试行办法来看也是千差万别，单就报销比例来说,

有按天计算付费的，如宁波；有按月计算的，如安

庆、南通的居家护理服务；有设置封顶线的，如广 州、荆门；有没设置起付线的，如青岛、长春；有按

职工医保报销比例居民医保报销比例给付的，如长

春，报销比例从40% -90%不等。总的来说，各地保

障和支付水平的不同，实际上反映的是各地筹资水

平、和当地经济社会发展情况的不同[6'13]o4讨论及建议中国与日本一衣带水，受儒家思想影响，在文化

背景、历史背景、社会保障结构、老龄化背景等方面

有一定的相似性，但中国未富先老、未城市化先老、

地方经济文化水平差异大、护理人员和机构质量参次

不齐的现状导致我国不能完全照搬日本的长护险制

度。为实现我国长护险制度的可持续性，我国应尽早

建立一套科学完备的长护险制度。90卫生软科学第33卷4.1立法先行，为长期护理保障体系打下制度基础通过对日本长护险制度出台的背景、内容设计等

方面的梳理，可以看出，日本已经专门立法，以立法 先导，于2000年颁布了《护理保险制度》。我国社会

保障立法缺失，仅2011年颁布了《社会保险法》，但

并未对我国社会保险筹资、运作方式等具体内容形成

完善的法律规范。另一方面，从层面看， 近年来针对我国社会保障、养老服务体系颁布的多为

“决定” “通知”等文件，地方颁布的多是“办法” “通知”，法律效力较低，缺乏权威性。我国应尽早 明确建立何种性质的长护险，通过立法明确长护险的

目标定位、制度架构等基本问题，为长期护理保障体

系发展打下牢固的制度基础。4.2落实资金来源，形成稳定的筹资体系形成稳定的资金来源是长护险制度可持续化发展

的关键。由于我国各省份地区经济发展差异较大，各 地财力不一，很难形成全国统一性的筹资标准。

各地在建立长护险筹资体系的同时应因地制宜形成多 样化的筹资渠道，保证资金充足，维持长护险运行的 可持续性。同时应注意商业性长护险和社会性长护险

的协同发展问题、实物给付和现金给付的合理配置等

问题。从日本长护险制度可以看出，日本保费缴纳水

平“有高有低”，满足了不同层次、不同风险层面有

需要的人群。但日本长护险由、个人两方共同集 资，且个人缴费水平占保险支出的一半，其中33%

来自于40 ~岁的人群，17%来自65岁以上的人

群问，个人负担太重，不适合我国社会保障模式。

有日本学者表明，引入长护险减少了日本家庭与残疾

家庭成员的福利损失刚，但随着被保险者人数尤其 是受益于居家护理人口不断增多，长护险给付额逐年 增加，长护险的筹资问题日益严峻，长护险的可持续

发展将受到严重的考验4.3建立科学合理的需求评估体系科学合理的需求评估体系是合理利用资源的前

提，也是界定老年人所需服务数量及失能程度、付费

水平的依据。日本长护险制度有诸多值得我国学习借

鉴的地方。就需求评估体系而言，其评估内容不仅只 涉及身体状况，还包括心理及社交状态，且多达85

项具体项目；评估过程不只是简单的填表问答，在评 估过程中，有计算机做辅助性、科学性的分析，在初

次测算需求时间的基础上会进一步对其进行专业、合

理的判断；评估机构、人员具备有医学、护理、社会 工作等学科基础，并有充足的工作经验。我国虽在 2011年出台了《老年人社会福利机构基本规范》，将

护理划分为自理、介助和介护3个等级，但该规范没

有进一步明确护理服务的具体标准，也没有发布针对 我国失能、失智老年人所需护理服务种类的护理标

准。因此，为进一步完善我国养老服务体系，建立健

全长护险制度，我国应建立一套适合我国老年人护理 需求水平的科学完备的需求评估体系。4.4重视预防，防治结合日本通过介护保险改革加大了对预防服务事业的

支出。有数据表明，2000年日本预防服务支出额为 842亿日元，而2014年已经增长到了 5066亿日元，

14年间增长了 5倍多，年均增长率达13.3%,预防

服务支出的增长速度远远高于护理服务支出[\"」。在 老龄化趋势加重、慢性病患病率增高、医疗费用居高 不下的现状下，我国必须考虑到长护险如何可持

续发展的问题。笔者认为，国家应重视在长护险中的 预防护理服务，加大对预防卫生事业的投资，实现

“事前控制”。同时，应加大预防护理服务的宣传,

设置相关配套服务设施,在长期护理服务项目设计上 增加预防服务种类。4.5强化支持，推动长护险体系的不断完善在建立长护险制度的基础上，还应对相关的保险

公司和承担单位进行一定的资金支持。如德国通过取

消带薪休假对雇主提供补贴，我国也可通过相关税收

对长护险的资金筹集进行调整，对购买长护险的

相关单位和个人给予营业税和个人所得税等方面的优

惠等。对保险公司也应采取相应的制度，鼓 励其创新高质量的长期护理设计，不断提高我国长护

险的保障水平。参考文猷：[1] 荆涛.长护险研究[D].北京:对外经济贸易大学,2005.[2] 尉梦兰.日本人口老龄化以及对中国的启示[J].剑南文学(下半月),2013,(3):281 -281.[3] 柳翠，余洋.日本长护险制度研究综述[J].现代商贸工

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借鉴[J] •保定学院学报,2018 ,(1):25 -33.(本文编辑:谢碧狂)Research on the construction of long _ term care insurance system

------Take relevant experience in Japan as an exampleCHEN Mei, MENG Yan - chen(Health Management and Education School of Captial Medical Unwersity^ Beijing 100069, China)Abstract: This paper analyzes current situation of 15 pilot cities in China and the content of long - term care insurance system in Japan. It puts

forward some suggestions on the construction of China's long - term insurance such as legislation first, planned and step - by - step design of su­

perstructure ,implementation of funds source, form a stable financing system, establish a scientific and rational needs assessment system, at­

tach importance to prevention, prevention and control, strengthen policy support, and promote the continuous improvement of long - term in­surance system.Key words: long - term care insurance, system design, aging(原文见第71页)Ccurrent situation and countermeasures of comprehensive supervision

system for health and family planning in ShanghaiGE Zhen - xing1, UU Ying -tao2, ZHANG Zhen - wei2, CHEN Xiao - ling1(1. Supervision Institute of Pudong New Area Health and Family Planning Commission, Shanghai 200135, China ；2. Shanghai Health and Family Planning Commission, Shanghai 200125, China)Abstract: This paper evidence - base discussion the concept, characteristics and scope of comprehensive supervision system of health and fami­

ly planning. From the strategical angel of reforming and perfecting comprehensive supervision system of health family planning, building a

healthy Shanghai and promoting the high - quality development of health service industry, accelerating the construction of first - class medical center city, this paper demonstrates the importance of establishing and perfecting the comprehensive supervision system for improving national

governance ability, safeguarding residents* health rights and interests, and promoting the high - quality development of health service industry.

This paper analyses the current situation and problems of the comprehensive supervision system of health and family planning in Shanghai from five aspects of institution setting such as promote comprehensive supervision system reform, clear - cut supervision responsibilities, strengthen health supervision team building, improve the ability of administrative enforcement of law, strengthen supplies investment and information con­

struction ,complete comprehensive supervision system guarantee, quicken the step of legislation and complete legal safeguard.Key words: health and family planning, comprehensive supervision system, Shanghai