[新农合付费方式 ___办法] 医保付费方式 ___
新型农村合作医疗 基金总额预付管理实施办法（试行） 第一章 总 则 第一条 根据省、市新型农村合作医疗付费方式 ___试点工作要求，借鉴外地做法，结合我县实际，特制定我县新型农村合作医疗基金总额预付管理实施办法（试行）。
第二条 完善新型农村合作医疗制度，规范定点医疗机构服务行为，提高参合农民医疗保障水平，扩大受益面，引导参合农民合理就医，提高基金使用效率，确保基金运行安全，不断完善新农合运行机制。
第三条 ___新型农村合作医疗付费方式，建立新农合基金有效使用和风险防范机制，建立激励与惩戒并重的约束机制，强化定点医疗机构自我约束能力，调动他们转变观念、规范服务、降低成本的积极性，控制医疗费用不合理增长，切实减轻广大参合农民的医疗费用负担，维护参合农民利益。
第四条 县内各新农合定点医疗机构均实行总额预付。
第五条 ___新农合补偿资金付费方式，试行总额预算和人头付费相结合，实行分级管理，按期预付，包干使用，超支不补，结余转回，违规查处的方法。
第六条 完善措施，强化监督。门诊补偿采取次均费用和补偿费用总量控制。住院费用实行总额控制，次均费用、目录内等预警，违规费用不予拔付。
第二章 基金分配和总额预算 第七条 总额预付的基金新农合医疗基金，并以乡镇为单位和各定点医疗机构服务量进行预算。
第 根据新农合基金财务管理办法，基金分配为：风险金、门诊统筹基金（按人均35元提取）、大病统筹基金。大病统筹基金预算为：5%的特殊病种大额门诊基金、8%的结余基金、5%的县级统筹、82%的住院统筹基金。
第九条 门诊统筹基金用于乡、村两级定点医疗机构普通门诊费用补偿。乡、村定点医疗机构使用分配比例为1：9或2：8（由乡镇卫生院根据测算数据进行分配）。
第十条 各乡镇的门诊统筹预付基金按85%予以拔付，5%为结余基金，5%为县级统筹，5%为统一调配拔付基金。
第十一条 门诊统筹基金总额预算原则是公平享有、不搞均摊。测算办法是以乡镇卫生院为单位，以当年参合人口为基数，实行补偿费用包干，由各乡镇卫生院对辖区内的定点卫生室的补偿费用进行测算，依据当年的参合人数及诊疗情况予以调整。
具体测算方法及步骤如下： （一）测算各乡镇门诊统筹预付资金总额： 1、 门诊统筹预付资金总额＝各乡镇本年度参合人数×35元×85% 2、因服务、诊疗范围合理增加预付资金。
（二）本乡镇各村定点医疗机构门诊统筹预付资金总额： 1、村级门诊统筹预付补偿资金总额（由各卫生院预算） 2、村级门诊统筹实际测算资金总额 村级门诊实际补偿总费用=村级门诊次均费用×村级年门诊就诊率×补偿比例×保险因子（1.196）×增加系数×本乡镇本年度参合人数。
3、村级补偿系数=村级门诊统筹预付补偿资金总额/村级门诊实际补偿总费用 4、各村门诊预付资金总额=村级门诊次均费用×各村年门诊就诊率×补偿比例×保险因子
（1.196）×增加系数×本乡镇本年度参合人数×村级补偿系数。
第十二条 住院统筹基金用于各级住院费用补偿。其中域 ___点医疗机构住院实行总额预付制度，由定点医疗机构包干使用。域外住院和特殊疾病大额门诊补偿仍由县合管中心统筹管理使用。
第十三条 住院补偿总额预算以各个定点医疗机构为单位，以前三年住院率和规定的次均住院费用为基数，以当年住院补偿标准为依据，分别测算各定点医疗机构当年预计住院人数和预算补偿资金。
具体测算方法及步骤如下： （一）测算各定点医疗机构本年度预计住院人次数： 预计住院人次数＝本年度参合人数×前三年本单位参合农民住院率； （二）测算各定点医疗机构住院补偿预付资金总额： 住院补偿预付资金总额＝（标准的次均住院费用－起付线）×本级住院补偿比×本年度预住院人次数×保险因子×增长系数 第三章 诊疗服务与报免要求 第十四条 定点医疗机构要设置新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定和补偿程序、标准，实行服务承诺、医疗收费、药品 ___“三公开”。
第十五条 认真遵守诊疗规范，提高医疗质量，严格按照补偿规定报免医疗费用，坚持因病施治原则，合理检查，合理用药，合理治疗。避免过度服务、大处方或搭车开药。
第十六条 同类药品临床使用要遵循从老到新、从低级到高级、从价廉到昂贵、从单用到联用的原则，严禁滥用激素和抗生素。
第十七条 药品费用补偿范围执行《**省新型农村合作医疗基本药物目录》，诊疗项目费用补偿范围执行《**省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》。定点医疗机构
目录内药品使用率村、乡、县分别必须达到100％、95%、90%； 目录内诊疗项目使用率乡、县分别得到90%、85%。达不到比例要求的，按协议规定处理。
第十 门诊补偿实行“就诊即报”，住院实行出院即报。认真落实双向转诊制度，合理利用医疗卫生资源。
第 ___条 定点医疗机构要加强内部管理，建立自我约束机制，不得将基金运行风险转嫁给参合农民，确保符合规定的医疗费用全部得到补偿。
第 ___一条 严格执行国家规定的医疗收费标准。乡、村医疗机构参照《**省医疗服务 ___手册》县级收费标准逐级递降20％的标准执行（部分有特殊规定的项目除外）。
第 ___二条 严格执行新农合各项管理。
第 ___三条 严格落实公示制度。村、乡、县定点医疗机构每月公示新农合补偿情况，全面接受群众监督。
第四章 预算拔付 第 ___四条 按照总额预付、包干使用、超支不补、结余转回、违规不予拔付的原则，超支部分由定点医疗机构自负。
第 ___五条 各定点医疗机构的补偿费用，按月拔付，于每月的5日之前由新农合管理中心将拨付费用上报财政局，财政局于5个工作日内将拨付费用拔付到各定点医疗机构（节假日顺延）。
第 ___六条 第一个月按照月预付额度拔付，从次月起，若上月实际补偿总额在月预付额度范围内的，按实际补偿费用拔付； 若上月实际补偿费用超过月预付额度的，按预算费
用拔付； 若提前超支全年预算费用，不再增补，但定点医疗机构不得以此拒绝参合患者住院或费用补偿，如发现一起，立即取消其定点资格。
第 ___七条 每月审核、监督等各医疗机构的不予拔付费用，按季度汇总，并从次月（年）预算中扣除。对监督情况以指标形式进行考核，以考核分值计算各定点医疗机构不予拔付费用，每季末实行千分考核，考核结果每扣1分扣减补偿费用的千分之一。
第 ___ 各定点医疗机构将结余预算基金年底转回新农合财政专户，全部清零，收归全县统筹基金。
第五章 监督与奖惩 第 ___九条 完善举报投诉制度。公开县、乡新农合投诉 ___，并在定点医疗机构设立举报箱。对举报投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
第三十条 加强监督检查。定点卫生室由卫生院管理和监督。并填写现场督察记录，汇总上报新农合管理中心，对于违规费用将从预付基金中扣除，严重者暂停定点或取消定点资格。新农合管理经办机构要经常深入基层，定期不定期抽查村、乡、县定点医疗机构医疗服务、费用报免情况，防止分解或虚开处方及 ___、篡换药品等套取新农合基金的现象发生。
第三十一条 建立预警机制。定点医疗要每月分析一次本单位运行情况，对次均住院费用、目录内用药等数据进行汇总分析，卫生院负责辖区 ___点卫生室门诊统筹运行审核分析，认真填写监督和数据分析情况。经办机构要随时审察监视基金运行情况，对出现异常的，要及时给予警示，并深入调查，查明原因，把问题消化在萌芽之中。
第三十二条 定点医疗机构、医务人员、经办人员有下列情形之一的，除冻结、追回补
偿资金外，视违规违纪情节及后果，分别给予直接责任人行政处分、暂停执业活动、取消执业资格、开除本职工作直至追究其法律责任； 对定点医疗机构分别处以限期整改、停业整顿直至取消定点资格或吊销《医疗机构执行许可证》，同时追究单位 ___的责任。
（一）将门诊病人转入住院补偿的。
（二）不按规定给参合患者报免医疗费用的（多报、 ___、克扣或迟报）； （三）将补偿范围外医疗费用纳入补偿范围或将目录外药品篡换成目录内药品违规报免的； （四）没有核实确认患者身份的，将非参合人员的医疗费用转换到参合人员名下，为他人或自己谋取非法利益，骗取补偿资金的； （五）抬高药价，违规收费，严重损害参合农民利益的； （六）套取药品通过其它途径变相获利的； （七）其它套取、骗取新农合补偿资金的。
第六章 附 则 第三十三条 本细则由*县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
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