世界中西医结合杂志２ｏ１１年第６卷第２期ｗ。ｒＪｄ Ｊｏｕｒｎａｌ。ｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔ！！ ！！‘ｄｌ ！ ！ ！！ ，！！ ． ： ・： ： 博士论坛・ 基于现代文献的类风湿性关节炎证候、证候 要素分布特点的研究 杜彩凤 赵勇 邹小娟 【摘要】 目的探讨基于现代文献的类风湿性关节炎中医证候和证候要素的分布特点。方法 依据循证医学的基本原则，以“类风湿性关节炎”“类风湿关节炎”“ＲＡ”“痹证”“痹症…‘痹病”为关 键词检索２０００～２０１０年的相关文献，并选取其中涉及中医证候的相关内容，在证候名称规范化和证 候要素提取的基础上，建立数据库，运用ＳＰＳ８１５．０统计软件进行描述性统计分析。结果从纳入分 析的文献获取规范化的证候名称４１个，其中出现频次达５０次以上的证候类型主要有：肝肾亏虚 证、风寒湿阻证、风湿热痹证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、湿热阻痹证、寒热错杂证、气血两虚证，累计百 分比达到６１．９８％。并提取病位类证候要素５个，病性类证候要素１５个，在很大程度上简化了证候研 究的复杂性。结论类风湿性关节炎临床辨证分型复杂多样，而证候要素具有相对简约的特点，故建 立以证候要素为核心的辨证诊疗体系，可起到执简驭繁的作用。 【关键词】证候；证候要素；类风湿性关节炎；文献 类风湿性关节炎（ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＲＡ）是一 二、选择标准 种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性 疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变 为主要临床表现，属中医“痹证”范畴。中医辨证诊 １．人选标准：①文献资料完整，明确诊断为类风 湿性关节炎的临床研究、理论研究及综述。②具有 明确的中医证候分类或中医辨证分型者。 ２．剔除标准：①明确说明合并有其他器质性疾 疗具有缓解疼痛、减轻关节病理损害、延缓关节畸 形的作用，在临床治疗类风湿性关节炎中应用广 泛。遵循循证医学原则，以类风湿性关节炎为研究 病或精神类疾病的文献，予以剔除。②有关西医、 动物实验研究、临床个案报道、科普、食疗、保健、体 的切入点，借助文献分析的手段，探讨其证候、证候 要素的分布特点，以期为中医证候诊断的规范化研 究提供一定依据。 资料与方法 一育锻炼等内容的文献及综述者，均予以剔除。③对 于一稿两投的文章或同一研究从不同角度发表多 篇文章者，以其中资料最完整的一篇列入。 三、证候名称规范化 按照中医药学名词审定委员会颁布的《中医药 、资料来源 学名词》¨ 对所选择纳人的文献中出现的中医证候 所有纳人分析的文献源自２０００～２０１０年中国 期刊全文数据库（ＣＪＦＤ）、中国生物医学文献数据库 （ＣＢＭ ｄｉｓｋ）、中国科技期刊全文数据库所收录的涉 及“类风湿性关节炎”“类风湿关节炎”“ＲＡ”“痹 证…‘痹症…‘痹病”的相关文献，并以“中医”“证候” 名称进行统一，如《中医药学名词》中未涉及的证候 名词，参照《中医临床诊疗术语——证候部分》心］、 《中医诊断学》 教材进行规范，无法规范统一的证 候按照原文献中的证候名称列出。 四、证候要素提取 “辨证分型”等为检索词进行二次检索获取与中医 证候相关的文献资料。同时，手工检索补充上述数 据库没有全文收录的２０００～２０１０年公开发表的核 心期刊的相关文献。 证候要素的提取方法参照《中医药学名词》、 《中医临床诊疗术语——证候部分》、《中医诊断学》 教材分析证候的含义，将复合证候分解为病位、病 性两类证候要素。如“肝肾阴虚证”分解为病位类 证候要素“肝”和“肾”，以及病性类证候要素“阴 虚”和“血虚证”等单证候，作为病性类证候要素处 理，不做进一步提取。 五、数据的整理与统计分析 作者单位：１．山西中医学院，山西太原０３００２４；２湖北中医药大学 湖北武汉４３００６５ 通讯作者：杜彩风，Ｅｍａｉ／：ｄｕｃａｉｆｅｎｇ１０２０＠１６３．ｅＯ［１ｌ ： ！ 堂墨！堕堕堕全墨查 ！笙！堂笙 塑 ！ｒＩ（１ Ｊｏｕｒｎａ１。ｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔ ｄｉｆｉ。 ｌ ｄ ｗ 。ｔ。 Ｍ ｄｉ。ｉ ２ｏｌ１，ｖ。１．６，Ｎ。．２ 表２类风湿性关节炎病位类证候要素分布情况 病位 经络将规范化后的证候名称以及经提取所获得的 证候要素名称作为基本条目，运用ＥｐｉＤａｔａ２．０数据 管理软件建立数据库，并以每一个证候类型作为一 条记录进行录入。数据录人工作由两人进行， 经一致性检验后进行修订，直至两个数据库完全吻 频次（次）频率（％） ４１２ ３６．４０ 病位 脾 频次（次）频率（％） ６７ ５．９２ 肾 肝 ３６１ ２６９ ３１．９０ ２３．７６ 胃 合计 ２３ １ １３２ ２．０３ １００ 合后，锁定数据库。将ＥｐｉＤａｔａ２．０数据库转化为 ＳＰＳＳ格式，应用ＳＰＳＳ１５．０统计软件进行描述性统 病性 湿频次（次）频率（％） ４３ｌ ２０．４１ 病性 气虚 频次（次）频率（％） ９３ ４．４０ 计分析，探讨类风湿性关节炎证候及证候要素的分 布特点 结 果 按照上述选择标准，最终获取并确定文献４０１ 篇。按照每一证候作为一条记录进行数据的相关 录入工作，共获取１ ３４５条记录。 １．证候分布情况：从纳入分析的文献获取 ９８个证候名称，经过规范后归纳为４１个证候类型。 出现频率（％）＝（出现频次／总频次）×１００％。类 风湿性关节炎涉及的规范化且出现频率≥１％的证 候名称，由高到低排序；其中频次达５０次以上的证 候累积百分比较６１．９８％。结果见表１。 表１类风湿性关节炎证候分布情况（出现频率≥１％） 证候名称频次（次）频率（％） 证候名称频次（次）频率（％） 肝。肾亏虚证 １６９ １２．６１ 脾。肾阳虚证 ２９ ２．１６ 风寒湿阻证 １２７ ９．４８ 气虚血瘀证 ２４ １．７９ 风湿热痹证 ｌ１Ｏ ８．２１ 脾虚湿困证 ２０ １．４９ 痰瘀互结证 １０５ ７．８４ 寒湿阻络证 ２０ １．４９ 肝肾阴虚证 １００ ７．７６ 脾肾两虚证 １８ １．３４ 湿热阻痹证 ９０ ６．７２ 气滞血瘀证 １７ １．２７ 寒热错杂证 ７６ ５．６７ 风湿热毒证 １６ １．１９ 气血两虚证 ５４ ４．０３ 气阴两虚证 １５ １ １２ 肾阳虚证４５ ３．３６ 阴阳两虚证 １４ １．０４ 痰湿阻络证 ３４ ２．５４ 寒湿毒瘀证 １４ １．０４ 瘀血阻络证 ３１ ２．３８ 合计 １ ３４０ １００ ２．证候要素分布情况：按照证候的基本含义将 证候拆分为病位、病性类证候要素，其中病位类证 候要素５个、病性类证候要素１５个。具体结果见表 ２、表３。 讨 论 １．类风湿性关节炎的证候分布特点：证候是中 医学认识疾病和处方用药的主要依据，是带动中医 药基础理论取得突破、促进中医药现代化的关键问 题之一 。在纳入研究的４０１篇文献中，按照原文 表述证候名称就有９８个之多，证候名称使用不规 热 ２９２ １３．８３ 阳虚８８ ４．１７ 风 ２５３ １１．９８ 血虚 ５４ ２．５６ 寒 ２３７ １１．２２ 毒 １４ ０．６６ 瘀血 １９１ ９ ０４ 津亏 １１ ０．５２ 精亏 １６９ ８．Ｏ０ 邪气 ６ ０．２８ 痰 １３９ ６．５８ 正虚 ５ ０．２３ 阴虚 １２９ ６ １１ 合计 ２ １１２ １００ 范，存在同一证候名称多种表述，有的甚至类似于 病机的语言描述。故证候名称的规范化是中医证 候研究的重要内容。李方玲和梁嵘 认为，证候名 称的规范首先应在文献整理的基础上，筛选出科学 合理而又被临床沿用的证名作为规范的通用名，废 弃那些不尽科学或生僻难见的证名，逐步淘汰别名 的使用。命名应符合证候的概念，尽可能地包含证 候概念的内涵，如病变部位、病因病机、病变性质 等。规范后的证候名称，应在最大限度内界定它的 内涵与外延。 本研究在参考《中医药学名词》《中医临床诊疗 术语——证候部分》《中医诊断学》等对证候的诠释 和界定的基础上，规范后得４１个证候名称，涉及脏 腑辨证、气血滓液辨证、外感病因辨证、经络辨证等 多种辨证体系，其中出现频次达５０次以上的证候类 型主要有：肝肾亏虚证、风寒湿阻证、风湿热痹证、 痰瘀互结证、肝肾阴虚证、湿热阻痹证、寒热错杂 证、气血两虚证，累计百分比达到６１．９８％。由上可 见，目前多数医家认为，类风湿性关节炎一以病邪 痹阻为主，如风寒湿痹、风湿热痹等；二以病理产物 痹阻为主，如痰瘀互结等；三以正气虚弱为主，如肝 肾亏虚、气血两虚等。另外证候名称的多样性，也 从一个侧面体现出目前该病在临床上证候分类方 法的多样性、随意性与中医证候规范化、标准化研 究之问还存在的距离。 ２．类风湿性关节炎证候要素分布特点：“证候 要素”，即辨证的基本要素，是证候分类的最小单 元，一般认为包括病位类证候要素和病性类证候要 素两类。本研究引入“证候要素”这一概念，将规范 后的证候拆分为５个病位类证候要素和ｌ６个病性 类证候要素，在很大程度化简化了证候研究的复 世界中西医结合杂志２ｏｌ】年第６卷第２期ｗ。ｒ１ｄ Ｊｏｕｒｎａｌ。ｆＩｎｔｅｇｒａＩｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉ。ｎａｌ ａｎｄｗｅｓｔｅ１＂１１Ｍｅｄｉｃｉ ｒ－！ 杂性。 参考， ！ ： ， ！． 文献 ： 鱼 ： 类风湿性关节炎涉及的主要病位类证候要素 有：经络、肾、肝、脾；病性类证候要素主要有：湿邪、 寒邪、热邪、风邪、痰、血瘀、精亏、气虚、血虚、阴虚、 阳虚。可见专家对类风湿性关节炎的辨证在病位 上以局部病变为主，后期多定位在肝肾的亏虚，兼 及脾胃；病性上以外感风寒湿热之邪为主，后期多 为有形之邪痰瘀等阻滞。 综上所述，类风湿性关节炎的辨证分型复杂多 样，而证候要素却相对简约，且更符合临床辨证的 思维习惯。故建立以证候要素为核心的辨证诊疗 体系，并在此基础上，通过排列组合进一步形成证 社．２００５：４０—１０８． ［１］中医药学名词审定委员会．中医药学名词［Ｍ］．北京：科学出版 ［２］国家技术监督局．ＧＢ／Ｔ １６７５１．２—１９９７中医临床诊疗术语—— 证候部分［Ｓ］．北京中国标准出版社，１９９７． ［３］季绍良．中医诊断学［Ｍ］，北京：人民卫生出版社，２００２：１３５ １６１． ［４］郭蕾，张启明，王永炎，等．证候规范化研究的思路和方法探讨 ［Ｊ］．中国中西医结合杂志，２００６，２６（３）：２５８—２６１． ［５］李方玲，梁嵘．对中医证候规范化研究的探讨［Ｊ］．辽宁中医杂 志，２００６，３３（４）：３８６—３８７． （收稿日期：２０１０—１１—０３） 候的诊断，在临床诊治当中将起到执简驭繁的作用。 （上接第１５３页） 实为血不荣筋，寒邪阻滞筋脉。故在一贯煎养肝滋阴基 础上加黄芪益气固表养血，天冬、白芍滋阴敛阴，秦艽、 桑枝、鸡血藤通经活络，全方共奏滋阴养血、柔筋通络 之功。 热，舌红少苔，脉细数或弦细数”，用滋水清肝饮，滋肾养 肝、柔筋通脉。此例患者证脉与之相符，故在滋水清肝 饮方中加入秦艽通利关节、清虚热；鳖甲滋阴软坚散结； 川牛膝、桑寄生、杜仲、枸杞强筋壮骨。 体会：阴虚痹证是以痹痛为主症，而辨证以阴虚为 主的一类痹证。痹证属正虚邪实，正虚就脏腑而言，以 病案３：患者，女，４５岁。双膝踝关节肿痛，下肢无 力，伴双脚烧痛，不敢触地，夜寐不安耳下肿痛内烧不能 穿袜，心烦易怒，舌红无苔，脉弦细数，身体瘦弱。证属 阴虚内热，治以滋水清肝饮合秦艽鳖甲散加减。方药： 肝肾虚较为突出。正气虚是发病的内在因素，起决定作 用。当正气亏虚之时，外来风寒湿热等邪气才可乘虚侵 袭机体，使经络气血闭阻不通。本病病机以阴虚为主， 兼有风寒湿热之邪。治疗阴虚为主的痹证，应以补虚为 生地３０ ｇ，山药３０ ｇ，山茱萸１０ ｇ，泽泻１０ ｇ，茯苓１０ ｇ， 丹皮１０ ｇ，炒枣仁３０ ｇ，炒栀子１０ ｇ，柴胡１０ ｇ，当归１０ ｇ，白芍１０ ｇ，秦艽１５ ｇ，鳖甲１５ ｇ，地骨皮１０ ｇ，玄参３０ ｇ。水煎服，日１剂，７剂；二诊，腿痛已经减轻，耳下肿痛 亦好转，但热感依然，遂加丹参、赤芍清热凉血；三诊，诸 主，遣方用药不离补肝肾、调气血、疏通经络。肝肾得 养，气血调和，经络通畅，则寒湿自除，痹证自愈。 参考文献 症减轻，唯下肢乏力，加川牛膝、桑寄生、杜仲、枸杞强筋 壮骨。 ［１］王永炎．中医内科学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，１９９７：３５１ —３５２． 按：当代风湿泰斗娄多峰 治疗正虚痹，属肝肾阴 ［２］河南风湿病医院．国医大师』ｘＩ湿泰斗——娄多峰教授行医６Ｏ周 虚者，症见“筋肉关节烦疼，入夜尤甚，肌肤麻木不仁，步 年纪念专集［Ｍ］．郑州：河南人民出版社，２００６：８８—８９． （收稿日期：２０１０—１２—１４） 履艰难，屈伸不利，腰膝酸软无力……形体消瘦；五心烦
