特种设备作业人员复审申请表审证

姓 名 通信地址 学 历 身份证号 申请复审作业种类 证书编号 性 别 邮政编码 联系电话 申请复审作业项目 （代号） 首次领证日期 照片 是否委托申请办理复审手续： □是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 注：持证期间是否连续从事持证项目工作 安全教育培训情况和无违章作业等不良记录 (用人单位公章) □《特种设备作业人员证》（原件）（聘用情况处用人单位需盖公章） □照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张） □身份证（复印件1份） □体检报告（县级以上医院出具的视力、听力、血压、心电图） 复审 材料 身份证粘贴区 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育、培训情况和无违章作业等不良记录”由用人单位填写并盖章。

特种设备作业人员体检表（推荐使用）

体检时间： 年 月 日 姓名 既 往 病 史 癫痫 □ 突发性晕厥□ 精神病□ 妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）： 性别 身份证号 本人签字 以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的□内打“√”，如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。 身高 裸视 左眼 矫正 视力 裸视 右眼 矫正 心肺检查（或心电图） 色变 彩色 单色 听力 右耳 血压 左耳 需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常章

如以上内容为非正常，请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明，方可报名参加特种设备作业人员考核。（各项数据需有具体数值） 体 检 结 论 医师签字： 体检单位（盖章） 年 月 日 注：本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心。