北京市朝阳区 双 桥 医 院
急诊留院观察病案
姓名： 性别: 年龄： 岁 职业: 民族： 婚姻： 身份证号码： 联系电话：
单位或住址： 留观开始时间： 年 月 日 时 留观原因： 记录时间： 年 月 日 时 主诉： 现病史：
既往史：
药物过敏史：
体 格 检 查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
面容与表情： 意识： 瞳孔： 体位: 阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果:
初步诊断：
治疗计划：
医师签字:
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它: 转归时间： 年 月 日 时 医师签字:
科别:□急内 □急外 第 1 页 病案号：
北京市朝阳区
急诊留院观察记录 双 桥 医 院
病人姓名： 第 2 页 病案号：
