７２ 北方药学２０１３年第１Ｏ卷第１２期 凝血四项指标在围产期孕妇中的检测及其意义 朱 倍（江苏泰州职业技术学院泰州 ２２５３０ｏ） 摘要：目的：观察凝血四项指标在围产期孕妇中的变化及其临床意义。方法：收集２０１２年７ １２月在江苏泰州市人民医院行产 前检查的围产期孕妇ｒ００例和健康非孕妇１００例，采用ｓｙｓｍｅｘ全自动血凝仪对其行凝血功能指标凝血酶原时间（Ｐｒｒ）、部分凝 血活酶时间（ＡｆｙＩＴ）、凝血酶时间（１Ｔｒ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）检测，并进行统计分析。分析各组指标之间有无差异性。结果：与对照组 相比，围产期孕妇组Ｐｒ显著降低，两者比较有统计学差异（ｔ＝１０．８０６，Ｐ＜０．００１）；Ａ 亦显著低于对照组，两者比较有显著性差 异（ｔ＝７．２８８，Ｐ＜０．００１）；ＦＩＢ显著高于对照组，两者比较有统计学差异（ｔ＝１０．９４９，Ｐ＜０．００１）。结论：由于围产期孕妇血液呈高凝状 态，产前进行凝血四项的检验分析，对ＤＩＣ的预防和及时治疗有重要的临床意义。 关键词：围产期孕妇凝血酶原时间部分凝血活酶时间凝血酶时间纤维蛋白原 中图分类号：Ｒ４４６．１１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—８３５１（２０１３）１２—００７２—０２ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｏｂｓｅｌｖｅ ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｏｕｒ ｉｎｄｅｘｅｓ ｉｎ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｐｅｒｉｏｄ ｃｈａｎｇｅ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ｆｒｏｍ Ｊｕｌｙ ２０１０ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１１ ｉｎ ｉｉａｎｇｓｕ ｔａｉｚｈｏｕ ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｌｉｎｅ ｐｒｅｎａｔａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ １００ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ａｎｄ １００ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｅａｌｔｈｙ ｎｏｎ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ，ｔｈｅ ｓｙｓｍｅｘ ｆｕｌｌｙ ａｕｔｏｍａｔｉｃ ｂｌｏｏｄ ｃｌｏｔｓ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ ｕｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｍｏｎｇ ｃｏａｇｕｌａｎｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘ ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ ｔｉｍｅ（ＰＴ），ｐａｒｔ ｏｆ ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｌｉｖｅ ｅｎｚｙｍｅ ｔｉｍｅ（ＡＰｒＴ），ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｔｉｍｅ（ ｒｒ），ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ（ＦＩＢ）ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ．Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ，ａｎａｌｙｓｉｓ ｔｈｅ ｉｎｄｅｘ ｈａｖｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ，ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍａｎ ｇｒｏｕｐ ＰＴ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅｄ，ｗｈｉｃｈ ｓｈｏｗｓ ａ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（ｔ＝１０．８０６，Ｐ＜０．００１）；Ａ ｒ ａｌｓｏ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．ｗｈｉｃｈ ｓｈｏｗｓ ａ ｄｉｓｔｉｎｃｔｉｖｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（ｔ＝７．２８８．Ｐ＜Ｏ．００１）：ＦＩＢ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｂｏｔｈ ｍｏｒｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（ｔ＝１０．９４９，Ｐ＜０．００１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ａｒｅ ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｓｔａｔｅ，ｐｒｅｎａｔａｌ ｏｎ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｏｕｒ ｔｅｓｔ ａｎａｌｙｓｉｓ，ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔ ｔｈｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ＤＩＣ ａｎｄ ｔｉｍｅｌｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｈａｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｐｅｒｉｏｄ Ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ ｔｉｍｅ Ｐａｒｔｉａｌ ｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎ ｔｉｍｅ Ｔｈｒｏｍｂｉｎ ｔｉｍｅ Ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ 正常妊娠时，母体会发生一系列生理性的改变，以适应妊 的ＴＴ比较无统计学差异（ｔ＝２．４２２，Ｐ＝０．０１６）。 娠的需要【１＿，而凝血功能也发生相应的变化。一方面，妊娠期由 表１围产期孕妇与对照组凝血四项指标结果比较（ ±Ｓ） 于促凝物质水平增高、抗凝物质水平下降、纤维蛋白溶解减少 等作用，使机体处于一定程度的高凝状态，有利于分娩时胎盘 剥离面的止血及子宫内膜的再生和修复，起一种生理性保护 作用；另一方面，当某些诱因存在时，机体又会由高凝状态迅 速转化为低凝状态，此时由于大量凝血因子的消耗、血小板的 减少等，可引起妊娠期高血压疾病等多种产科并发症，严重威 胁孕产妇、胎儿的安全田。妊娠晚期孕妇各种凝血因子均有不 ３讨论 同程度的增高，尤其是纤维蛋白原含量明显增高ｆ３１，这种改变 凝血系统中包含一组由肝脏生成的凝血因子，这些蛋白沿 容易导致弥漫性血管内凝血（ＤＩｃ）。因此，妊娠各阶段血液凝 着外源性途径（组织因子相关）或内源性途径（血管相关）依次 血因子、内皮细胞、血小板功能、纤溶和抗凝系统的变化一直 激活，各个分支途经最终汇聚于共同途径，形成稳定的血栓。凝 是人们关注的问题。我们通过对１００例围产期孕妇及１００例 血酶原时间（ＰＴ）测定是在体外模拟外源性凝血的全部条件，测 健康育龄未孕妇女凝血四项的检测对比分析，探讨这种改变 定血浆凝固所需时间，用以反映外源凝血因子是否异常，是筛 的临床意义，以便为临床应用提供参考。 检止凝血功能常用的试验之一，是诊断治疗疾病尤其是对抗凝 ｌ材料与方法 治疗监测的重要手段。部分活化凝血酶原时间（ＡＰ１Ｔｒ）是检测凝 １．１材料：希森美康ｓｙｓｍｅｘＣＡ１５００全自动血凝仪，试剂和定标 血系统中内源性和共同途径的功能。当人体出血时，凝血系统生 血浆均是为西门子公司提供的专用试剂。 成血液凝块封闭受损的血管，防止进一步的失血，给受损区域修 １．２研究对象：收集２０１２年７～１２月在江苏省泰州市人民医院 补提供时间。凝血酶时间（１１’）测定是在待测血浆中加入适量的 待产的孕妇（孕妇组）１００例，年龄在２４～３７岁，平均年龄２６ 凝血酶溶液，使纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白，测定凝集所 岁。孕周３８—４１周，均为初产妇，无流产史。健康对照组１００ 需时间，用来检测人血浆的凝血酶时间，适用于监控高分子量肝 例，为泰州市人民医院健康体检的妇女，年龄２４～３７岁，平均 素治疗、纤溶治疗，筛选纤维蛋白形成紊乱或低纤维蛋白原血 ２８岁。排除凝血功能相关性疾病，如心血管疾病、糖尿病、肝脏 症、肝素和纤维蛋白原紊乱引起的１Ｔｒ延长；纤维蛋白原（ＦＩＢ） 疾病、肾炎、维生素Ｋ缺乏症、口服抗凝剂、血友病等疾病。 一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前 １－３血标本采集与处理：真空采血管采集静脉血１．８ｍｌ，置于含 体，半寿期４—６天。纤维蛋白原由ＯＬ、ｐ、 ３对不同多肽链所组 有３．２８％枸橼酸钠溶液的抗凝管中，轻轻颠倒混匀，３０００转份 成，多肽链间以二硫键相连。在凝血酶作用下， 链与Ｂ链分别 钟离心１０分钟，分离血浆，在２ｈ内完成所有指标测定。 释放出Ａ肽与Ｂ肽，生成纤维蛋白单体在。此过程中，由于释放 １．４统计学处理：采用ＳＰＳＳ １３．０软件进行处理，所有数据采用及 了酸性多肽，负电性降低，单体易于聚合成纤维蛋白多聚体。但 （ｘ ）表示，两组间均数比较采用ｔ检验，Ｐ＜Ｏ．０５为有统计学差异。 此时单体之间借氢键与疏水键相连，尚可溶于稀酸和尿素溶液 ２结果 中。进一步在ｃａ 与活化的ＸⅢ因子作用下，单体之间以共价键 围产期孕妇组与对照组凝血四项指标结果比较（见表１）， 相连，则变成稳定的不溶性纤维蛋白凝块，完成凝血过程。 由附表可知：与对照组相比，围产期孕妇组 显著降低，两者 妊娠晚期孕妇与正常健康对照组相比，凝血功能发生了 比较有统计学差异（ｔ＝１０．８０６，Ｐ＜０．００１）；ＡＰＴＦ亦显著低于对 改变，血液中部分凝血因子有不同程度增高，尤以纤维蛋白原 照组，两者比较有显著性差异（ｔ＝７．２８８，Ｐ＜０．００１）；ＦＩＢ显著高 增加明显，这种状态有利于预防分娩过程中的失血，但另一方 于对照组，两者比较有统计学差异（ｔ＝１０．９４９，Ｐ＜０．００１）；两组 面增加了ＤＩＣ发生的可能。因此，妊娠晚期孕妇的凝血过程处 北方药学２０１３年第１０卷第１２期 ７３ 多囊卵巢综合征患者行腹腔镜下卵巢打孔术对恢复生育功能的研究 张兰Ｉ（江苏省南京世纪现代妇产医院南京２１１１００） 摘要：多囊卵巢综合征是育龄妇女不孕的主要原因，发病率高约５％～１０％，且发病机理较复杂，治疗方法也比较多，但治疗效果 均尚不理想。本文就我院２００９～２０１３年因不孕症而来我院治疗的患者１９１例，其中３３例符合多囊卵巢综合征的诊断，且排除 其他因素引起的不孕（如女性双侧输卵管梗阻，宫腔粘连，男方少精、弱精等），对其行腹腔镜下卵巢打孔术，经过近３年多的观 察后，有１０例成功妊娠，占３０－３％，１例发生流产。证实腹腔镜下卵巢打孔术是目前一种简单而又有效的治疗方式。 关键词：多囊卵巢综合征腹腔镜下卵巢打孔术 中图分类号：Ｒ７１１．７５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—８３５１（２０１３）１２—００７３—０１ 多囊卵巢综合症（ＰＣＯＳ）是一种生殖功能障碍与糖代谢异 常并存的内分泌紊乱综合征。 １多囊卵巢综合征的病因及诊断 １．１多囊卵巢综合征的病因迄今尚未清楚，大多学者认为与遗 传、外界环境有关。该综合征发病率具有家族聚集性，其亲属 中的患病率是普通人群的５－６倍。 １．２多囊卵巢综合征的诊断标准： １．２．１症状：育龄妇女患月经不调、月经稀发、继发闭经、不孕、 肥胖、多毛、痤疮及黑棘皮症等现象。 １．２．２体征：Ｂ超提示卵巢外形一侧或两侧增大，为正常卵巢的 ２－５倍，包膜回声增强，表面高低不平，呈囊性感，卵巢每个切 面上卵泡的数目大于１０个，其直径均＜１０ｍｍ，围绕卵巢边缘， 呈车轮状排列，称为项链症。 １．２．３女性激素的测定：其特点是垂体促黄体生成激素升高较 多，垂体促卵泡刺激素升高较小，其比值即ＬＨ：ＦＳＨ＞２．５，无排 卵前ＬＨ峰值出现，雄激素增高，睾酮水平通常不超过正常范 围上限２倍。 对个别肥胖型患者，检测空腹血糖，必要时行口服葡萄糖耐量 试验（ＯＧＴＩ＂）。有时可伴糖代谢异常。 ２一般资料 从２００９～２０１３年我院收治不孕不育患者共１９１例，经分 离筛选核实后，符合多囊卵巢综合征诊断标准的有３３例。 三个周期。对肥胖或有胰岛素抵抗患者常用胰岛素增敏剂，如 二甲双胍，每次口服５００ｍｇ，每日２￣３次。 ４结果 本文对３３例多囊卵巢综合征患者行腹腔镜下卵巢打孔 术后进行跟踪随访１年，通过Ｂ超监测卵泡发育及排卵情况 并指导受孕，有２４例术后排卵正常，占７２．７％，有１０例成功妊 娠，占３０．３％，１例发生流产。 ５讨论 多囊卵巢综合征是一组较复杂的病变，不仅有生殖功能 障碍，是女性排卵障碍引起的主要不孕原因之一，而且还伴有 各种代谢异常，因此治疗较困难。根据我们研究的３３例多囊 卵巢综合征排除了其他的不孕原因，且男方精液分析全部正 常，行腹腔镜下卵巢打孔术，术后一年的随访，排卯率达 ７２．７％，妊娠率达３０．３％，虽卵巢打孔技术治疗多囊卵巢综合征 的机制迄今尚未完全弄清楚，但此技术确实取得较好的疗效， 而且手术创伤小、恢复快，值得推广。大多数学者认为由于卵 巢打孔破坏了部分卵巢组织，降低了卵巢源性雄激素、抑制素 等分泌，垂体促卵泡激素增加，从而恢复卵巢排卵及妊娠功 能。术后恢复排卵率与妊娠率各家报道均不一致。术后妊娠者 中约８６％发生在打孑Ｌ后１８个月内。在腹腔镜下卵巢打孔后我 们不主张立即促排卵，因为术后患者的血清游离雄激素和胰 岛素水平过高，会影响卵泡的生长与发育。一般我们主张在打 ３方法 孔术后口服达因一３５或妈富隆三个周期后再行促排卵治疗，可 对上述符合诊断的患者，继作相关检查，官腔镜检查官腔 取得较好的排卵率和妊娠率。考虑到多囊卵巢综合征的表现 内未见明显异常，子宫输卵管碘油造影证实双侧输卵管通畅， 且男方精液分析正常。征得患者及家属的同意后行腹腔镜下 卵巢打孔术，术前完善各项相关辅助检查无手术禁忌症，术前 准备和麻醉方式同常规腹腔镜下妇科手术要求，采用德国狼 多样化，不仅有生殖功能障碍，还伴有各种代谢异常，在卵巢 打孔手术的同时，应很好地改善机体状态，减轻体重，降低血 中游离雄激素和胰岛素水平，则可取得更好的疗效。 参考文献 牌腹腔镜进腹探查，双侧卵巢明显增大，皮质增厚，表面光滑， ［１］Ｄｉａｍａｎｔｉ Ｋ Ｅ，Ｋｏｕｌｉ Ｃ Ｒ，Ｂｅｇｉｅｌｅ Ａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ａ Ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ｔｈｅ ｅ ｏｖａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｇｒｅｅｋ ｉｓｌａｎｄ ｏｆ Ｌｅｓｂｏｓ；ｈｏｒｍｏｎａｌ 呈灰白色，有时司见新生血管，包膜下见多个小卵泡，呈车轮 ｐｄｙｃｙｓｔｉ状排列。我们采用单极电凝针于卵巢皮质进行打孔，打孔功率 ａｎｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｐｒｏｆｉｌｅ￣］．Ｊ ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｅｒｉｎｏｌ，１９９９，８４：４００６－４０１ １． ３０～４０Ｗ，每次时间３￣４秒，根据卵巢大小，每侧卵巢打孔约４～ ［２］Ａｍａｔｏｐ．ｅｔａｌ，Ｂｅｓｔ ｐｒａｃｔ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎａｅｃｏｎ，２００４，１ ８： ８个，深度２－４ｒａｍ，直径２－３ｍｍ，行卵巢打孔时切勿电灼卵巢 ７０７－７１８．门，减少术中出血，以免影响术后卵巢血供。术后手术创面喷 【３］冯淑英，陈京力，邝键全，两种术式治疗多囊卵巢综合症的 洒防粘连液，关腹。住院观察３～５天出院，出院后口服达因一３５ 远期疗效追踪比较『Ｊ１．中山大学学报，２００４，２５（３）：２６０． 于动态平衡的高凝状态，血液中纤溶酶原含量相应增加，但孕 妇血管内皮释放的纤溶激活物却减少，致使纤溶酶生成减 少，纤溶活性并不增加，另外，妊娠晚期随着胎盘的成熟其纤 溶抑制物释放入血，可阻断尿激酶引起的纤维蛋白降解 。产 科ＤＩＣ多为急性失血引起，病情发展迅速，其高凝期极短，很 快进入消耗性低凝期及纤溶亢进期，这可能是由于妊娠晚期 孕妇体内储备了大量凝血因子及纤溶酶原，且羊水、绒毛等组 织损伤因子促发凝血，一般不构成对血管内皮的损伤而影响 正常的纤溶活性 ，因此，产科ＤＩＣ时ＰＴ、Ａｍ、ＴＴ多延长而 ＦＩＢ进行性降低，这与妊娠晚期时恰恰相反。本文测定的妊娠 晚期孕妇与非孕妇对照组相比，ＰＴ、ＡＰＴＦ时间均有缩短，ＦＩＢ 明显增加。结果提示通过凝血四项指标的测定，及时了解孕妇 血凝功能的变化，对于预防ＤＩＣ等病理过程的发生和及时治 疗具有重要意义。 参考文献 ［１］Ｔｏｒｇｅｒｓｅｎ ＫＬ，Ｃｕｒｒａｎ ＣＡ．Ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｔｈｅ ｐｈｙｓｉ— ｏｌｏｇｉｃ ａｄａｐｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｎｕｒｓ Ｑ，２００６，２９（１）： ２－１９． ［２］７－￣ｘ－，朱付凡．妊娠期血液高凝状态与产科并发症ｆＪ】．中华妇 产科杂志，２００３（１０）：５４—５７． ［３］ｙ－学锋，王鸿利．血栓与止血的检测及应用［Ｍ】．上海：世界图 书出版公司，２００２：２０５—２０６． ［４］梁心玲，朱坤仪．产科弥漫性血管内凝血６例临床处理结果 分析［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，２００２（１）：６１． 【５］林琼霞，左绪磊．产科弥漫性血管内凝血２３例分析［Ｊ］．中国 实用妇科与产科杂志，２０００（６）：５０—５１．
