世界卫生组织基层医疗综合管理高血压和糖尿病,预防心脏病脑卒中和肾病防控方案

（最合算的防控措施）

什么时候使用这个方案？

 这个方案以高血压糖尿病和吸烟作为切入点，用于评估和管理心血管疾病风险  它适用于日常管理高血压和糖尿病，方案的目标人群为：

 年龄>40岁  吸烟

 女性腰围>=90厘米；男性腰围>=100厘米  已知的高血压患者  已知的糖尿病患者

 一级亲属有过早心血管疾病史  一级亲属有糖尿病或肾病史

按照以下行动步骤一步步操作 第一次访问

行动1. 询问以下内容

 诊断过的心脏病，脑卒中，短暂性脑缺血，糖尿病，肾病

 心绞痛，用力及躺平时呼吸困难，四肢麻木或无力，体重减轻，口渴增加，多尿，面部肿

胀，脚肿，尿血等。  目前正在服用的药物

 目前是否吸烟（如果在过去的12个月内吸烟，仍算作吸烟）  是否饮酒（如果回答是，询问饮酒频率和饮酒量）  职业（静坐为主或活动多的职业）

 每周至少5天参加身体活动，每次超过30分钟  一级亲属过早脑卒中或心脏病史

行动2. 评估（身体及血尿检查）

 腰围

 测量血压，按压检查是否有浮肿  触诊心尖检查搏动及位置  听诊检查心脏（节律和杂音）  听诊肺部（两侧和底部）  腹部触诊（紧张度和肝脏）

 对糖尿病患者检查双脚：感觉，血管搏动和溃疡  尿酮体检查（仅对新诊断的糖尿病患者）和尿蛋白  总胆固醇

 空腹或随机血糖（糖尿病诊断:空腹血糖>=7mmol/l或随机血糖>=11mmol/l）

如果没有实验室，血糖仪也可以用。

行动3. 评估心血管疾病风险 (对于不需要转诊的患者)

 使用WHO/ISH风险评估卡片，选择适合的WHO分区

 以年龄，性别，吸烟状况，糖尿病，收缩压，总胆固醇为评估指标

 如果患者已经在用药治疗，使用治疗前的危险因素评估一次，也用目前的危险因素水平评

估一次  风险评估图会低估有过早发生心血管疾病家族史，肥胖和甘油三脂水平升高问题的个体的

风险

行动4：转诊条件

 血压>200/>120mm Hg (紧急转诊)  BP>=140/>=90 mm Hg 但年龄<40岁

 已知的心脏病，脑卒中，短暂性脑缺血，糖尿病，肾病  新发生的胸痛或心绞痛加重或发生了短暂性脑缺血的症状

 靶器官损伤（例如，心绞痛，间歇性跛行，抬举性心尖搏动，心衰）  心脏杂音

 服用2-3种降压药但血压仍>=140/90.  任何程度的蛋白尿

 新诊断的糖尿病尿酮体++或瘦型个体年龄<30岁  总胆固醇>8mmol/l

 糖尿病患者伴严重感染或足部溃疡

 糖尿病患者最近视力下降或过去的2年内没有查过视力  心血管疾病高风险个体

如果不需要转诊则执行行动5

行动5.为患者提供咨询并按照以下建议治疗

如果风险<20%

 提供健康膳食，身体活动，戒烟及避免滥用酒精的咨询  如果风险<10%，12个月以后随访

 如果风险在10-<20%，每三个月随访一次直到血压或/和血脂等达标，然后6-9个月后随访

如果风险在20-<30%

 提供健康膳食，身体活动，戒烟及避免滥用酒精咨询  如果血压持续>=140/90mm Hg，考虑药物治疗  每3-6个月随访一次

如果风险>30%

 提供健康膳食，身体活动，戒烟及避免滥用酒精咨询  血压持续>=130/80mm Hg，考虑药物治疗  给予他汀类药物

 每3个月随访一次，如果6个月后心血管疾病风险没有下降，转诊到上一级医院

实用要点

以下情况考虑开始药物治疗

 所有确诊的糖尿病和心血管疾病（冠心病，心梗，短暂性脑缺血，脑血管疾病或周围血管

疾病），肾脏疾病。如果情况稳定，继续原处方治疗。这些患者的风险可以认为>30%.  患者有微量蛋白尿，视网膜病变，左室肥厚

 所有血压持续升高>=160/100mm Hg的个体：降压药物治疗  所有总胆固醇>=8mmol/l的个体：给予生活方式指导和他汀类药物

关于降压药物的使用

 如果患者<55岁，给予低剂量噻嗪类利尿剂和/或ACEI  如果>=55岁，给予钙离子拮抗剂和/或低剂量噻嗪类利尿剂  如果不能耐受ACEI，或女性在生育年龄，考虑使用贝塔受体阻断剂  在处方ACEI之前测量血清肌酐和血钾

对糖尿病患者的附加步骤：

 血压>=130/80mm Hg的患者给予降压药物  年龄>=40岁的2型糖尿病患者给予他汀

 对于2型糖尿病患者，如果仅靠控制膳食不能达标（空腹血糖>7mmol/l），而且没有肾功能损伤，肝脏疾病或缺氧，给予二甲双胍类药物  调整二甲双胍剂量直到血糖达标

 对于二甲双胍禁忌或二甲双胍不能控制血糖达标的患者，给予磺脲类药物

 给予患者以下忠告：脚的卫生，剪指甲，处理老茧，合适的鞋袜，及使用简单方法检查末

梢感觉缺失或溃疡的危险。  推荐ACEI和低剂量利尿剂作为一线降压药物。不推荐贝塔受体阻断剂做初始治疗，但如果

噻嗪类或ACEI禁忌时可以使用  每三个月随访一次。

对患者和家属的建议

 低盐饮食，减少食用咸菜，咸鱼，快餐，加工食品，罐头食品，汤料块等。  定期检查你的血糖，血压和尿

对糖尿病患者的特别提醒

 建议超重患者通过控制饮食减轻体重

 建议所有患者使用低糖指数食物（例如豆类，燕麦和新鲜水果）作为膳食中的碳水化合物

来源  如果你正在服用任何降糖药物，请注意它们可能会导致你的血糖过低。记得带些糖果在身

边  如果你有糖尿病，需要眼科医生为你定期检查眼科病变：在诊断了糖尿病时查一次，然后

每两年查一次，或按照眼科医生建议的时间复查。  避免光脚或不穿袜子走路

 用温水洗脚然后擦干，特别是脚趾缝。

 不要剪切脚上的硬茧或鸡眼，不要在上面涂化学制剂  每天检查你的脚，如果发现问题或损伤，要去看医生

第二次及以后再见到该患者时，重复以下步骤

 询问：新出现的症状及对医生关于戒烟，限酒，身体活动，健康膳食，用药等建议的依从

性  行动2身体检查

 行动3评估心血管疾病的风险  行动4必要时转诊（符合转诊条件时）  行动5按照方案提供咨询和治疗