医师执业注册申请审核表（一）
姓 名 入伍（工作）时间 出生日期 居民身份 证 号 码 专业技术 职 务 人员类别 （打√） 工作单位 性 别 学 历 民 族 学 位 二寸近期免冠彩色正面半身照片 年 月 日 籍 贯 军人有效 证件号码 任职时间 现役军官（ ） 文职干部（ ） 士官（ ） 职员（ ） 离退休人员（ ） 主 要 工 作 经 历 起止年月 单 位 专业技术职务 1 / 4
申请单位卫生部门意见 申请级别: 拟从事科目： （盖 章） 负责人签名: 年 月 日 军或师级单位卫生部门意见军区级单位卫生部门意见注：此表供现役军官、文职干部、士官、职员、离退休人员注册专用。
申请级别: 拟从事科目： （盖 章） 负责人签名: 年 月 日 申请级别: 审批科目： （盖 章） 负责人签名: 年 月 日 2 / 4
医师执业注册申请审核表（二）
姓 名 出 生 地 出生日期 居民身份 证 号 码 医师资格 证书编码 家庭通信 地 址 毕业学校 专业技术 职 务 人员类别 （打√） 工作单位 申请级别 资格认定方式（打√） 准 考 证 号 码 经审核（ ）经考试（ ） 性 别 学 历 民 族 学 位 二寸近期免冠彩色正面半身照片 年 月 日 籍 贯 邮政编码 所学专业 任职时间 文职人员（ ） 特招或直接入伍人员（ ） 聘用地方其他人员（ ） 申请类别 考试年度 考试成绩 注：此表供地方人员注册专用。A4纸张反正面打印，一式两份。
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申请单位卫生部门意见 申请级别: 拟从事科目： （盖 章） 负责人签名: 年 月 日 军或师级单位卫生部门意见军区级单位卫生部门意见
申请级别: 拟从事科目： （盖 章） 负责人签名: 年 月 日 申请级别: 审批科目： （盖 章） 负责人签名: 年 月 日 4 / 4
