西固区预防接种单位申请表

申请单位（公章）：

法定代表人：

填表日期：

西固区

卫 生局 制

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西固区预防接种单位申请表

单位名称 单位性质 地 址 成立日期 法定代表人 联系人 联系电话 邮政编码 传 真 总人口数 人，辖 个村， 个组； 辖区基本情况 0-7儿童数 人，其中发证 人；流动儿童数 人 服务半径 公里，设接种点 个。 申请类别 示范门诊（ ） 规范门诊（ ） 合格门诊（ ） 预防接种点（ ） 申请单位 申请单位： 法定代表人： （签字） （公章） 年 月 日 年 月 日

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西固区预防接种单位主要接种人员基本情况一览表

专业工作年限 序号 姓名 性出生 别 年月 职称 从事专（职务） 业 资格证书名称、编号 接种上岗证编号 主要工作

西固区预防接种单位仪器、设备、材料清单

序号

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仪器、设备、材料名称 型号/型号 生产厂家 出厂日期 用途 数量 状态 西固区预防接种单位管理制度目录一览表

序号 管理制度名称 备注

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填 写 说 明

1、本申请表由申请预防接种单位填写后报区卫生局、区疾控中心。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体。

5、接种人员一览表、仪器设备清单、管理制度目录，请如实填写。 6、本申请表一式二份。

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