姓名 学院 教师电话 课程名称 学号 专业 学生电话 申请理由 学生本人签字： 年 月 日 任课教师签字： 年 月 日 性别 班级 教师意见 由任课教师拟定学生必须完成下列教学环节，以作为该生是否具有考核资格的依据： 需要完成 教学环节 学生本人签字： 年 月 日 任课教师签字： 年 月 日 注：此表一式两份，分别由任课教师和学生本人留存，以作为课程免听的依据。
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