重症医学科护理质量评价标准（2018）项目检查内容1、病区布局合理，分区清楚，设施齐全。病房清洁、整齐、安静、温湿度适宜，执行探视隔离制度。2、护士工作站整洁无杂物，治疗车、护理车、用物车等清洁整齐，物品放置有序，标识醒目，使用后清洁消毒，摆放整齐。考核方法环境管理（5分）1.现场查看3、仪表端庄大方，服装整洁，佩戴胸牌上岗，不迟到早退；上班时间2.一项不符合要求扣1不做私事，不玩手机，进行护理操作时不接电话。分4、对病房、库房、治疗室及隔离间有温湿度监测及记录。5、病区安静，护理人员做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻，保证病区白天噪声低于45分贝，夜间低于20分贝。1、治疗室药品分类管理，有高危药品目录及统一的警示标志，专柜专锁，药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标识2、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名3、对包装听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“1.现场查看警示标识”；防腐剂、外用药、消毒剂与内服药、注射剂分区储存2.查看记录4、口服药原始包装保存；无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质3.一项不符合要求扣0.5分期）药品5、冰箱内无过期药品，需冷藏药物按说明书规范要求放置6、特殊药物如注射用胰岛素开启后，注明开始使用日期、时间并签名，保存方法及使用期限按说明书要求7、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），皮试结果并在病历、输液卡上记录。药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目1、有重症医学科安全管理制度、抢救流程、护理常规、突发事件的应急预案或流程。紧急风险预案有演练及记录。护士知晓相关制度、预案或流程等，并有运用能力。药品管理（10分）2、患者外出检查及转运有医务人员护送，以保障病人的安全。病人进行转科交接时执行身份识别制度和流程，交接记录完整。安全管理（30分）3、病室100%使用腕带，严格执行身份识别；安全管理（30分）4、护理安全（不良）事件管理：①严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统；②有鼓励护理人员网上报告护理安全隐患、护理不良事件的举措；③建立护理不良事件登记本、对护理安全（不良）事件有成因分析、讨论及改进措施；④有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记录；⑤护理人员知晓报告护理安全（不良）事件的多种途径；⑥护理人员掌握网上报告护理安全（不良）事件的流程项目检查内容6、护理安全（不良）事件管理：①严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统；②有鼓励护理人员网上报告护理安全隐患、护理不良事件的举措；③建立护理不良事件登记本、对护理安全（不良）事件有成因分析、讨论及改进措施；④有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记录；⑤护理人员知晓报告护理安全（不良）事件的多种途径；⑥护理人员掌握网上报告护理安全（不良）事件的流程7、危急值报告及管理：①护士知晓危急值报告制度及流程；②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者信息、检查结果和报告者的信息；③复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好登记；④遵照医嘱准确执行相关处置，并严密观察病情变化，做好护理记录；⑤每月对本科患者危急值登记进行汇总考核方法8、质量体系管理：①科室有护理质量与安全管理小组，职责明确；②每周对病区各项护理工作质量监控至少1次，有检查、分析、改进及评价记录；③定期召开质量追踪分析会，有记录1.现场查看2.查看资料3.抽考护士9、认真执行医嘱查对制度，护士每日查对医嘱，护士长每周至少2次4.一项不符合要求扣2参与查对并记录。分；无腕带标识、评估制度扣5分；仪器设备管理不符合要求一项扣1分10、急救物品管理：(1)总要求：①物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%；②护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每月检查1次并有签名；③各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态；④贵重仪器有使用记录；⑤每天检查“五机”性能一次，有记录，性能良好；⑥急救物品一律不外借(2)供氧装置：①备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或面罩；②抢救室内湿化瓶盛湿化液备用；③呼吸机完好处于备用状态，使用有登记；④简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干（3）负压吸引：①备用物品齐全，处于完好状态；②病区内有电动吸引器使用说明；③使用中的负压引流袋及吸引连接管每日更换，吸引瓶用后消毒、清洗、晾干备用；（4）急救车：抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（5）急救转运箱：抢救药品及物品齐全，定期清理，处备用状态。2.查看资料3.抽考护士
4.一项不符合要求扣2分；无腕带标识、评估制度扣5分；仪器设备管理不符合要求一项扣1分项目检查内容1、严格执行手卫生，洗手设施和干手设施完好，洗手正确率达100%，定期对工作人员手做微生物监测并达标，有记录2、无菌操作前洗手、戴口罩，严格执行无菌操作规程；3、实行一人一针一管一用一灭菌，执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一带”4、抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，抽出的药液有效时间〈2小时，启封抽吸的溶媒有效时间〈24小时5、无菌、有菌物品严格区分：①无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显；②无菌包按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，有效期，化学指示卡、责任人等；③一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期，包装完好；④无菌物品在有效期内使用6、无菌钳、镊子一用一消毒，干燥保存有效期4小时。考核方法消毒隔离（15分）7、严格执行ICU探视制度，科内人员外出更换外出工作服及鞋，他科1.现场查看医务人员入科需更换隔离衣，换鞋；家属探视穿隔离衣及专用拖鞋，2.查看记录戴口罩帽子。3.一项不符合要求扣 8、床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地0.5分9、床边隔离有标记，特殊感染者单间隔离，标识清楚、措施到位，感染的物品、器械标记后进行特殊消毒处理10、吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液、通气管每24小时更换，用毕做终末消毒11、面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周更换。呼吸机冷凝水倒入配制好的含氯消毒剂的密闭容器内；12、体温表用后及时用500mg/L含氯消毒液消毒，每日更换消毒液，每周大消毒一次并有记录；血压计袖带、氧气袋、平车、轮椅无污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦拭13、各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分14、使用后的一次性锐气置于利器盒，利器盒开启时注明使用科室，容积达到3/4时封闭更换；容积未达到3/4、使用超过48小时也应立即15、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理1、患者病情观察及处理及时，详细做好护理记录3、仪器管理：各仪器有使用流程、报警处理，仪器管理责任人，每人熟悉科内仪器的操作规程、故障识别及处理、常规保养方法；保持各仪器性能完好，处于备用状态并有标识，定期监测、清洁、消毒，有使用及保养记录专科管理（10分）1.查看资料2、管道护理：特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间，2.现场查看方便查看；管道护理做到正确使用、做好固定，管道通畅、清洁，观3.一项不符合要求扣2察引流液颜色、性状及量，记录正确，按要求更换分3、护士对患者病情知晓：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项等）⑤饮食⑥护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑦潜在危险及预防措施1、科室有根据本专业特点细化、量化的优质护理服务目标并措施落实到位优质护理服务（10分）1.查看资料2、科室有绩效考核方案、记录，质量、工作量、工作难度、满意度、2.现场查看岗位能级等与绩效挂钩，满意知晓率≧90%3.一项不符合要求扣2分3、及时向患者家属提供病情信息，做好健康教育检查内容考核方法项目1.查看资料2.现场查看护士长综合1、明确各层级护士的任职条件、工作职责等，实现能级对应，梯队结3.访谈护士长管理构合理4.访谈护士（20分）4.一项不符合要求扣0.5分2、有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查3、落实护士绩效考核和薪酬分配制度4、遵守医德规范，严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。合理排班，合理调配人力资源，有紧急状态下科室人力资源调配预案，人人知晓，调配后有记录5、有重症医学科相关护理常规和操作规范等并及时修订，护士知晓并落实护理核心制度，如分级护理、查对、交、安全输血等制度6、护士长管理符合规定要求，能按照持续改进方法科学管理，护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全7、护士分级培训计划体现层级并落实，考核合格8、护士仪表及行为符合职业要求，护士不得在办公区闲谈、扎堆、玩手机、进餐等、护士坚守工作岗位，不脱岗9、环境清洁整齐、布局合理，标识醒目
