姓 名 出 生 日 期 部 门 思想上： 学习上： 工作上： 其他： 党小组长签名： 年 月 日 负责人签名： 年 月 日
性别 籍 贯 现 任 职 务 手机号码 申 请 时 间 入 党 时 间 入党以来个人改变 奖惩情况党小组组长意见 支部负责人意见
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