神经一科个案查房
（2012—04） 查房内容：脑梗死的护理
病情简介
责任护士：秦羽
患者：吴金华，男性，77岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院，诊断“脑梗死”。入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，语欠利。患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。入院时查体T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。 阳性结果:
01-17日D-二聚体：L，纤维蛋白原浓度：L，餐后血糖：L,糖化血红蛋白:L。 01-20日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。 根据病情制定以下护理计划： 主要护理问题：
1生命体征的改变---与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关 2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关 3焦虑---与担心疾病预后有关
4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关
5 潜在的窒息---与进食呛咳有关 6压疮---与肢体功能障碍，卧床有关 8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关 9潜在便秘---与卧床，肠蠕动减慢有关 10语言康复知识缺乏---于疾病有关 11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关 12外伤的危险---与肌力下降有关 13 静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关 14 皮肤完整性受损---与长期卧床有关 15 电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关 护理计划单
姓名 科别 神经内科 病区神四 床号43 住院号 657859
日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 03-27 11:00 03-27 11:00 03-27 11:30 1营养失调低目标：病人住院期间营养状04-09 于机体需要态得到改善，体重增加。 10:00病人量---与吞咽措施：1向病人宣传饮食的 进食无呛困难、进食量咳，体重增重要性，使其了解在药物少有关 1.5kg。 治疗的同时，辅以营养支3 焦虑--- 持的意义。 03-31 与担心疾病 预后有关 宋芙蓉 宋芙蓉 宋芙蓉 2 提供色、香、味适宜的糊09:00病人状、不易松散的食物。如焦虑消失 宋芙蓉 蛋羹、藕粉等。 04-09 3给予半卧位进食，少食多餐（每天4-5餐），从健侧喂10:00卧床期间生活所入。 宋芙蓉 宋芙蓉 宋芙蓉 03-27 4 生活自理 14:30 能力下降— 03-27 与肢体功能 14:30 障碍有关 03--27 5潜在窒息 14:30 ---与进食呛03-27 14:30 03--28 10:00 03--29 14:00 04-01 咳有关 需得到满足 4指导进食含钾多的食物 宋芙蓉 香蕉 橘子 菠菜等，必要04-09 时遵医嘱予补钾药物应用 患者吞咽功目标 病人焦虑减轻或消失 11:30 宋芙蓉 宋芙蓉 能改善，无宋芙蓉 宋芙蓉 宋芙蓉 10:00 宋芙蓉 病人能理解目前相貌积6自我形象紊措施：1 向病人讲解疾病的窒息发生 乱---与口预后及负性心理对疾病的 角、面部歪斜有关 7 潜在压疮---与肢体功影响。 2 介绍同一病种成功的病例，增加其战胜疾病的信心。 04-01 能障碍，卧床3 倾听病人主诉满足心理需极配合治疗有关 求，给予最大的心理支持。 和康复锻炼 15:00 04-01 23:00 04-09 10:00 04-09 16:00 04-09 10:00 8 潜在废用 目标：病人在住院期间生活04-09 所需得到满足。 综合征--- 与肢体偏瘫 有关 2 物品放于病人易取放的地9 体温过高 (39.2℃ )— 方 16:00病人3 给予口腔护理，协助病人按计划锻炼16:00病人措施：1 评估病人生活自理 下床活动，卧床期间力程度 皮肤破损 04-09 与呼吸道感洗脸、洗手、饮食、递送便能搀扶下床盆等。 染有关 活动 10便秘--- 4 每周擦浴2次。 04-02 与卧床，肠蠕目标：患者吞咽功能恢复前 10:00 动减慢有关 11 睡眠型态紊乱--- 稍前屈 或躯干与床30°仰与环境改变 有关 卧位。 2 食物选择以密度均匀有粘无窒息发生 1指导进食时取半卧位，头 体温正常 04-04 15:00排便正常 04-04 10:00病人如：蛋羹、藕粉等，防呛咳 睡眠好，时12 语言康复性的、不宜松散的为宜 知识缺乏 ---与无信息来源有关 13 肢体康复知识缺乏 ---与信息来3禁止使用吸管饮水，饮水时间达7小添加淀粉 4食物从健侧缓慢喂入至 时。 04-17 舌根部，待吞咽后再进食第 10:00 源受限有关 2口，进食完让患者做空吞咽病人能理解动作，并检查口腔内是否有并配合锻14 潜在的外伤---与肌力下降有关 目标：病人能理解并接受 目前的相貌 1多与病人交流讲解此情况的原因 2 增强信心告知病情经过 3给予面部的康复指导：按摩、鼓腮等 04-17 食物残留。 炼，口齿言语较清晰、连贯 04-17 10:00病人肌力4级，搀扶能行走100米 目标：病人能够得到有效的10:00病人防护措施，不发生压疮。 措施：1 保持床铺的清洁、干燥、平坦。 2 给予气垫床应用 3 Q2h翻身、拍背。 4 翻身时避免拖拉拽的动作 目标：1 病人能够按计划锻 炼无废用综合征出现。 措施：1 评估病人肢体肌力 情况 2卧床期间保持肢体良姿位 活动期间无外伤发生 3 指导患者进行肢体功能锻炼，由大关节到小关节顺序活动，每个关节5-7次，每日2-3次，并予肌肉按摩 目标：病人体温过高时能得以及时处理，体温逐渐降至正常 措施：1体温超过38.5℃及时给予物理降温：予腋下、腹股沟处放置冰袋，或温水擦身，30min后复测体温。 2保持病室空气新鲜，每天通风两次，维持室温18-22℃，湿度适宜 3 保持衣着和盖被适中，出汗后予及时更换衣褥，保持皮肤清洁干燥。 4给予清淡易消化高蛋白高热量、高维生素饮食。 5 必要时遵医嘱药物降温，并观察体温变化。 目标：1病人养成正常排便的习惯，便秘逐渐改善。 措施：1 指导病人进食含粗纤维的青菜，如芹菜、韭菜、小白菜及香蕉等。 2 指导病人进行顺时针腹部环形按摩5-10min/次， 2-3次/日 3 必要时遵医嘱予通便药物应用，麻仁软或开塞露通便。 4 观察记录病人排便情况。 目标：病人每晚睡眠时间达到6小时以上。 措施：1 保持室内安静舒适，温度适宜，夜间病室关灯。 2睡前温水泡脚。 3进入病室及做操作时动作声音轻柔 4必要时遵医嘱予药物辅助睡眠。 目标：病人能理解并配合语言的康复锻炼，言语不清逐渐改善 措施：1 评估病人失语分级状况。 2 指导并示范病人进行口唇舌等运动，如鼓腮及软鄂训练，一天2-3次，一次30min。 3 每日评价病人的运动状况，及时鼓励。 目标；肢体的活动功能逐渐增强，搀扶能行走 措施：1评估病人目前的肌力情况 2指导患者主动进行肢体内旋、外旋、外展、上抬、单桥、双桥运动，每日2-3次 3指导病人进行床边坐-站练习，每日2次 4 下肢肌力增强，重心较平稳后搀扶室内行走，循序渐进 目标：下床活动时无外伤发生 措施：1评估活动时可能出现的危险状况，对家属做好指导 2提供助行器，指导站立行走 3病人活动时护士或家属给予保护或搀扶 4指导其锻炼时穿着宽松衣物、防滑鞋子 5保持病室地面清洁干燥，无障碍物
