姓名 □公民 住址 称 址 性身证 别 份 号 年龄 联系电话 法定代表人 联系电话 当事人 基本情况 名□法人或 其他组织 住当事人违 法的主要事实和建议作出不予行政处罚决定的理由、依据及内容 陈述 申辩及 听证情况 当事人陈 述申辩或 听证意见 复核及采 纳情况 承办人：签名 年 月 日 承办机构 审查意见 负责人：签名 年 月 日 法制机构审核意见 （可选） 负责人：签名 年 月 日 单位负责 人审批意 见 负责人：签名 年 月 日
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