年 月 日 时 分 地点
询问人：_________________________记录人：_________________________
被询问人：________性别 年龄 证件号码
单位 职务
地址 邮编 电话
我们是 的执法人员，执法证号码是 ， 。现就关情况对你进行询问，请如实回答。
问：
答：
被询问人签字： 询问人签字：
江苏省交通厅印制 第 页共 页
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