腹 痛

【大纲要求】

1. 掌握腹痛的概念、诊断要点、治则及分证论治。 2. 熟悉腹痛的病因病机、鉴别诊断和辨证要点。 3. 了解腹痛的范围及调摄护理。 【重点及难点提示】

重点：腹痛是临床常见病，其概念、诊断要点、治则和分证论治是必须掌握的内容。 难点：掌握治则是本病的难点。因为腹痛的病机不离“不通则痛”，所以腹痛的治疗以“通”立法，而通法的含义并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。 【内容精讲】

一、 概述

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。本节主要讨论内科腹痛，而外科、妇科腹痛则不包括在内。另外，痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，应参考有关章节学习。

二、 病因病机

（一）外感时邪 外感六淫，如伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛；如伤于暑热，或寒邪不解，或湿热壅滞，以致传导失职，腑气不通而发生腹痛。

（二）饮食不节 暴饮暴食，伤及脾胃，饮食内停；恣食肥甘、厚腻及辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁；或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤脾胃，阻遏脾阳，脾失健运，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛。

（三）情志失调 抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺而发腹痛；或气滞日久，血行不畅，气滞血瘀，或跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，均可在腹中形成瘀血，血瘀则腹痛。

（四） 阳气素虚 素体脾阳不振，或过服寒凉之品，损伤脾阳，寒湿内停，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛；甚至久病肾阳不足，失于温煦，脏腑虚寒，而成腹痛。

总之，腹痛的成因，不外寒热虚实，其病机不离“不通则痛”，各病因之间常相互联系，或相兼为病。

病因病机小结:

1.腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，外邪、饮食情志等病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。

2.基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不痛则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。

3.病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、热、虚、实四端。 三、 诊断

（一）凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。

（二）起病多缓慢，其痛逐渐加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。 （三） 腹部X光检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。 （四） 应排除外科、妇科腹痛，以及内科其它病证中出现的腹痛症状。 四、 鉴别诊断

（一）与胃痛相鉴别 腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛时而有腹痛的表现，故需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症；而腹痛部位在胃脘以下，耻骨毛际以上多伴有便秘、泄泻等肠病症状，如两证同时出现，须辨明主证与兼次证。

（二）与内科其它疾病中的腹痛症状鉴别 许多内科疾病可见腹痛，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是作为该病的一个症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为最主要的表现。当然，有些内科疼痛常以腹痛为初起见症，应特别注意。

（三）与外科、妇科腹痛相鉴别 外科腹痛常先腹痛后发热，疼痛剧烈，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，当出现外科腹痛征象时，应及时确诊。另外，女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、流产、异位妊娠，输卵管破裂等，此时应及时进行妇科检查，以明确诊断。

五、辨证及治疗 （一） 辨证要点 l．辨腹痛性质

寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减； 热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，得凉痛减者；

气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，嗳气或矢气则胀痛减轻； 血瘀：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧； 伤食：因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减； 暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等； 久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。 2．辨腹痛部位

胁腹、少腹痛多属肝经病证； 脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证； 脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。 （二）治疗原则

1、 治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。 2、在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，·益气养血，不可滥施攻下。

3、对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。 （三） 分证论治 l．寒邪内阻证 【症状】

主证：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷； 兼证：小便清长，大便清稀或秘结； 舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉紧。 【证机】寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。 【治法】散寒温里，理气止痛。 【方药】良附丸合正气天香散加减。 2．湿热壅滞证 【症状】

主证：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，潮热汗出； 兼证：小便短黄；

舌脉：舌质红苔黄燥或黄腻，脉滑数。 【证机】湿热内结，气机壅滞，腑气不通。 【治法】泄热通腑，行气导滞。

【方药】大承气汤加减。 3．饮食积滞证 【症状】

主证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减 兼证：或大便秘结； 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。

【证机】：食滞内停，运化失司，胃肠不和。 【治法】消食导滞，理气止痛。 【方药】枳实导滞丸加减。

枳实导滞首大黄 芩连曲术茯苓襄 泽泻蒸饼糊丸服 湿热积滞力能攘 若还后重兼气滞 木香导滞加槟榔

4．肝郁气滞证 【症状】

主证：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止； 兼证：得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧； 舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。

【证机】：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。 【治法】疏肝解郁，理气止痛。 【方药】柴胡疏肝散加减。 5．瘀血内停证 【症状】

主证：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈； 舌脉：舌质紫黯，脉细涩。

【证机】瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。 【治法】活血化瘀，和络止痛。 【方药】少腹逐瘀汤加减。 6，中虚脏寒证 【症状】

主证：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言；

兼证：胃纳不佳，面色无华，大便溏薄； 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。 【证机】中阳不振，气血不足，失于温养。 【治法】温中补虚，缓急止痛。 【方药】小建中汤加减。

附：人身背为阳，腹为阴，故腹痛证多偏于寒。从部位来分，上腹部即中脘属太阴，脐腹属少阴，左右为少腹属厥阴，脐下为小腹属冲任奇经，一般多根据这部位结合病因和证状作出诊断。除上腹痛已详胃脘痛外，兹分脐腹、少腹、小腹叙述如下： ，

(一)脐腹痛 脐腹虽属少阴，一般仍包括太阴及大、小肠。痛时多在脐腹周围，喜手按或温罨，伴见肠鸣，自利，饮食少味，消化迟钝，舌苔白腻等。这类腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛无休止；久痛则为脾肾虚寒，时轻时重。前者宜散寒和中法，用排气饮(藿香、木香、乌药、厚朴、枳壳、香附、陈皮、泽泻)，寒重加肉桂，亦可用天台乌药散(乌药、高良姜、小茴香、木香、青皮、槟榔、金铃子、巴豆)，但巴豆当慎用；后者用理中汤(党参、白术、炮姜、甘草)，寒重者加附子。虫积痛亦多见于脐腹，其特征为时痛时止，痛时剧烈难忍，痛过又饮食如常，兼有形瘦和面色萎黄等证状。治疗有直接杀虫法，

用化虫丸(鹤虱、苦楝根、槟榔、芜荑、使君子、枯矾)；安虫法，用乌梅丸，(乌梅、细辛、桂枝、人参、黄连、黄柏、附子、干姜、川椒、当归)。

(二)少腹痛 少腹属厥阴，病以肝气为多，痛时的特征均兼作胀，或牵及胁肋，得矢气轻减，治以疏肝理气法，用金铃子散(金铃子、延胡)加青皮、荔枝核等。肝寒气滞作痛者，兼有肢冷，脉细，或吐清水酸水，用当归四逆汤(当归、桂枝、白芍、细辛、通草、红枣)。若痛时下控睾丸亦痛，或多立即觉少腹胀痛，须防疝气，用济生橘核丸(橘核、金铃子、延胡、木香、厚朴、枳实、肉桂、海藻、昆布、海带、桃仁、木通)加减，散寒理气之中兼有软坚作用。

(三)小腹痛 小腹属冲任二脉，小腹痛以妇科痛经病最为常见。痛经可分三个类型：一为经前痛，经前三、四天或七、几天内，先觉少腹胀痛，重的胁部和乳房亦胀，经将来时小腹亦痛剧，经行便逐渐消失；二为经行痛，经来时小腹急痛，经血涩少不利，逐渐量多，痛亦渐减，至经净痛始消失，三为经后痛，经前经行均无腹痛，经行二、三天后量渐多，或七、八天淋沥不断，开始小腹绵绵作痛，兼有下坠感及腰酸、疲乏等现象。痛经的腹痛，主要部位都在小腹，前二种属气滞、寒阻，瘀血内结，治宜调经饮(当归、香附、青皮、山楂，牛膝、茯苓)和延胡索日散(延胡、当归、川芎，乳香、没药、蒲黄、肉桂)加减，其他如柴胡、

乌药、红花、桃仁、五灵脂等理气、散寒、活血、祛瘀药，均可适当加入。后者属气血两亏，不能固摄，宜胶艾四物汤(阿胶艾叶、熟地，白芍、当归，川芎、甘草)加黄芪、党参益气，亦可加龙骨、牡蛎、升麻等固涩升提。

(按) 腹痛证从部位、原因、证状等方面综合来看，可以找出一般规律，即：少腹痛多气属肝，脐腹痛多寒属脾肾和大小肠，小腹痛多淤血属冲任二脉。因而有几个基本处方：气痛用疏肝理气法，当归、白芍，青皮、香附、延胡、金铃子；寒痛虚证用温运脾肾法，白术、附于、干姜、甘草，实证用疏肠散寒法，乌药、木香、砂仁、陈皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，当归、川芎、赤芍、红花、泽兰、延胡。当然这不是绝对的，并且应考虑其他病因，适当地结合。例如气痛有寒可加肉桂，经前痛可加茺蔚子；瘀痛挟寒可加艾叶，挟气可加香附；寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛热证，多见于伤寒、温病邪传中焦，大便秘结，很少单独出现。我尝治一中年患者，腹痛时缓时急，自觉内热甚重，但无烦渴现象，大便干燥，隔日一行，脉滑有力。因忆朱丹溪曾说：“腹中常觉有热而痛，此为积热，宜调胃承气汤．”即用炒大黄钱半，生甘草一钱，玄明粉一钱冲，加入木香八分，黄连五分调气清热。

连服三剂，腑行甚畅，痛随消失。这种腹痛，实际上由大便不畅引起，不能作为热痛。 又治一患者腹痛绕脐，史较长，痛不剧烈，食少作胀，认为脾肾阳虚，投桂附八味和理中一类。我诊其脉沉弦有力，舌苔白滑。询之无形寒怕冷，除大便窘迫，挟有粘沫，下时不爽外，亦无其他痛苦。因此诊断为小肠受寒，传化失职，当温通火腑。处方：肉桂、川椒、干姜、枳实、山楂、木香、槟榔。两剂后腹痛反剧，肠呜，泻下粘秽粪便甚多，遂获痊愈。

脐腹痛中有腹部凹凸有形，拒按手不能近，甚则蜷卧汗出，手足厥冷，《金匮要略》称为“寒疝”，用大乌头煎(乌头、蜜)。乌头辛热有毒，多服能使如醉状。我用大建中汤(川椒、干姜、人参)和椒桂汤(川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吴萸、柴胡、青陈皮)加减，效果亦佳。 【临证备要】

（一）、灵活运用温通之法治疗腹痛

温通法是以辛温或辛热药为主体，配合其他药物，藉能动能通之力，以收通则不痛之效的治疗方法。辛温辛热药的主要作用，在于温运脏腑、驱除里寒、促进气血流畅、燥湿通络，但纯用辛热之品如四逆散，仅有回阳救逆之功，但无温通止痛之效，因此，温通法每需与他药使用；一是与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同用，温中与理气相辅相成，对寒凝而致气滞引起的腹痛十分相宜。二是与养阴补血药相合，刚柔相济，也可发挥温通止痛作用，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用均属此类

配伍方法。三是与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，来化解滞留于少腹的瘀血。四是与补气药相配，温阳与补气相得益彰，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛切中病机。五是与甘缓药同用，常用甘草、大枣饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥湿热太过，使其温通而不燥烈，另一方面甘药在温热药的推动下，缓急止痛而碍邪，这也是刚柔相济的配伍法。

（二）、运用清热通腑法治疗急性热证腹痛

清热通腑法是以清热解毒药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，藉以通则不痛为则，现代用来治疗急慢性胰腺炎取得良好成效，清热解毒药可苦寒泻热解毒，通腑药则泄热通便，荡涤肠胃，共奏清热散结、积滞外泄、其痛自消之功。对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，达理气通腑之效。本法应用，中病即可，不可过用下法，以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。

（三）、虫证引起的腹痛

蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。若属蛔虫寄生于人体肠道，导致脾胃健运失业率常，气机郁滞，出现脐腹阵痛，腹部虫瘕，泛吐清涎，面部白斑等。《灵枢·厥病篇》云：“肠中有虫瘕及蛟蛕„„往来上下行，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是蛟蛕也。”蛔虫性动好窜，善钻孔窍，喜温喜暖，畏寒怕热，同时闻甘即起，闻酸即止，见苦、辛而定；蛔虫病发作之时，不宜马上驱虫，宜先安蛔，再行驱虫；驱虫之后，仍腹痛者，属余虫未尽，须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久者，气血皆亏，脾胃虚弱，症见面黄肌瘦，唇甲淡白，毛发枯槁，腹痛绵绵，舌淡苔薄脉虚者，宜先扶正，后驱邪；予补益脾胃之品，待正气恢复，再予驱虫。驱虫可选化虫丸、乌梅丸等辨证加减；出现蛔厥者，可予乌梅丸合四逆散、金铃子散加减，前者温脏安蛔；后二者疏肝理气、缓急止痛。绦虫属古籍所载的寸白虫病，寸白虫寄生于肠道，吸食水谷精微，扰乱脾胃运化而引起大便排出白色节片，肛痒，腹痛，或腹胀、乏力食欲亢进等症；治疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出；驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后，可适当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经3～4月月后未再排出节片，可视为治愈；反之，再有节片排出，当重复驱虫治疗。 【典型例题分析】

例题：为什么说腹痛的成因，不外寒、热、虚、实四端，其病机不离“不通则痛”？ 分析：这是一个关于腹痛的病因病机的问题。回答时首先要说明为什么寒热虚实是腹痛的成因，其次要说明此四端是如何导致“不通”而引起腹痛的。这里应以虚实为纲展开论述。

寒邪热邪均可引起实证腹痛，如感受风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛，或过食生冷，寒湿内停，均可阻遏脾阳，使脾失健运，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛；或伤于暑热或寒邪不解郁而化热，或恣食肥甘、厚腻和辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃，致腑气通降不利而发生腹痛。另外腹痛实证还可由于饮食停滞、气机郁滞及瘀血阻滞引起。若暴饮暴食，伤及脾胃，饮食内停，阻于肠胃而致腑气通降不利而发生腹痛；若抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺也可发生腹痛；若气滞日久，血行不畅，气滞血瘀，或跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，形成腹中瘀血，致血瘀腹痛。虚证腹痛常因素体脾阳不振，或过服寒凉之品，损伤脾阳，不能温养脏腑，气血运行无力，而致腹痛，甚至久病肾阳不足，肾失温煦，脏腑虚寒，而成腹痛,日久常迁延不愈。腹痛各病因之间常相互联系，或相兼为病，如寒邪郁久化热，气滞日久致瘀血内停，寒热并见、虚实夹杂等，临证时需详审见症，辨明其因，确保辨证及治疗的准确。 【综合练习】

一、名词解释 腹痛 二、填空

1．腹痛是指 以下， 以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证。 2．腹痛的成因，不外 、 、 、 四端，其病机不离 ，各病因之间常相互联系，或相兼为病。

3．腹痛的辨证要点是辨 ，辨 。 4．治疗腹痛以 字为法，但并非单纯泻下。

5．腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为 痛。 6．腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹者，为 痛。 7．腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气、矢气则胀痛减轻者，为 痛。 8．腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，疼痛拒按，入夜尤甚者，为 痛。 9．脘腹胀满，嗳气频作，喛后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为 痛。 10．腹痛绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增，为 痛。 三、简答题

1．腹痛的基本病机是什么？ 2．腹痛的诊断依据是什么？ 3．腹痛与胃痛应如何鉴别？

4．怎样鉴别腹痛证和外科、妇科腹痛？

5．怎样对腹痛与伴有腹痛症状的其他内科疾病相鉴别？ 6．如何辨别腹痛的部位？ 7．腹痛的治则是什么？

8．实证腹痛和虚证腹痛有什么不同？ 四、单项选择题

1．寒邪内阻型腹痛的代表方剂是：（ ）

A．良附丸合正气天香散 B．理中丸 C．附子理中丸 D．枳实导滞丸 E．竹叶石膏汤

2．湿热壅滞型腹痛的治法是： （ ）

A．清热利湿 B．通腑泄热 C．荡涤实热 D．清热散结 E．缓急止痛 3．中脏虚寒型腹痛的代表方剂为：（ ）

A．小建中汤 B．理中汤 C．附子理中汤 D．大建中汤 E．桂枝汤 4．饮食停滞型腹痛的治法是：（ ）

A．通腑泄热 B．消食导滞 C．清热和胃 D．和胃开结 E．泻热消痞 5．气机郁滞型腹痛的代表方剂是：（ ）

A．枳实导滞丸 B．沉香散 C．四逆散 D．柴胡疏肝散 E．逍遥散 6．瘀血阻滞型腹痛的代表方剂是：（ ）

A.血府逐瘀汤 B．桃红四物汤 C． 少腹逐瘀汤 D.大黄牡丹皮汤 E．桃核承气汤 五、论述题

1．简述腹痛的辨证要点。 2．试述腹痛的病因病机。

3．谈谈腹痛的证型、主证、治法和代表方剂。 六、病例分析

1．刘某，女，28岁。饮冷后突发剧烈腹痛，用热水袋敷后有所减轻，恶寒，手足不温，口淡不渴，小便清长，苔白腻，脉沉紧。

写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。

2．王某，男，35岁。腹部胀痛，痞满拒按。自诉大便已四日未解，伴有胸闷不舒，烦渴，身热自汗，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。

写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。 【参】

一、名词解释

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。

二、 填空

1． 胃脘 耻骨毛际

2． 寒 热 虚 实 不通则痛 3． 腹痛性质 腹痛部位 4. 通 5. 寒 6. 热 7. 气滞 8. 血瘀 9. 伤食 10. 虚 三、 简答题

1．脏腑气机不利, 经脉气血阻滞,脏腑经脉失养为腹痛的基本病机。

2. ⑴凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛.其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。⑵起病多缓慢，其痛逐渐加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。⑶腹部X 光检查、B 超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。⑷应排除外科、妇科腹痛以及其他内科病证中出现的有腹痛症状的疾病。

3. 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛有时也有腹痛的表现，故需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等症状，如两证同时出现时，需辨明主证与兼次证。

4. 内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，腹部柔软，痛无定处；外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，当出现外科腹

痛征象时，应及时确诊。另外，女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、流产、异位妊娠，输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

5. 内科许多疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是作为该病的症状出现。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

6. 腹痛若在大腹疼，多为脾胃、大小肠受病；脐腹疼痛，多为虫积；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。

7. 治疗腹痛以通字立法，但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而用药的基础上辅以理气通导之品，标本兼治。用药不可过用香燥，应中病即止，特别是虚痛，应以温中补虚，益气养血为法。另外，久痛可以入络，对于缠绵不愈的腹痛，加入辛润活血之剂尤为必要。

8. 一般而论，实痛拒按，虚痛喜按。实痛一般痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。虚痛一般痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。

四、单项选择题

1. A 2. B 3. A 4. B 5. D 6. C 五、论述题

1．⑴辨腹痛性质 一般而论，实痛拒按，虚痛喜按。实痛一般痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。其中腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹者，为热痛；腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气胀痛减轻者，为气滞痛；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，疼痛拒按，入夜尤甚者，为血瘀痛；脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；虚痛一般痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。⑵辨腹痛部位 大腹疼痛，多为脾胃和大小肠受病；脐腹疼痛，多为虫积；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。

2．⑴外感寒邪 外感六淫，如伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛；如伤于暑热，或寒邪不解，或湿热壅滞，以致传导失职，腑气不通而发生腹痛。⑵饮食不节 暴饮暴食，伤及脾胃，饮食内停；恣食肥甘、厚腻和辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁；或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤脾胃，阻遏脾阳，脾失健运，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛。⑶情志失调 抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺而发生腹痛；或气滞日久，血行不畅，气

滞血瘀，或跌扑损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，均可在腹中形成瘀血，血瘀腹痛。⑷阳气素虚 素体脾阳不振，或过服寒凉之品，损伤脾阳，寒湿内停，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛；甚至久病肾阳不足，肾失温煦，脏腑虚寒，而成腹痛。总之，腹痛的成因，不外寒、热、虚、实四端，其病机不离不通则痛，各病因之间常相互联系，或相兼为病。

3．腹痛共分六型进行辨证及治疗。⑴寒邪内阻 主证为腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚，舌苔白腻，脉沉紧。治法是温里散寒，理气止痛。方剂为良附丸合正气天香散。⑵湿热壅盛 主证是腹部胀满，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽，舌苔黄燥或黄腻，脉滑数。治法是通腑泻热。方剂为大承气汤。⑶中脏虚寒 主证是腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，舌淡苔薄白，脉沉细。治法是温中补虚，缓急止痛。方剂为小建中汤。⑷饮食停滞 主证是脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，舌苔白腻，脉滑。治法是消食导滞。方剂为枳实导滞丸。⑸气机郁滞 主证是脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，舌苔薄白，脉弦。治法是疏肝解郁，理气止痛。方剂是柴胡疏肝散。⑹瘀血阻滞 主证为少腹疼痛，痛势较剧，

痛如针刺，舌质紫暗，脉细弦。治法是活血化瘀。方剂为少腹逐瘀汤。

泄 泻

【大纲要求】

1．熟悉泄泻的定义，了解古代医家对泄泻的认识。 2．熟悉泄泻的病因病机。

3．掌握泄泻的证候特征、诊断依据和鉴别诊断。 4．掌握泄泻的辨证要点。

5．掌握泄泻的治疗原则和分证论治。

6．了解泄泻的治疗用药应依据病程的长短、种类和虚实选择用药。 【重点及难点提示】

重点：在学习中应明确泄泻的病变主脏在脾，病理因素主要是湿，基本病机为脾虚湿盛。临床上分为急性暴泻与慢性久泻，前者以湿盛为主，病属实证；后者以脾虚为主，病属虚证或虚实夹杂证。

难点：临证时要依据病情之轻重缓急、病程长短，以暴泻、久泻为纲，统括其寒热虚实，视其不同的证候选方用药。其总的治疗原则为运脾化湿。急性暴泻多以化湿祛邪为主；久泻多为虚证或虚实夹杂，应辨清病位及肝脾肾之间的主次

关系，治以健脾扶正为主。脾肾阳虚宜温补，中气下陷宜升提，久泄不止宜固涩，七情不和，肝旺乘脾者治宜疏理。 【内容精讲】

一、概述

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主证的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。泄者，即泄漏之意，为大便稀溏，时作时止，病势较缓言；泻者，即倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急言。但在临床上泄与泻难以截然分开，故合而论之，统称为泄泻。本病是一种常见的脾胃病，一年四季均可发生，以夏秋季为多见。

二、病因病机

（一）感受外邪 以外感寒湿暑热之邪最为常见，其中以湿邪为主。而脾喜燥恶湿，湿邪困阻脾阳，脾之运化失职，使水谷相杂而下，则成泄泻。

（二）饮食所伤 凡饱食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或湿热内蕴；或嗜食生冷，寒食交阻；或误食馊腐不洁之物，伤及脾胃，均可使脾胃运化失健，传导失职，升降失调，水谷化为湿滞而发生泄泻。

（三）情志失调 郁怒伤肝，肝失疏泄，木横乘土，脾胃受制，运化失常，或忧思气结，脾运蹇滞，均致水谷不归正化而下趋肠道为泄泻。若素体脾虚湿盛，运化不力，复因情志刺激、精神紧张或于怒时进食者，均可致土虚木贼，肝脾失调，更易形成泄泻。

（四）脾胃虚弱 脾主运化，胃主受纳，若因长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虚弱，中阳不健，运化无权，不能受纳水谷和运化精微，清气下陷，水谷糟粕混杂而下，遂成泄泻。

（五）肾阳虚衰 久病之后，肾阳损伤，或年老体衰，阳气不足，命门火衰，不能助脾腐熟水谷，水谷不化而成泄泻。

总之，泄泻的病变主脏在脾，病理因素主要是湿，脾虚湿盛是导致泄泻发生的关健所在。急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。

病机小结:

基本病机:变化为脾胃受损，湿困脾土,肠道功能失司。 病位:在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。 病理因素:与湿邪关系最大，但可夹寒、夹热、夹滞。 生理情况下：

1、脾主运化，喜燥恶湿 2、大小肠司泌浊、传导 3、肝主疏泄，调节脾运

4、肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷

病理情况：若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。

三、诊断

（一）以大便粪质清稀为主要诊断依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚至如水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。

（二）常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。

（三）暴泻起病急，泻下急迫而且量多，多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致；久泻起病缓慢，泻下势缓而且量少，并有反复发作的病史，多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重。

（四）本病好发于夏秋季节，但一年四季均可发病。

（五）大便镜检、钡剂灌肠X线检查、肠道内窥镜检查等均有助于泄泻的诊断与鉴别诊断。

四、鉴别诊断

（一）与痢疾相鉴别 两者均表现为大便次数增多，粪质稀薄，病变部位在肠间。但泄泻以排便次数增加，粪质清稀甚至如水样为主证；而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液为主证。泄泻也可见腹痛，但多与腹胀肠鸣同时出现，便后痛减；而痢疾之腹痛与里急后重同时出现，便后腹痛不减。

（二）与霍乱相鉴别 两者的共同点为大便稀薄，或伴有腹痛肠鸣。但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并见的病证，起病急，变化快，病情凶险。发病时突然腹痛，继则吐泻交作，呕吐物为未消化食物，气味酸腐热臭，所泻之物质多为夹有

大便的黄色粪水，或如米泔而不甚臭秽，常伴有恶寒发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而转筋，或腹部绞痛难忍；若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，指螺皱瘪，汗出肢冷等阴竭阳亡的危象。而泄泻仅以排便异常为主要表现，粪质稀薄，便次增多，其发生有急有缓，且不伴有呕吐。

五、辨证及治疗 （一）辨证要点

1．辨暴泻与久泻 起病急，病程短，泄泻次数多者为暴泻；起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作者为久泻。

2．辨寒热 便质清稀或完谷不化者，多为寒证；大便呈黄褐色而臭，泻下急迫，肛门灼热，多为热证。

3．辨病证的虚实 急性暴泻多为实证，其起病急，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利；慢性久泻，起病缓，腹痛不甚，喜温喜按，小便利，口不渴，多属虚证。

4．辨证候特点 不同证型的泄泻有各自不同的特点。寒湿泄泻，粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，苔白腻，脉濡缓；湿热泄泻，粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，舌苔黄腻，脉濡数；暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之季，表现为泄泻，脘闷，舌苔厚腻，脉滑数；食滞胃肠泄泻，腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减；肝气乘脾泄泻，其特点为胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而加重；脾胃虚弱之泄泻，其特点为大便时溏时泻，完谷不化，稍进油腻食物则大便次数增多，面黄肢倦；肾阳虚之泄泻，多发生于黎明之前，腹痛肠鸣，泻后则安，腰酸肢冷。

（二）治疗原则

泄泻的治疗大法为运脾化湿。

1、急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。

2、久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹

或互相转化时，当随证而施治。

（三）分证论治 暴泻：

（1）寒湿泄泻：

【症状】泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，常兼外感症状。舌苔白或白腻，脉濡缓。

【治法】芳香化湿，解表散寒 【方药】藿香正气散

【加减】表邪偏重+荆芥、防风

湿邪偏重+胃苓汤（中柱散必须用，或为生姜，量要小，适度为佳） 寒湿+理中丸

（2）湿热泄泻：

【症状】泄泻腹痛，泻下急迫，粪质恶臭，肛门灼热。舌红苔黄或黄腻，脉滑数或濡数。

【治法】清热利湿 【方药】葛根黄芩黄连汤 【加减】湿重+薏苡仁、厚朴

挟食滞+神曲、山楂、麦芽 暑湿+新加黄薷饮合六一散

（3）伤食泄泻：

【症状】腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

【治法】消食导滞 【方药】保和丸

【加减】阻滞+枳实导滞丸、大小承气汤，木香槟榔丸 久泻：

（1）脾虚泄泻：

【症状】泄泻反复迁延不愈+脾虚症状，倦怠乏力，面色萎黄。舌淡苔白，脉细弱。

【治法】漏补脾肾，固涩止泻 【方药】四神丸

【加减】①久病体弱，中气下陷，加健脾益气之品

②久泻+固涩之品，桃花汤

注意两点：

①温补切勿过早，以免“闭门留寇”

②治病久泻，切莫过虑—“邀功心切”不可以，分清步骤，在祛除外邪之后，有加温补固涩之品。 （2）肾阳虚衰证 【症状】

主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安。 兼症：形寒肢冷，腰膝酸软。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细。 【证机】命门火衰，脾失温煦。 【治法】温肾健脾，固涩止泻。

【主方】四神丸加减。本方有温肾暖脾、固涩止泻的作用，宜治疗命门火衰、泻下完谷、形寒肢冷、腰膝酸软之证。

【用药】补骨脂——温补肾阳

肉豆蔻、吴茱萸——温中散寒 五味子——收敛止泻

【加减】

若脐腹冷痛，可加理中丸温中健脾；

若年老体衰，久泻不止，脱肛，为中气下陷，可加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳；亦可合桃花汤收涩止泻。 （3）肝郁泄泻：

【症状】腹痛泄泻，腹中雷鸣，多因情志诱发+肝郁症状;舌淡红，脉弦细或沉细弦。

【治法】抑肝扶脾 【方药】痛泻要方加味

【临证备要】

(一)、“健脾”与“运脾”灵活应用

“湿”是泄泻主要原因，尤于久泻为甚，临床治疗久泻应注意两个方面：（1）健脾化湿：脾失健则运化失常，脾为湿困，故“湿”胜则泄；（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清阳不升，清浊不分，因泄泻，此时应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意。健脾者如参苓白术散、四君子汤之类；运脾者，如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床中以脾虚致泻者，健脾；以湿困脾致泻者，运脾；两者灵活应用最为关键。脾为湿困，中气下陷，则需振兴脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类，少少与之，轻可去实，若用量大则反而疏泄太过而泄泻更甚。

(二)、久泻不可利小便

泄泻不利小便，非其治也；这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，于泄时唯有分流水湿，从前阴分利，即利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃暂积而成，非倾刻之病变，故廷难愈，此等湿，轻者宜芳香化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。

(三)、不轻易用补、涩法

暴泻不可骤涩尽人皆知，恐闭门留寇也。而久泻虽缠绵时日，但只要湿邪未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，万万不可以久泻必虚，或急于求成，忙于补涩。

(四)、注意寒热夹错，虚实兼见需辨明标本

久泻多虚，常理也。但久泄原因复杂，在病程中寒热夹错，虚实互见者常常有之，医者；宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，从而辨明何者为标，何者为本。而治疗上则能掌握先后缓急，攻补时机。故临床上辛开苦降，调和肝脾等法乃为此等病而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等随证施用。

(五)、用药宜“通”、“化”

“通者”指时刻念念不忘胃肠功能应以通畅下行为正常，若壅阻痞塞，则不“通”；“化”者，指脾气以运化为正常，若呆滞板涩，则不“化”。治久泄，

过用苦寒而伤脾胃之阳气，过用甘腻则湿邪反重，盖太苦伤脾，太甘生湿，有碍通化。

【典型例题分析】

例题：如何理解脾虚湿盛是导致泄泻的重要因素？

分析：泄泻的发病部位在脾，脾主运化水谷精微，喜燥而恶湿，故外因与湿邪关系最密切，湿邪壅滞于中焦，脾失健运，脾胃不和，水谷清浊不分，偏渗于肠间而泄泻；内因则以脾虚为主，脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。其他与肝肾有关所致的泄泻，也是在脾虚的基础上发生的。脾虚健运失司，可致湿盛，而湿盛又可使脾虚加重，因此脾虚与湿盛是互相影响，互为因果,故暴泻日久，可从实转虚；久泻复因外感、饮食所伤，亦可引起急性发作，表现为虚实夹杂的证候。 综合练习

一、名词解释 濡泄 二、填空

1．泄泻分为_____和_____两大类，其主要病变在_____、_____与____、_____。 2．泄泻的主要病理因素为______，其病机关键是_______，故其治疗原则为_____。

3．暴泻以_____为主，病属_____；久泻以_______为主，病属_____或__________。

4．泄泻初起，不可骤用_______，以免___________；久泻不止，不可__________，以免____________。

四、单项选择题

1．下列哪一项为寒湿泄泻的表现？（ ）

A.泄泻清稀 B.泻下粪便臭如败卵，夹有不消化食物 C.大便时溏时泻，反复发作 D.泻下粪色黄褐而臭 2．肾阳虚衰泄泻的特征为：（ ）

A.每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发 B.黎明之前腹痛肠鸣而泻，泻后则安 C.大便时溏时泻，反复发作 D.泻下清稀如水，有时如鹜溏

3．治疗久泻不宜过用：（ ） A.分利 B.温阳 C.利湿 D.健脾 4．治疗暴泻不宜骤用：（ ） A.清热 B.利湿 C.补涩 D.分利

5．泻下急迫或泻下不爽，粪色黄褐而臭，伴烦热口渴，小便短赤，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑数。其辨证为：（ ）

A.寒湿泄泻 B.暑湿泄泻 C.湿热泄泻 D.食滞肠胃 A.痛泻药方 B.四神丸 C.葛根芩连汤 D.黄连香薷饮 6．除哪一项外，皆为泄泻的辨证要点为？（ ）

A．辨虚实 B．辨久泻与暴泻 C．辨气血 D．辨证候特征 四、简答题

1．泄泻与痢疾的鉴别要点是什么？ 2．谈谈泄泻的治疗原则。 3．泄泻的诊断依据如何？

4．治疗泄泻时，在用药上应注意什么问题？ 五、论述题

1．简述泄泻的病因病机。 2．谈谈泄泻的证候特征。

3．试述各型泄泻的证型、治法和方剂。 4．试述泄泻的预防与转归。 六、病例分析

王某，女，45岁。患有慢性肠炎五年余，平素纳差，稍进油腻食物则大便次数增多。近来由于饮食不当使病情有所加重，表现为腹泻，一日4～5次，并夹有水谷不化，伴纳差，脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠乏力，舌淡苔白，脉细无力。

写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。 【参】

一、名词解释

濡泄为泄泻的别名。指以排便次数增多，粪质稀溏，甚至泻出如水样为主证

的疾病，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。

二、填空

1． 暴泻 久泻 脾 胃 大肠 小肠 2． 湿 脾虚湿盛 运脾化湿

3． 湿盛 实证 脾虚 虚证 虚实夹杂证 4． 补涩 固闭邪气 分利太过 重伤阴液 三、单项选择题

1．A 2. B 3．A 4．C 5.C 6.C 五、简答题

1．两者的共有症状为排便次数增多，且病变部位均在肠间。但泄泻以排便次数增多，便质稀薄，甚至如水样为主证。而痢疾的主证为腹痛，里急后重，便下赤白粘液。泄泻的腹痛与肠鸣多同时出现，便后痛减。而痢疾的腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减。

2．因泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其基本治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应注重化湿，佐以淡渗利湿，再依据病机的不同，分别采用温化寒湿、清热利湿、清暑祛湿，并结合健运脾胃之法；久泻以脾虚为主，当以健脾为主，佐以化湿利湿；若挟有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。

3．（1）以大便清稀为主要的诊断依据。即大便次数增多，粪质清稀，甚至如水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。

（2）常先有腹痛，旋即腹泻。暴泻起病急，泻下急迫而量多，多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致；久泻起病缓慢，泻下势缓而量少，且反复发作，多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重。

（3）便常规、钡剂灌肠X线检查、肠道内窥镜检查可协助诊断及鉴别诊断。 4．泄泻初起，不可骤用补涩，以免固闭邪气；久泻不止，不可分利太过，以免重伤阴液。清热不可过于苦寒，太过则伤脾；补虚不纯用甘温，因甘能助湿。

五、论述题 1.泄泻的病因病机

（1）感受外邪 外感寒湿暑热之邪，均可引起泄泻，但其中以湿邪为主。

脾喜燥而恶湿，湿邪困阻脾阳，影响脾之运化，使水谷混杂而下导致泄泻。而寒邪和暑热之邪，既可侵袭皮毛肺卫，又可从表入里，损伤脾胃，使脾运失职，升降失司，清浊不分，发生泄泻。

（2）饮食所伤 误食不洁之物，使脾胃受伤；或饱食过量，宿食内停，或过食肥甘厚味，湿热内生，或恣啖生冷，寒食交阻，均能使脾胃运化失健，传导失职，升降失调，水谷化为湿滞而为泄泻。

（3）情志失调 郁怒伤肝，肝气郁结，木横犯土，脾胃受制，运化失常，或忧思气结，脾运蹇滞，均使水谷不归正化，下趋肠道而为泄泻。若素体脾虚湿盛，复因情志不舒，或于怒时进食，均可致土虚木贼，肝脾失调而成泄泻。

（4）脾胃虚弱 长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，均可致脾胃虚弱，中阳不健，运化无权，不能受纳和运化水谷精微，清气下陷，水谷糟粕混夹而下，则成泄泻。

（5）肾阳虚衰 久病之后，肾阳受损，或年老体弱，阳气不足，命门火衰，不能助脾腐熟水谷，水谷不化，而为泄泻。

2． 泄泻的证候特征

外感泄泻，多挟有表证，当进一步辨其寒湿、湿热与暑湿。寒湿泄泻，舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜溏；湿热泄泻，舌苔黄腻，脉象濡数，泻多如酱黄色；暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞闷，舌苔厚腻；食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点；脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特点；肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。

3． 各型泄泻的证治

（1）寒湿泄泻，治法为芳香化湿，疏表散寒，方剂为藿香正气散。 （2）湿热泄泻，治法为清热利湿，方剂为葛根芩连汤。 （3）暑湿泄泻，治法为清暑化湿，方剂为黄连香薷饮。 （4）食滞肠胃，治法为消食导滞，方剂为保和散。 （5）肝气乘脾，治法为抑肝扶脾，方剂为痛泻药方。

（6）脾胃虚弱，治法为健脾益胃，方剂为参苓白术散。 （7）肾阳虚衰，治法为温肾健脾，固涩止泻，方剂为四神丸。 4． 泄泻的预后与转归

泄泻因暴泻与久泻的不同，而使其转归和预后不同。急性暴泻病情较轻者，多可治愈，有的病人不经治疗，仅予以饮食调养也可自愈；若病情较重，大便清稀如水而直下无度者，易产生亡阴亡阳的危证，甚至导致死亡；少数急性暴泻患者，治疗不及时或未进行彻底治疗，迁延日久，易由实转虚而变为慢性久泻。慢性久泻者由于脏气亏虚，病情缠绵，难取速效，少数病人反复泄泻，导致脾虚中气下陷，证见纳呆、小腹坠胀、消瘦，甚至脱肛等证；若久泻脾虚及肾，脾肾阳虚，则泄泻无度，病情趋向重笃。

六、病例分析

证候分析：久泻不止，伤及脾胃，脾胃虚弱，运化无权，清浊不分，故腹泻；脾阳不振，运化失常，则纳差，脘闷，稍进油腻食物即病情加重；脾主四肢肌肉，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，百骸失养，则神疲倦怠乏力；气血生化不足，无以上荣，则面色萎黄，舌淡苔白；脉络不充则脉细而弱。

诊断：泄泻。 证型：脾胃虚弱型。 治法：健脾益胃。 方剂：参苓白术散加减。

痢 疾

【大纲要求】

1．了解痢疾的概念及传染性和流行性的疾病特征。 2．熟悉痢疾的病因病机。

3．掌握痢疾各证型的主证、治法和方剂。 4．掌握疫毒痢的救治措施。 5．了解痢疾的预防、转归和调护。 【重点及难点提示】

重点： 在掌握痢疾的发病特征与类似疾病鉴别的基础上明确本病的诊断；痢疾的辨证及治疗；由于疫毒痢为本病之急重之证，故必须掌握其治疗及抢救措

施。

难点： 证候之间的相互鉴别；寒热虚实的辨证要点及温清攻补法的应用。 【内容精讲】

一、 概述

痢疾是由于气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主证的疾病。是多发于夏秋季的肠道传染病。

二、病因病机

（一）外感时疫邪毒 夏秋季节，暑湿秽浊、疫毒易于滋生，人处于湿热薰蒸之中。若起居不慎，劳作不休，暑湿之邪侵及肠胃，湿热郁蒸，气血与暑湿毒邪搏结于肠之脂膜，化为脓血，而成为湿热痢。疫毒之邪侵及阳明气分，进而内窜营血，甚则进迫下焦厥阴和少阴，而致急重之疫毒痢。如伤于气分者，则为白痢；伤于血分者，则为赤痢；气血俱伤者，则为赤白痢。

（二）饮食内伤 若平素嗜食肥甘厚腻者，以酿生湿热，在夏秋季节内外湿热交蒸之时，饮食不洁或暴饮暴食，湿热毒邪，直趋肠中，蕴于结肠之脂膜，邪毒繁衍与气血搏结，化为脓血，则成湿热痢或疫毒痢。若湿热内郁不清，易伤阴血，形成阴虚痢。若其人平素恣食生冷瓜果，伤及脾胃，中阳不足，湿从寒化，寒湿内蕴，如再贪凉饮冷或不洁食物，寒湿食积壅塞肠中，气机不畅，气滞血瘀，气血与肠中腐浊之气搏结于肠之脂膜，化为脓血而成寒湿痢。脾胃素弱之人，屡伤寒湿，或湿热痢过服寒凉之品，克伐中阳，最终而成虚寒痢。

外感时邪或饮食内伤常内外交感而导致痢病的发生。其病位在肠，与脾胃关系密切，可涉及肾。本病有急性、慢性两类。病性有虚实之分，急性者多实，慢性者多虚，亦有虚中夹实者。痢疾迁延，或治疗失当，收涩过早致邪恋正衰，而成时愈时发的休息痢。邪气上攻于胃，或久则胃不纳食而成为噤口痢。

病因病机小结

1、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。 2、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关 ，可涉及肾。 3、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。 三、诊断

（一）腹痛，里急后重，大便次数增多，便脓血胶冻。

（二）急性痢疾起病急骤，可伴恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。 （三）常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。具有传染性。

（四）理化检查： 大便常规检查，可帮助确立诊断；血常规检查，对急性菌痢具有诊断意义；必要时作X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。

四、鉴别诊断

与泄泻相鉴别 两者均表现为排便次数增多，皆多发于夏秋季节，多由外感时邪、内伤饮食而发病。但泄泻是粪便稀薄无脓血，腹痛、肠鸣并见，便后痛减。两者可相互转化。泻转痢病情加重，痢转泻病情减轻。

五、 辨证及治疗 （一） 辨证要点

1． 辨虚实 一般新病年少，形体壮实，腹痛拒按，里急后重便后减轻者多为实；久病年长，形体虚弱，腹痛绵绵，痛而喜按，里急后重便后不减或虚坐努责者为虚。

2． 辨寒热 下血之血色鲜红，或赤多白少，质稠恶臭，肛门灼热，或里急后重，口渴喜冷饮，小便黄或短赤，舌质红，苔黄腻，脉数而有力者，属热；痢下赤白，白多赤少或晦暗清稀，频下污衣，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱者属寒。

3． 辨邪正盛衰 凡痢疾经治疗后，痢下脓血次数减少，腹痛、里急后重减轻，为气血将和，正能胜邪，病情转愈；凡下痢脓血，兼有粪质者轻，不兼有粪质者重；凡下痢脓血次数虽减少，而全身症状不见减轻者，甚而出现烦躁，腹胀，精神萎靡，手足欠温，脉证不符，皆预示正不胜邪，病情恶化。

（二） 治疗原则

1. 初痢宜通，久痢宜涩（补），热痢清之；寒热交错者，清温并举；虚实夹杂者，通涩兼施。

2. 调和气血。赤者重用血药，白者重用气药。 3. 保存胃气。顾护胃气应贯穿于治痢过程之始终。 4. 虚证久痢，慎用攻伐之品；正虚邪恋者，宜扶正祛邪。

5. 治疗痢疾禁忌过早补涩、峻下攻伐和分利小便，以免留邪或伤正气。

（三）分证论治 1． 湿热痢 【症状】

主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻； 兼症：腥臭，肛门灼热，小便短赤； 舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。

【症机】湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损 【治则】清肠化湿，调气和血

【方药】芍药汤加减本方具有调气行血，清热解毒的作用，适用于治疗赤多白少，肛门灼热之下痢。

【用药】芩、黄连——清热燥湿解毒

芍药、当归、甘草——行血和营，以治脓血 木香、槟榔、大黄——行气导滞，以除后重 银花——清热解毒 少佐肉桂——辛温通结 【加减】

重于湿者——配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒 瘀热较重——加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀

湿重于热——去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿 饮食积滞——加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞

食积化热——可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用法。 初起，若兼见表证——可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟 如表邪未解，里热已盛——用葛根芩连汤表里双解。 2． 疫毒痢 【症状】

主症：大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著； 兼症：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥； 舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。 【症机】疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血

【治则】清热解毒，凉血除积

【方药】白头翁汤合芍药汤加减 前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和血导滞作用，两方合用对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢鲜紫脓血者有良效。

【用药】

白头翁、黄连、黄柏、秦皮——清热化湿，凉血解毒 金银花、地榆、牡丹皮——清热凉血 芍药、甘草——调营和血 木香、槟榔——调气导滞 【加减】

热毒秽浊壅塞肠道——加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；

热毒深入营血痉厥，神昏高热——用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍； 热极风动，痉厥抽搐者——加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉；

暴痢致脱——急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱 4．寒湿痢 【症状】

主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重 ； 兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重； 舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。 【症机】寒湿客肠，气血凝滞，传导失司 【治则】温中燥湿，调气和血

【方药】不换金正气散加减.本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。

【用 药】藿香——芳香化湿

苍术、半夏、厚朴——运脾燥湿 炮姜、桂枝——温中散寒

陈皮、大枣、甘草——行气散满，健脾和中 木香、枳实——理气导滞

【加 减】

痢下白中兼赤者——加当归、芍药调营和血； 脾虚纳呆者——加白术、神曲健脾开胃；

寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽——加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞；

暑天感寒湿而痢者——可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。 5．阴虚痢 【症状】

主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责； 兼症：食少，心烦口干，至夜转剧； 舌脉：舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。 【症机】阴虚湿热，肠络受损 【治则】养阴和营，清肠化湿 【方药】黄连阿胶汤合驻车丸加减

前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，可增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之证。

【用 药】

黄连、黄芩、阿胶——清热坚阴止痢 芍药、甘草、当归——养血和营，缓急止痛 少佐干姜——以制芩、连苦寒太过 生地榆——凉血止血而除痢 【加 减】

虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者——可加沙参、石斛以养阴生津； 如痢下血多者——可加丹皮、旱莲草以凉血止血；

若湿热未清，有口苦、肛门灼热者——可加白头翁、秦皮清解湿热。 6．虚寒痢 【症状】

主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚；

兼症：形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软； 舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细而弱。 【症机】脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑 【治则】温补脾肾，收涩固脱

【方药】桃花汤合真人养脏汤:方能温中涩肠后方兼能补虚固脱，两方共用可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁的久痢。

【用 药】

人参、白术、干姜、肉桂——温肾暖脾 粳米、炙甘草——温中补脾

诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂——收涩固脱 当归、白芍——养血行血 木香——行气止痛 【加 减】

积滞未尽––应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等

痢久脾虚气陷，导致少气脱肛––可加黄芪、柴胡、升麻、党参 以补中益气，升清举陷

6. 休息痢 【症状】

主症：下痢时发时止，迁延不愈，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻； 兼症：常因饮食不当、受凉、劳累而发，腹胀食少，倦怠嗜卧； 舌脉：舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。 【症机】病久正伤，邪恋肠腑，传导不利 【治则】温中清肠，调气化滞 【方药】连理汤加减

本方有温中补脾兼清湿热的作用，用于治疗下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时发时止之证。

【用 药】

人参、白术、干姜、茯苓、甘草——温中健脾 黄连——清除肠中湿热余邪

枳实、木香、槟榔——行气化滞 【加 减】

脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食， 舌淡苔白，脉沉者––温脾汤加减以温中散寒，消积导滞；

久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者––宜加肉桂、熟附子、吴茱萸、

五味子、肉豆蔻以温肾暖脾，固肠止痢。 【临证备要】

（一）、对反复发作，迁延日久之休息痢，如属阿米巴原虫所致，可在辨证治疗基础所致，酌加白头翁、石榴皮，亦可用鸦胆子仁10～15粒，去壳装胶囊饭后吞服，一日三次，7～10日为一疗程。

（二）、对于急性痢疾的实证热证为主者，前人有“痢无止法”、“痢无泻法”之说，但对日久不愈的慢性痢疾或慢性溃疡性结肠炎有痢疾主证者，当病者有寒热错杂表现者，可用乌梅丸加减。

（三）、对于湿热痢不少单味中草药均有良好疗效，如海蚌含珠、马齿苋、小凤尾草等，可在辨证遣方时加用上述1～2味药物，或以单味药30g煎服。黄连作为治痢专药，因性味苦寒，对其用量，疗程均应适度，以免日久苦寒伤胃。

（四）、慢性病例因反复发作，较难台愈，可在内服中药基础上，服用中药保留灌肠，中药复方可用黄连、黄柏、白头翁、大黄等煎成100ml，保留灌肠，适用于慢性溃疡性结肠炎，慢性细菌性痢疾。亦可用中成药锡类散保留灌肠治疗溃疡性结肠炎。

（五）、疫毒痢若发生厥脱，若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤等以益气固阳。若下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者，称为噤口痢，主要是胃失和降，气机升降失常。实证者，多由湿热、疫毒蕴结而成，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减，陈皮、黄连、大黄、荷叶蒂等，开噤升清，或加玉枢丹，少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。虚者以脾胃素虚或久痢胃虚气逆而致，症见下痢频频，呕恶不食入即吐，舌淡，脉弱，治宜健脾和胃，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁，以醒脾开胃；而胃气衰败所致噤口痢，实属危象，应积极图治。

【典型例题分析】

例题：如何确定痢疾的治疗方法？

分析：首先应明确痢疾的诊断，在此基础上进行精当辨证，并据此制定治疗方法。辨证主要注意三个方面，一是辨虚实，二是辨寒热，三是辨邪正盛衰，即辨其邪毒的强弱，胃气的虚实及阴阳消长。治初痢宜通，久痢宜涩（补），热痢清之，寒者温之，白者重用调气，赤者重用和血行血之品，同时注意寒温并用及攻补兼施。在整个治疗过程中，消导去滞，顾护胃气之法应贯穿始终。必须牢记治疗痢疾的禁忌，即忌过早补涩、峻下攻伐、分利小便等，以免留邪或伤正。 综合练习

一、名词解释 1．痢疾 2．噤口痢 3．疫毒痢 二、填空

1．痢疾在《内经》中称为 ，其发病与饮食不洁及湿热下注有关。 2．金元时代已认识到痢疾能互相传染，普遍流行而称 ，如朱丹溪曰：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似。”

3．痢疾是由于邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司，以 、 、 为主证的病证。

4．痢疾的病因有 与 之分，但两者常相互影响，交感而发病。 5．痢疾的治疗原则为初痢 、久痢 、热痢 、寒痢 ，寒热交错者 、虚实夹杂者 。

6．治疗痢疾的禁忌为忌 、忌 、忌 、以免留邪或伤正气。 7．湿热痢的治则为 ，调气行血，代表方剂为 。

8．疫毒痢热入营分，高热神昏谵语者，为热毒内闭，宜 ， ，可在使用白头翁汤的基础上合用犀角地黄汤或另用大黄煎汤送服安宫牛黄丸或至宝丹。

9．暴痢致脱，证见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者应

急服 ， 或 ，或 注射液静脉推注或点滴，以益气固脱，回阳救逆。

10．腹痛、里急后重，痢下赤白粘冻，或纯为白冻，兼见脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味，舌质淡，苔白腻，脉濡缓者辨证为 痢，治宜温化 ，调气和血。方用 。

11．阴虚痢主证为痢下赤白粘冻，或下鲜血粘稠，治宜 。方用驻车丸。 12．虚寒痢的主证为 ， ，甚则 ，治宜温补脾肾，收涩固脱，方用桃花汤合真人养脏汤。

13．痢疾是临床上常见多发的 性疾病，以 为主要发病季节。 14．痢疾的病机主要为 凝滞于肠道脂膜，化为脓血。

15.痢疾不能进食者，或呕不能食者，称为 痢，其证有虚有实。 三、简答题

1．如何辨别痢疾的邪正盛衰？ 2．痢疾的诊断依据是什么？ 3．痢疾与泄泻的鉴别要点是什么？ 4．疫毒痢的主证、治法和方剂各是什么？ 5．痢疾的治则是什么？ 6．如何辨别痢疾的寒热？ 7．如何辨别痢疾属虚属实？ 四、单项选择题

1．休息痢发作期的代表方剂为：（ ）

A. 归脾汤 B. 连理汤 C. 乌梅丸 D. 芍药汤 E. 真人养脏汤.

2．休息痢缓解期除包括脾气虚弱、脾阳虚衰、寒热错杂，还有那个证型？（ ）

A. 胃阴不足 B. 肝郁脾虚 C. 肾阳虚衰 D. 瘀血内阻 E. 气血亏虚. 3. 腹部刺痛，拒按，下痢色黑为休息痢缓解期的哪个证型的主证？（ ） A.瘀血内阻 B. 虚寒痢 C. 寒湿痢 D. 脾阳虚衰 E. 寒热错杂 4. 休息痢寒热错杂型的治则为：（ ）

A. 温阳袪寒，益气健脾 B. 温中补虚，清热燥湿 C. 温中清肠，调气化滞 D. 温化寒湿，调气和血 E. 养阴清肠，凉血止痢.

5.休息痢缓解期的脾阳虚衰型痢疾的代表方剂为：（ ） A. 理中汤 B. 真武汤 C. 参苓白术散 D. 右归丸 E. 附子理中汤

6. 休息痢缓解期的脾气虚弱型痢疾的代表方剂为：（ ） A. 参苓白术散 B. 四君子汤 C. 三仁汤 D. 补中益气汤 E. 理中汤 五、论述题

1.谈谈痢疾的病因病机。 2.怎样判断痢疾的转归预后。

3.痢疾中的暴痢分几型？其主证及治法和代表方剂是什么？

4. 慢性痢疾（即休息痢）的证型，其主证及治法和代表方剂是什么？ 六、 病例分析

1. 李某，女，12岁。就诊前一天突然出现高热神昏，体温40.5℃，经积极救治神志清醒，继而下痢鲜紫脓血，体温40℃，腹痛，里急后重明显，口渴，头痛，烦躁，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。

写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。

2. 兰某，男，36岁。自诉腹痛，里急后重，下痢赤白脓血3天，大便色红，肛门灼热，尿短赤，舌红，苔腻微黄，脉滑数。

写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。

3. 司某，男，46岁。三天前进食生冷后出现腹痛拘急，里急后重，泻下稀薄粪便，继而排出白色胶冻如鱼脑状物，脘腹胀满，恶心呕吐，舌淡苔白腻，脉濡缓。

写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。 【参】

一、 名词解释

1. 痢疾是由于气血邪毒凝滞于肠之脂膜，导致传导失司，以腹痛、里急后

重、下痢赤白脓血为主证的病证。是一类具有传染性的疾病。

2. 噤口痢是指患痢疾的病人出现不能进食，或呕不能食者称为噤口痢。其证有虚有实，实证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所致；虚证多由素体脾胃虚弱或久痢以致胃气虚逆所致。

3．疫毒痢是由于疫毒与气血搏结于肠之脂膜，化为脓血所致。其主证舌脉表现为发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重明显，口渴，头痛，烦躁，或神昏谵语，或惊厥抽搐，或面色苍白，汗冷肢厥，舌质红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。`

二、 填空 1． 肠澼 2. 时疫痢

3. 腹痛 里急后重 下痢赤白脓血 4. 外感时邪 内伤饮食

5. 宜通 宜涩 宜清 宜温 清温并用 通涩兼施 6. 过早补涩 峻下攻伐 分利小便 7. 清热解毒 芍药汤 8. 清热解毒 凉血开窍 9. 参附汤 独参汤 参附 10. 寒湿 寒湿 胃苓汤 11. 养阴清肠

12. 下痢稀薄 带有白冻 滑脱不禁 13. 传染 夏秋 14. 气血邪毒 15. 噤口 三、 简答题

1．凡痢疾经治疗后，痢下脓血次数减少，腹痛、里急后重减轻，为气血将和，正能胜邪，病情转愈；凡下痢脓血，兼有粪质者轻，不兼有粪质者重；凡下痢脓血次数虽减少，而全身症状不减轻，甚而出现烦躁，腹胀，精神萎靡，手足欠温，脉证不符，皆预示病情变化，应引起高度重视。

2． ⑴ 腹痛，里急后重，大便次数增多，便脓血胶冻。⑵ 急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。⑶ 常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。具有传染性。⑷ 理化检查：① 大便常规检查，可帮助确立诊断。② 血常规检查，对急性菌痢具有诊断意义。③ 必要时作X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。

3．两者多发于夏秋季节，均为排便次数增多，皆由外感时邪、内伤饮食而发病。但泄泻是粪便稀薄无脓血，腹痛肠鸣并见，泻后痛减。而痢疾则以便脓血、腹痛、里急后重并见，便后不减为主证。

4. 疫毒痢的主证为发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血，舌红绛，苔黄燥或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。 治法是清热解毒，凉血止痢。 方剂用白头翁汤。

5．痢疾的治则 ⑴ 初痢宜通；久痢宜涩（补）；热痢清之；寒热交错者，清温并举；虚实夹杂者，通涩兼施。清肠、清热、解毒、化湿、燥湿为初痢实证的常用方法。⑵ 调和气血：消导、去滞、调气、和血行血为治痢的基本方法。⑶保存胃气。即顾护胃气应贯穿于治痢过程之始终。⑷ 虚证久痢，应用温养之法，兼以收涩固摄，慎用攻伐之品。正虚邪恋者，宜扶正驱邪。⑸ 治疗禁忌方面，应忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等以免留邪或伤正气。

6.下血鲜紫红，或赤多白少，质稠恶臭，肛门灼热或里急后重，入厕而不得解，口渴喜冷饮，小便黄或短赤，舌质红，苔黄腻，脉数而有力者属热。痢下白多赤少或晦暗清稀，频下污衣，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱者属寒。

7.一般新病年少，形体壮实，腹痛拒按，里急后重，便后减轻者为实；久病年长，形体虚弱，腹痛绵绵，痛而喜按，里急后重便后不减或虚坐努责者为虚。

四、 单项选择题

1． B 2. D 3. A 4. B 5. E 6. D 五、论述题

1. 痢疾的病因病机 ⑴外感时疫邪毒： 夏秋季节，暑湿秽浊、疫毒易于滋生，人处于湿热薰蒸之中。若起居不慎，劳作不休，湿热之邪，侵及胃肠，湿热郁蒸，气血与湿热毒邪搏结于结肠之脂膜，化为脓血，而成为湿热痢。疫毒之邪侵及阳明气分，进而内窜营血，甚至进迫下焦厥阴和少阴，而致急重之疫毒痢。

⑵内伤饮食： 若平素嗜食肥甘厚味者，已酿生湿热，在夏秋季节内外湿热交蒸之时，饮食不洁或暴饮暴食，湿热毒邪，直趋肠中，蕴结肠之脂膜，邪毒繁衍与气血搏结，化为脓血，则成湿热痢或疫毒痢。若湿热内郁不清，易伤阴血，形成阴虚痢。若平素其人恣食生冷瓜果，伤及脾胃，中阳不足，湿从寒化，寒湿内蕴，如再贪凉饮冷或食入不洁食物，寒湿食积壅塞肠中，气机不畅，气滞血瘀，气血与肠中腐浊之气搏结于肠之脂膜，化为脓血而成寒湿痢。上述病因虽有外感时邪与内伤饮食，但两者常相互影响，往往内外交感而发病。

2． 痢疾的转归与预后因病人正气的强弱及感受邪毒的深浅不同而不同。一般体质好，正气盛，虽感湿热、寒湿之邪毒而患痢疾者，只要治疗及时正确，将息适宜，预后一般良好。但疫毒邪盛者，常可出现热入心营、热盛动风或内闭外脱的危证，甚或死亡。慢性痢疾多由急性痢疾迁延不愈而致，如休息痢、阴虚痢、虚寒痢。此种痢疾，一般病情缠绵，难收速效，但只要辨证正确，治疗正确，多能缓解或痊愈，但不注意摄养或调治，病情常易加重而现危侯。

3． 痢疾分急性慢性两类。急性者，称之为暴痢，包括湿热痢、疫毒痢、寒湿痢。⑴湿热痢的主证是腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻。治法是清热解毒，调气行血。 方剂用芍药汤。 ⑵疫毒痢的主证是发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血。 治法是清热解毒，凉血止痢。方剂用白头翁汤。 ⑶寒湿痢的主证是腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻。 治法是温化寒湿，调气和血。 方剂用胃苓汤。

4． 慢性痢疾，又称之为久痢，包括虚寒痢、阴虚痢、休息痢。⑴虚寒痢的主证是下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁。治法为温补脾肾，收涩固脱。方剂用桃花汤合真人养脏汤。⑵阴虚痢的主证是下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠。治法为养阴清肠。方剂用驻车丸。⑶休息痢发作期的主证是腹痛，里急后重，大便夹有脓血。治法为温中清肠，调气化滞。方剂用连理汤。缓解期 ①脾气虚弱的主证是腹胀食少，大便溏薄或夹少量粘液。治法为补中益气，健脾升阳。方剂用补中益气汤。②脾阳虚衰的主证是腹痛绵绵，喜温喜按，大便稀溏，夹有少许粘液白冻。治法为温阳祛寒，益气健脾。方剂用附子理中汤。③寒热错杂的主证是胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀溏，时夹少量粘冻。治法为温中补虚，清热燥湿。方剂用乌梅丸。④瘀血内阻的主证是腹部刺痛，拒按，下痢色黑。治法为活

血祛瘀，行气止痛。方剂用膈下逐瘀汤。

六、病例分析

1. 证候分析：疫毒与气血搏结于肠之脂膜，化为脓血，故下痢鲜紫脓血。疫毒盛于内，热因毒发，故壮热。热毒内蕴，气机不利，腹气不通，故见腹痛剧烈，里急后重明显。热盛伤阴则口渴。热扰心神则烦躁。热扰于上则头痛。舌质红绛，苔黄燥，脉滑数皆为热毒内炽之象。

诊断：痢疾。 证型：疫毒痢。

治法：清热解毒，凉血止痢。 方剂：白头翁汤。

2. 证候分析：湿热之邪毒积滞肠中，气血被阻，气机不畅，传导失司，所以腹痛，里急后重。湿热之毒薰灼，伤及肠道脂膜之气血，化为脓血，则见痢下赤白。湿热下注，则肛门灼热，小便短少。苔腻为湿，黄则有热。脉滑为实，数是热的征象。

诊断：痢疾。 证型：湿热痢。

治法：清热解毒，调气行血。 方剂：芍药汤。

3. 证候分析：寒湿滞留肠中，因寒主收引，湿邪粘滞，故气机阻滞，而见腹痛，里急后重。寒湿之邪伤于气分，故下痢白多赤少，或纯为白冻。寒湿困脾，健运失司，故脘闷。胃气上逆则恶心、呕吐。舌质淡，苔白腻，脉濡缓为寒湿内盛之象。

诊断：痢疾。 证型：寒湿痢。

治法：温化寒湿，调气和血。 方剂：胃苓汤。

便 秘

【大纲要求】

1. 掌握便秘的定义和诊断依据。

2. 掌握便秘的治疗原则和分证论治。 3. 熟悉便秘的病因病机和辨证要点。

4. 了解便秘的鉴别诊断、范围、调摄护理及转归预后。 【重点及难点提示】

重点：便秘的定义、诊断依据、治疗原则和分证论治。

难点：临证时要根据其证、舌、脉之表现详辨其属寒、属热或属实、属虚，并在此基础上制定治疗方法，采用相应药物治疗。同时要注意便秘的治疗虽以通下为原则，但绝非单纯用泻下药治疗。 【内容精讲】

一、概述

便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。便秘还是临床上的常见症状，可出现于各种急慢性疾病过程中。

二、病因病机

（一） 肠胃积热 素体阳盛，或饮洒过多，或过食辛辣厚味，或误服温燥之药而致热毒内盛，或热病之后，余热留恋，或肺燥其热下移于大肠，均可导致肠胃积热，耗伤津液，以致肠道干涩燥结，形成便秘。

（二）气机郁滞 忧愁思虑过度，或久坐不动，或跌打损伤，伤及胃肠，或虫积肠道，或肺失肃降，腑气不通，均可导致大肠气机郁滞，传导失职，糟粕内停而形成气秘。

（三） 阴亏血少 病后、产后及年老体弱之人，气血亏虚，或过用汗、利、燥热之剂，损伤阴津，或劳役过度，出汗过多，或房室劳倦，损伤气血阴津，或素患消渴，阴精亏耗。气虚则大肠传导无力，阴虚血亏则肠道干涩，导致大便干结，排出困难。

（四） 阴寒凝滞 恣食寒凉生冷，或过用苦寒药物，伐伤阳气，或年老体弱，真阳不足，或脾肾阳气虚弱，温煦无权，不能蒸化津液，使之阴寒内结，糟粕不行，凝结肠道而成冷秘。

综上所述，便秘病因有寒、热、虚、实四个方面，其病位主要在大肠，病机为大肠传导功能失常，与肺、脾、肾关系密切。

三、诊断

（一）便秘主要表现为排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难；或排便无力，出而不畅。

（二）临床常兼见腹胀、腹痛、头晕头胀、脘闷嗳气、食欲不振、夜寐不安、心烦易怒等证。

（三） 发病常与外感寒热、饮食情志、脏腑失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。起病缓慢，多表现为慢性病变过程。

（四） 胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查有助于部分便秘的诊断。 四、鉴别诊断

便秘日久，于左下腹可扪及条索包块者，须于积聚鉴别，前者在通下之后包块消失，而癥积之包块，通下之后，依旧不变。

五、辨证及治疗 （一）辨证要点

热秘——面赤身热,口臭唇疮,腹满胀痛,尿赤,苔黄燥,脉滑实; 气秘——噫气频作,胸胁痞满,腹胀或痛,苔薄腻,脉弦;

气虚——面白神疲,大便不干,临厕无力努挣,甚则汗出短气,舌嫩苔薄,脉弱;

血虚——便干如栗,面色无华,头眩心悸,舌淡脉细涩;

阳虚——大便艰涩,腹中冷痛,尿清肢冷,喜热恶凉,苔白润,脉沉迟。 实秘包括热秘与气秘。热秘辨证要点为大便干结，腹满胀痛，舌苔黄燥。气秘辨证要点为欲便不得，腹胀或痛，舌苔薄白。虚秘包括气虚便秘、血虚便秘与阳虚便秘。气虚便秘辨证要点为大便不干，无力努挣，舌淡苔薄白。血虚便秘辨证要点为便干如栗，脉细、舌淡红、苔薄净。阳虚便秘又称冷秘，其辨证要点为大便艰涩，腹中冷痛，舌淡苔白滑。

（二）治疗原则

便秘的治疗虽以通下为原则，但绝非单纯用泻下药治疗。实秘当以清热润肠通便，顺气导滞为治；虚秘则以益气养血，温通开结为法。

（三）分证论治

实秘

（1） 肠胃积热证 【症状】

主症：大便干结，腹胀腹痛。

兼症：口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤。 舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。 【证机】肠胃积热，津伤便结。 【治法】泻热导滞，润肠通便。

【方药】麻子仁丸加减。本方有润肠泻热，行气通便的作用，适用于肠胃燥热，津液不足之便秘。

【用药】大黄、枳实、厚朴——通腑泻热；

麻子仁、杏仁、白蜜——润肠通便； 白蜜—养阴和营。 【加减】

若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津；

若肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便； 兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；

燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘； 若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。 （2）气机郁滞证 【症状】

主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，

腹中胀痛。

兼症：嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。 舌脉：舌苔薄腻，脉弦。 【证机】：肝脾气滞，腑气不通。 【治法】顺气导滞。

【方药】六磨汤加减。本方有调肝理脾，通便导滞的作用，适用于气机郁滞，大肠传导失职之便秘。

【用药】木香调气；乌药顺气；沉香降气；

大黄、槟榔、枳实——破气行滞。

【加减】

若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功；

若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火； 若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、

桃仁等药活血化瘀。

（3）阴寒积滞证 【症状】

主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按。 兼症：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。 舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。 【证机】阴寒内盛，凝滞胃肠。 【治法】温里散寒，通便止痛。

【方药】大黄附子汤加减。本方有温散寒凝，泻下冷积的作用，适用于寒积里实所致便秘。

【用药】附子——温里散寒；

大黄——荡涤积滞； 细辛——散寒止痛。

【加减】

若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力； 若腹部冷痛、手足不温，加干姜、小茴香增散寒之功；

若心腹绞痛，口噤暴厥属大寒积聚者，可用三物备急丸攻逐寒积。 虚秘

（1）脾肺气虚证 【症状】

主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。

兼症：用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言。 舌脉：舌淡苔白，脉弱。 【证机】脾肺气虚，传送无力。

【治法】益气润肠。

【方药】黄芪汤加减。本方有补益脾肺，润肠通便的作用，适用于脾肺气

虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。

【用药】黄芪——补脾肺之气；

麻仁、白蜜——润肠通便； 陈皮——理气。

【加减】

若乏力汗出者，可加白术、党参助补中益气之功； 若排便困难、腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气； 若气息低微、懒言少动者，可加用生脉散补肺益气； 若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气。 （2）血液亏虚证 【症状】

主症：大便干结，

兼症：面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡。 舌脉：舌淡苔白，脉细。 【证机】血液亏虚，肠道失荣。 【治法】养血润燥。

【方药】润肠丸加减。本方有养血滋阴，润肠通便的作用，适用于阴血不足，大肠失于濡润之便秘。

【用药】当归、生地——滋阴养血； 麻仁、桃仁——润肠通便； 枳壳——引气下行。 【加减】

若面白、眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠； 若手足心热、午后潮热者，可加知母、胡黄连等以清虚热； 若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。 （3）阴津不足证 【症状】

主症：大便干结，如羊屎状。

兼症：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。 舌脉：舌红少苔，脉细数。 【证机】阴津不足，肠失濡润。 【治法】滋阴通便。

【方药】增液汤加减。本方有滋阴增液，润肠通便的作用，适用于阴津亏虚，肠道失濡之便秘。

【用药】玄参、麦冬、生地滋阴生津，油当归、石斛、沙参滋阴养血，润肠通便。

【加减】

若口干面红、心烦盗汗者，可加芍药、玉竹助养阴之力；

若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用

六味地黄丸；

若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。 （3）阳虚寒凝证 【症状】

主症：大便干或不干，排出困难。

兼症：小便清长，面色咣白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷。 舌脉：舌淡苔白，脉沉迟。 【证机】阳气虚衰，阴寒凝结。 【治法】温阳通便。

【方药】济川煎加减。本方有温补肾阳，润肠通便的作用，适用于阳气虚衰，阴寒内盛，积滞不行之便秘。

【用药】肉苁蓉、牛膝——润肠通便温补脾阳；

当归——养血润肠； 升麻、泽泻——升清降浊； 枳壳——宽肠下气。

【加减】若老人腹冷便秘，可用半硫丸通阳开秘；

若脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤温通脾阳。

【典型例题分析】

例题：如何辨别肠胃积热型和气机郁滞型便秘？

分析：应明确这是一个鉴别诊断方面的问题，但不是不同疾病之间的鉴别，而是同一疾病不同证型间的鉴别。此两型便秘的共同特征为都是实证，表现为大便干结，腹中胀满，前者的病机是肠胃积热，热盛伤津，肠道津液枯燥，大便干结不通，气机不畅，故兼见口干口臭，面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤，舌质红干，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉滑数或弦数之里实热盛之证；后者的病机是肝气郁结，导致气机不畅，影响大肠传导功能，故兼见欲便不出，胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅之气机郁滞之证，并因气滞夹寒挟湿之异，而分别表现不同的舌苔脉象，如舌苔薄白、薄黄或薄腻，脉弦、弦缓弦数或弦紧。 【综合练习】

一、 名词解释 便秘 二、 填空

1．便秘的治疗虽以 为原则，但绝非单纯用 药治疗。 2．便秘是指大便 ，排便间隔时间 或 ，但排出困难的病证。

3．根据其发病原因和临床表现，便秘可分虚实，实证有 、 ；虚证有 、 、 。

4．肠胃积热型便秘的治则为 、 ，代表方剂为 。 5．大便干结，欲便不出，腹中胀满，兼胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅，苔薄白，脉弦，其诊断为 ，证型为 ，代表方剂为 。

6．气虚便秘的主证为 ， ， 。 7．血虚便秘的代表方剂为 。

8．阳虚便秘的主证为 ， 。其代表方剂是 。 三、简答题

1. 便秘的诊断依据是什么？

2. 便秘日久于腹部可扪及包块，应与哪种疾病相鉴别？ 3. 如何辨别便秘的寒、热、虚、实？ 4. 便秘的治疗原则是什么？ 5. 便秘的转归预后如何？ 四、单项选择题

1．便秘的病位主要在：( )

A. 肺 B. 大肠 C. 胃 D. 膀胱 E. 肾 2．阴寒积滞型便秘称为：( )

A. 实秘 B. 冷秘 C. 虚秘 D. 热秘 E. 阴秘

3．便秘的辨证要点是依据病人的排便周期、粪质、舌象分清：( ) A. 寒热虚实 B. 邪正盛衰 C. 气血阴阳 D. 标本虚实 E. 外感内伤 4．便秘的治则是：( )

A. 温润 B. 清降 C. 通下 D. 清热 E. 行气 5．气机郁滞型便秘的治则是：( )

A. 顺气导滞，降逆通便 B. 理气健脾，润肠通便 C. 疏肝理气，活血化瘀 D. 养血润燥，滋阴通便 E. 温阳益气通便

6．血虚便秘的代表方剂是：( )

A. 济川煎 B. 麻子仁丸 C. 润肠丸 D. 黄芪汤 E. 四物汤 五、论述题

1. 试述便秘的病因病机。

2. 便秘实证分几型？分别论述各型的证候特征、治法和方剂。 3. 便秘虚证分几型？分别论述各型的证候特征、治法和方剂。 4. 阐述便秘治疗中常用的方法及应注意的问题。 六、病例分析

刘某，女，45岁。大便干结，排出困难，常一周不解，腹胀，口臭，面红，心烦，平素喜饮冷，舌质红干，苔黄燥，脉滑数。

写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。

【参】

一、名词解释

便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便困难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。本病又称后不利或脾约。

二、 填空 1. 通下 泻下

2. 秘结不通 延长 虽不延长 3. 热结 气滞 气虚 血虚 阳虚 4. 泻热导滞 润肠通便 麻子仁丸 5. 便秘 气机郁滞 六磨汤

6. 虽有便意 临厕努责乏力 难以排出 7. 润肠丸

8. 大便艰涩 排出困难 三、简答题

1. ⑴ 便秘主要表现为排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难；或排便无力，出而不畅。 ⑵ 临床常兼见腹胀、腹痛、头晕头胀、脘闷嗳气、食欲不振、夜寐不安、心烦易怒等证。 ⑶发病常与外感寒热、饮食情志、脏腑失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。其起病缓慢，多表现为慢性过程。 ⑷胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查有助于部分便秘的诊断。

2. 便秘患者，于左下腹可扪及条索状包块，少数病人便秘日久者，腹部也可扪及大小不等的包块，均为粪块所致，此时须与积聚鉴别。便秘之包快，通下之后即消失或减少，而积证之包快，通下之后，依旧不变。

3. 便秘在辨证时应依据病人的排便周期、粪质、舌象分清寒热虚实。大便干燥坚硬， 肛门灼热，舌苔黄厚，多属肠胃积热；素体阳虚，排便艰难，舌体胖而苔白滑者，多为阴寒内结；大便不干结，排便不畅，或欲便不出，舌质淡而苔少者，多为气虚；若粪便干结，排出困难，舌质红而少津无苔者，多属血虚津亏。

4. 便秘的治疗虽以通下为原则，但绝非单纯用泻下药治疗。实秘当以清热

润肠通便，顺气导滞为法；虚秘则以益气养血，温通开结为法。

5. 便秘日久，肠道气机阻滞，可脘腹胀痛，满闷嗳气，食欲减退，甚则腹痛呕吐；浊阴不降，清阳不升，往往引起头晕、头痛、失眠、烦躁易怒等。便秘日久，大便干燥过度努挣，可引起肛裂、痔疮；年老体弱、病后、产后体虚便秘，多为气血不足，阴寒凝滞，治疗宜缓缓图之，难求速效。本病预后一般良好，辨证得当，大都可痊愈。

四、 单项选择题

1. B 2. B 3. A 4. C 5. A 6. C 五、论述题

1. ⑴肠胃积热： 素体阳盛，或饮酒过多，或过食辛辣厚味，或误服温燥之药而致热毒内盛；或热病之后余热留恋；或肺燥其热下移于大肠，均可导致肠胃积热，耗伤津液，以致肠道干涩燥结，形成便秘。⑵气机郁滞： 忧愁思虑过度；或久坐不动，或跌打损伤，伤及肠胃；或虫积肠道；或肺失肃降，腑气不通，均可导致大肠气机郁滞，传导失职，糟粕内停而形成气秘。⑶阴亏血少： 病后、产后及年老体弱之人，气血亏虚；或过用汗、利、燥热之剂，损伤阴津；或劳役过度，出汗过多；或房室劳倦，损伤气血阴津；或素患消渴，阴精亏耗。气虚则大肠传导无力，阴虚血亏则肠道干涩，导致大便干结，排出困难。⑷阴寒凝滞： 恣食寒凉生冷，或过用苦寒药物，伐伤阳气；或年老体弱，真阳不足，或脾肾阳气虚弱，温煦无权，不能蒸化津液，使之阴寒内结，糟粕不行，凝结肠道而成冷秘。

2. 便秘有虚实之分，实秘包括肠胃积热、气机郁滞两个证型。⑴胃肠积热型的主证是大便干结，腹中胀满，口干口臭，面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤，舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺，脉滑数或弦数。治法是泻热导滞，润肠通便。方剂用麻子仁丸。⑵气机郁滞型的主证是大便干结，欲便不出，腹中胀满，胸胁满闷，嗳气恶逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅，舌苔薄白，或薄黄，或薄腻，脉弦，或弦缓，或弦数，或弦紧。治法是顺气导滞，降逆通便。方剂用六磨汤。

3. 秘虚证包括三个证型。⑴气虚便秘的主证是虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出，便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言，舌淡胖，或舌边有齿痕，

苔薄白，脉细弱。治法是补气健脾，润肠通便。方剂用黄芪汤。⑵血虚便秘的主证是大便干结，努挣难下，面色苍白，头晕目眩，心悸气短，失眠健忘；或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软，舌质淡，苔白，或舌质红，少苔，脉细或细数。治法是养血润燥，滋阴通便。方剂用润肠丸。⑶阳虚便秘的主证是大便艰涩，排出困难，面色白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷，舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦。治法是温阳通便。方剂用济川煎。

4. 便秘的治疗虽以通下为原则，但绝非单纯用泻下药，属热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者，宜养血润燥；阳虚者，则用温肠通便之法。上述诸秘，有时单独可见，有时相间并见，故各种治则，应随证灵活运用。如气虚和血虚便秘往往相兼出现，治疗时，应根据气血偏虚轻重，采用益气养血，润肠通便之法。因此，便秘的治疗，应注意辨证求因，审因论治，切不可轻用通下，张仲景的蜜煎及猪胆汁导法，与吴鞠通的增水行舟法等，皆可随证配合选用。久治难愈，正气渐虚时，当配合理化检查，尽早明确诊断。

六、 病例分析

证候分析：肠胃积热，则腹胀，口臭；面红，心烦，喜饮冷，舌质红干，苔黄燥，脉滑数，为热盛津伤的证候表现。 诊断：便秘。 证型：肠胃积热型。

治法：泻热导滞，润肠通便。 方剂：麻子仁丸。